aCL及aβ2GPⅠ聯(lián)合檢測(cè)在aPL相關(guān)性習(xí)慣性流產(chǎn)診斷中的價(jià)值

杜巍 于玲 葛文玉 高丹丹 周莉莉

習(xí)慣性流產(chǎn)（habitual abortion，HA）又叫復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，是育齡期女性妊娠期常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，根據(jù)我國(guó)2016年最新診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為婦女與同一性伙伴，連續(xù)3次或3次以上在妊娠28周之前的胎兒丟失[1]。HA病因復(fù)雜，有遺傳缺陷、解剖異常、內(nèi)分泌紊亂、生殖道感染和不明原因流產(chǎn)等[2]。其中不明原因HA的診斷一直是醫(yī)學(xué)界的難題。而不明原因HA患者中，有50%與抗磷脂抗體相關(guān)[3]。因此抗磷脂抗體相關(guān)性習(xí)慣性流產(chǎn)的診斷與治療，受到了廣泛關(guān)注。據(jù)國(guó)內(nèi)外研究顯示[4]，抗心磷脂抗體（anticardiolipin antibodies，aCL）和抗β2糖蛋白Ⅰ抗體（anti-β2-glycoprotein Ⅰ，aβ2GPⅠ）與抗磷脂抗體相關(guān)性習(xí)慣性流產(chǎn)的致病機(jī)制密切相關(guān)?？剐牧字贵w和抗β2糖蛋白Ⅰ抗體作為抗磷脂抗體（antiphospholipid antibodies，aPL）的組成部分，一直被用作腦梗死，心肌梗死等血栓性疾病診斷的標(biāo)志物。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)抗心磷脂抗體（aCL）和抗β2糖蛋白Ⅰ抗體（aβ2GPⅠ）參與了抗磷脂抗體相關(guān)習(xí)慣性流產(chǎn)（HA）的發(fā)生機(jī)制，其主要包括血栓形成與免疫炎癥反應(yīng)[5]。在血栓形成方面，以往許多研究表明aCL和aβ2GPⅠ可引起胎盤微血栓形成，導(dǎo)致胎盤血供不足，最終導(dǎo)致胎兒缺氧、流產(chǎn)、生長(zhǎng)發(fā)育受限等病理性妊娠[6]。國(guó)內(nèi)外最新研究發(fā)現(xiàn)，aCL與aβ2GPⅠ之所以引起HA，除了血栓形成的原因外，起主導(dǎo)作用的還是其介導(dǎo)的免疫炎癥反應(yīng)[7]。本研究將通過(guò)對(duì)抗心磷脂抗體（aCL）和抗β2糖蛋白Ⅰ抗體（aβ2GPⅠ）的檢測(cè)，來(lái)探討兩種抗體在抗磷脂抗體相關(guān)性習(xí)慣性流產(chǎn)診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集120例2021年1月—2022年4月在黑龍江省醫(yī)院收治就診的抗磷脂抗體相關(guān)性習(xí)慣性流產(chǎn)患者和101例同時(shí)期健康已產(chǎn)婦分別作為HA組和對(duì)照組。HA組的患者年齡23～42歲，平均年齡（30.62±4.06）歲，自然流產(chǎn)次數(shù)3～6次，平均流產(chǎn)次數(shù)4.8次。對(duì)照組已產(chǎn)婦年齡22～40歲，平均年齡（29.75±3.68）歲，均無(wú)流產(chǎn)史。兩組研究對(duì)象之間年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)過(guò)黑龍江省醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，研究對(duì)象均知情同意，自愿參加本研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均通過(guò)病史查詢和體格檢查篩選，符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)3次和（或）3次以上自然流產(chǎn)；夫妻雙方染色體檢查均正常;在對(duì)患者生殖道的檢查中未發(fā)現(xiàn)解剖畸形。宮頸分泌物病原學(xué)檢查否定泌尿生殖系統(tǒng)感染；男方精液常規(guī)檢查結(jié)果正常；生殖系統(tǒng)排除內(nèi)分泌異常；未有主動(dòng)免疫治療史；對(duì)照組均無(wú)自然流產(chǎn)史，未接受藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者生殖道檢查中存在解剖學(xué)畸形；宮頸分泌物病原學(xué)檢查為泌尿生殖系統(tǒng)感染；生殖系統(tǒng)存在內(nèi)分泌紊亂；有主動(dòng)免疫治療史；其他原因?qū)е碌牧?xí)慣性流產(chǎn)。

