睡眠剝奪聯(lián)合水合氯醛在小兒聽性腦干反應(yīng)檢查中的應(yīng)用分析

謝石榮 吳曉軍

隨著新生兒和兒童聽力篩查工作在全國廣泛普及和持續(xù)開展，聽力篩查未通過且需要進(jìn)行聽力學(xué)診斷的新生兒和兒童人數(shù)日益增多。聽性腦干反應(yīng)（auditory brainstem response，ABR）是指在給予耳朵一定的瞬態(tài)聲刺激信號后，通過頭皮電極記錄的聽神經(jīng)或腦干通路所產(chǎn)生的一系列短潛伏期電位變化反應(yīng)，是早期診斷聽力損失和量化聽力損失程度的重要檢查手段[1-2]。由于每次檢查持續(xù)時間較長，為了獲取清晰、準(zhǔn)確的波形圖，需要受試兒童安靜，全身放松，不能有任何動作?？紤]到大部分小兒無法主動配合檢查，臨床通常選用口服10%水合氯醛法讓小兒鎮(zhèn)靜[3-4]，但總的鎮(zhèn)靜效果不夠理想，部分小兒仍難以順利完成檢查。近年來，廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院/廈門市婦幼保健院聽力篩查診斷中心在對小兒行ABR檢查過程中，實(shí)施睡眠剝奪聯(lián)合10%水合氯醛口服的方法進(jìn)行鎮(zhèn)靜，取得較為滿意的效果，主要研究內(nèi)容和研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6—8月在廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院/廈門市婦幼保健院聽力篩查診斷中心進(jìn)行ABR檢查的300例患兒作為研究對象，按檢查日期分組，單日為觀察組（150例），雙日為對照組（150例）。觀察組中男童86例，女童64例，年齡72 d～3歲，平均（1.83±0.53）歲， 體 質(zhì) 量 3.8～ 15.0 kg,平 均（10.95±2.58）kg；對照組中男童78例，女童72例，年齡78 d～3歲，平均（1.91±0.45）歲，體質(zhì)量3.7～15.0 kg,平均（11.03±2.32）kg。ABR檢查原因均為聽力篩查未通過且無法配合主觀測聽的兒童。比較兩組患兒的性別比例、年齡以及體質(zhì)量等一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已報備醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入選患兒家屬均同意并簽署本研究的知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為0～3歲患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：檢查前有水合氯醛禁忌證者。

1.2 方法

ABR檢查采取預(yù)約制，兩組患兒檢查前均給予10%水合氯醛溶液口服（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院制劑室，批準(zhǔn)文號：閩藥制字H04204028，規(guī)格：10%，30 mL/瓶），藥物劑量按患兒體質(zhì)量來測算，標(biāo)準(zhǔn)為0.5 mL/kg，最大劑量不超過10 mL。用一次性注射器抽取10%水合氯醛液，年齡較大的患兒鼓勵自行口服；對無法合作的患兒取下注射器針頭，沿患兒嘴角分多次將藥物灌入。家長取頭高足低斜坡位約30°輕抱，將患兒頭偏向一側(cè)，輕拍誘導(dǎo)入睡，防止藥物倒流。對照組未進(jìn)行睡眠剝奪，觀察組根據(jù)預(yù)約時間安排，進(jìn)行睡眠剝奪。醫(yī)護(hù)人員于檢查前通過電話、發(fā)放告知單等方式，詳細(xì)向患兒家屬講解睡眠剝奪的目的以及實(shí)施操作的具體要求，取得患兒家屬的支持、信任與配合。對預(yù)約在上午檢查的患兒，囑咐家屬要相比平時的睡醒時間提前1～2 h將患兒喚醒；預(yù)約在下午檢查的患兒，將午睡時間取消，采用喂食、玩玩具等措施干預(yù)，使患兒一直到檢查用藥前都處于清醒狀態(tài)，待患兒服藥進(jìn)入睡眠之后進(jìn)行ABR檢查。整個鎮(zhèn)靜持續(xù)過程均處于1名耳鼻咽喉科醫(yī)師和1名護(hù)士的監(jiān)護(hù)之中。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計兩組患兒用藥后的入睡時間，觀察兩組患兒的鎮(zhèn)靜效果、不良反應(yīng)發(fā)生情況以及ABR檢查情況。采用Brussels鎮(zhèn)靜評分（Brussels sedation scale）評估鎮(zhèn)靜等級[5]，顯效：患兒在用藥后迅速入睡，四肢松軟且難以喚醒，順利完成檢查，Brussels鎮(zhèn)靜評分1～2分；有效：患兒用藥后嗜睡，能接受檢查，但偶有輕微躁動，Brussels鎮(zhèn)靜評分3～4分