1.2 方法

采集HA組和對(duì)照組患者空腹靜脈血4 mL左右，以3 000 r/min離心3 min，并在3 h內(nèi)必須分離血清，若不能立即檢測(cè)，需于2～8℃保存。若24 h內(nèi)無(wú)法檢測(cè)，請(qǐng)于-20℃凍存，且在30 d內(nèi)完成檢測(cè)。采用重慶科斯邁生物科技有限公司生產(chǎn)的SMART 6500型全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光測(cè)定儀和浩歐博檢測(cè)試劑盒，對(duì)實(shí)驗(yàn)血清aCL-IgA，aCL-IgM，aCLIgG和 aβ2GPI-IgA，aβ2GPI-IgM，aβ2GPI-IgG進(jìn) 行 定量檢測(cè)，依據(jù)浩歐博檢測(cè)試劑盒說(shuō)明書，將參考范圍定為0～20 IU/mL。檢測(cè)結(jié)果＞20 IU/mL即定義為陽(yáng)性結(jié)果。聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性結(jié)果定義：（1）任何單抗體測(cè)試陽(yáng)性。（2）兩個(gè)指標(biāo)任何組合中檢測(cè)陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HA 組與對(duì)照組 aCL、aβ2GPⅠ檢測(cè)結(jié)果對(duì)比

HA組中aCL陽(yáng)性為10例，陽(yáng)性率8.3%；aβ2GPⅠ陽(yáng)性為23例，陽(yáng)性率19.2%。對(duì)照組中aCL陽(yáng)性為2例，陽(yáng)性率2.0%；aβ2GPⅠ陽(yáng)性為5例，陽(yáng)性率5.0%。HA組中aCL、aβ2GPⅠ的陽(yáng)性檢出率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 HA 組與對(duì)照組 aCL、aβ2GPⅠ檢測(cè)結(jié)果對(duì)比[例（%）]

2.2 聯(lián)合檢測(cè)aCL和aβ2GPⅠ與單獨(dú)檢測(cè)陽(yáng)性率對(duì)比

聯(lián)合檢測(cè)aCL和aβ2GPⅠ的陽(yáng)性為29例，陽(yáng)性率為24.2%，顯著高于單獨(dú)檢測(cè)的陽(yáng)性率。特別相較于單獨(dú)檢測(cè)aCL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 HA組120例患者聯(lián)合檢測(cè)aCL和aβ2GPⅠ與單獨(dú)檢測(cè)陽(yáng)性率對(duì)比[例（%）]

3 討論

抗磷脂抗體相關(guān)性習(xí)慣性流產(chǎn)，即產(chǎn)科抗磷脂綜合征（obstetric antiphospholipid antibody syndrome，OAPS），也就是抗磷脂綜合征（antiphospholipid antibody syndrome，APS）出現(xiàn)病理妊娠，主要臨床表現(xiàn)為早期習(xí)慣性流產(chǎn)（HA）、胎兒生長(zhǎng)受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR），因胎盤功能不全及子癇等造成的早產(chǎn)等[9]。OAPS的發(fā)病機(jī)制比血栓性APS更為復(fù)雜。除微血栓形成外，主要機(jī)制為抗磷脂類抗體（antiphospholopid antibodies，aPLs）介導(dǎo)的免疫和炎癥反應(yīng)?？剐牧字贵w和抗β2糖蛋白Ⅰ抗體作為抗磷脂抗體（aPL）的組成部分，一直被用作腦梗死，心肌梗死等血栓性疾病診斷的標(biāo)志物[10]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)aCL和aβ2GPⅠ參與了抗磷脂抗體相關(guān)習(xí)慣性流產(chǎn)（HA）的發(fā)生機(jī)制，其主要包括血栓形成和免疫炎癥反應(yīng)兩方面[11]。aCL和aβ2GPⅠ在動(dòng)脈和（或）靜脈血管系統(tǒng)和（或）微循環(huán)中具有誘導(dǎo)血栓形成的獨(dú)特能力。以往許多研究表明aCL和aβ2GPⅠ可引起胎盤微血栓形成，導(dǎo)致胎盤血供不足，最終導(dǎo)致胎兒缺氧、流產(chǎn)、生長(zhǎng)受限[12]等病理性妊娠。aCL和aβ2GPⅠ引起HA的原因除了血栓形成外，還與aCL和aβ2GPⅠ介導(dǎo)的免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)[13]。血栓和炎癥是相互關(guān)聯(lián)的。補(bǔ)體激活在aCL和aβ2GPⅠ介導(dǎo)的免疫炎癥和血栓形成中起重要作用。在aCL和aβ2GPⅠ存在時(shí)，補(bǔ)體C5a的激活被誘導(dǎo)。大量的中性粒細(xì)胞被誘導(dǎo)趨化、激活，進(jìn)而導(dǎo)致中性粒細(xì)胞大量表達(dá)組織因子。組織因子在血栓形成和炎癥反應(yīng)中起重要作用[14]。組織因子（tissue factor，TF）誘導(dǎo)的大量蛋白酶通過(guò)選擇性FⅦA結(jié)合形成TF /FⅦA復(fù)合物，進(jìn)一步誘導(dǎo)凝血級(jí)聯(lián)，通過(guò)有限的蛋白水解激活其底物FⅩ和FⅨ。至此凝血酶原被轉(zhuǎn)化為凝血酶，進(jìn)而激活血小板最終形成血栓。與此同時(shí)，大量腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）和黏附因子在TF復(fù)合物（TF /FⅦa和TF /FⅦa /FⅩa）的誘導(dǎo)下，通過(guò)影響Th1 /Th2平衡，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)失去平衡，加速了免疫炎癥反應(yīng)[13]。aCL與aβ2GPⅠ有潛力激活幾種細(xì)胞類型參與止血，包括內(nèi)皮細(xì)胞，單核細(xì)胞和血小板。另有實(shí)驗(yàn)表明，部分aCL與aβ2GPⅠ具有抑制纖溶和蛋白C途徑的作用。因此，胎盤血栓形成損害母胎血液交換被認(rèn)為在OAPS中起重要作用也就不足為奇了[16]。此外，也有報(bào)道稱aCL與aβ2GPⅠ能干擾抗凝血?jiǎng)┠ぢ?lián)蛋白AS在滋養(yǎng)細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞中的作用細(xì)胞單層，導(dǎo)致胎兒死亡[17]。最終，可能是多種機(jī)制導(dǎo)致aCL與aβ2GPⅠ在一種情況下引起血栓形成，胎盤梗死最初被認(rèn)為是胎兒丟失的主要原因[18]。以H?GDéN等[19]為例，在OALPS患者胎盤組織中發(fā)現(xiàn)急性和慢性炎癥伴血栓形成的證據(jù)，在 OALPS患者的胎盤中發(fā)現(xiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)增加，尤其是巨噬細(xì)胞。

aCL與aβ2GPⅠ對(duì)胎盤形成和滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡有直接的致病作用，這可能在妊娠早期復(fù)發(fā)損失中起重要作用，這種聯(lián)系得到了小鼠模型的支持，這表明補(bǔ)體系統(tǒng)是抗磷脂抗體相關(guān)性習(xí)慣性流產(chǎn)和胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）的關(guān)鍵媒介[20]。在基于妊娠小鼠模型中，注入aPL小鼠的胎兒損失增加，并表現(xiàn)出FGR。補(bǔ)體缺乏或補(bǔ)體堵塞的小鼠顯示出對(duì)aCL與aβ2GPⅠ誘導(dǎo)的妊娠并發(fā)癥的保護(hù)作用，肝素（具有抗補(bǔ)體作用）治療與無(wú)抗補(bǔ)體作用的磺達(dá)治療同樣如此。在注入aCL與aβ2GPⅠ的懷孕小鼠蛻膜中觀察到補(bǔ)體沉積產(chǎn)物增加，而中性粒細(xì)胞減少的小鼠或肝素治療的小鼠沒(méi)有出現(xiàn)妊娠損失或生長(zhǎng)限制，其蛻膜組織中缺乏補(bǔ)體沉積[21]。這些動(dòng)物研究的結(jié)果得到了QI等[22]的人類研究的支持，他們的數(shù)據(jù)顯示aPL患者的胎盤補(bǔ)體沉積增加。因此，血栓形成和炎癥似乎都介導(dǎo)了aPL患者與aPL相關(guān)的胎盤缺血妊娠并發(fā)癥，這一觀點(diǎn)現(xiàn)在已被廣泛接受。上述過(guò)程共同造成蛻膜細(xì)胞及滋養(yǎng)層細(xì)胞的炎癥損傷，最終導(dǎo)致抗磷脂抗體相關(guān)性習(xí)慣性流產(chǎn)的發(fā)生[23]。

aCL是靶向血小板和內(nèi)皮細(xì)胞膜上帶負(fù)電荷的心磷脂的自身免疫性抗體。SCHREIBER等[24]研究發(fā)現(xiàn)在OAPS患者中血清中aCL陽(yáng)性率為17%，顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究中HA組中aCL陽(yáng)性為10例，陽(yáng)性率8.3%；對(duì)照組中aCL陽(yáng)性為2例，陽(yáng)性率2.0%；HA組中aCL的陽(yáng)性檢出率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。可見(jiàn)aCL與抗磷脂抗體相關(guān)性HA具有相關(guān)性。

aβ2GPⅠ是由血清中的β2-糖蛋白1型與心磷脂抗體結(jié)合，從而產(chǎn)生的自身免疫抗體[25]。MISASI等[26]研究發(fā)現(xiàn)抗磷脂抗體相關(guān)性HA患者中血清中aβ2GPⅠ陽(yáng)性率為21.7%，顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究中 HA組中aβ2GPⅠ陽(yáng)性為23例，陽(yáng)性率為19.2%；對(duì)照組中aβ2GPⅠ陽(yáng)性為5例，陽(yáng)性率為5.0%。HA組中aβ2GPⅠ的陽(yáng)性檢出率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。證實(shí)了aβ2GPⅠ與抗磷脂抗體相關(guān)性HA發(fā)病機(jī)制具有密切的相關(guān)性。

本研究發(fā)現(xiàn)，在HA組的120例研究對(duì)象中，聯(lián)合檢測(cè)aCL和aβ2GPⅠ的陽(yáng)性為29例，陽(yáng)性率為24.2%，顯著高于單獨(dú)檢測(cè)的陽(yáng)性率（單獨(dú)檢測(cè)aCL陽(yáng)性為10例，陽(yáng)性率為8.3%；單獨(dú)檢測(cè)aβ2GPⅠ陽(yáng)性為23例，陽(yáng)性率為19.2%）。尤其是聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性率顯著高于單獨(dú)檢測(cè)aCL的陽(yáng)性率，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，聯(lián)合檢測(cè)aCL和aβ2GPⅠ對(duì)抗磷脂抗體相關(guān)性HA的診斷具有更高的陽(yáng)性檢出率和診斷意義。

綜上所述，aCL和aβ2GPⅠ與抗磷脂抗體相關(guān)性HA密切相關(guān)。聯(lián)合檢測(cè)aCL及aβ2GPⅠ相較于單獨(dú)檢測(cè)對(duì)抗磷脂抗體相關(guān)性HA的診斷具有更高的陽(yáng)性檢出率。對(duì)習(xí)慣性流產(chǎn)的鑒別診斷和用藥指導(dǎo)具有重要的應(yīng)用價(jià)值，并為后期習(xí)慣性流產(chǎn)的相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)指定提供臨床借鑒內(nèi)容。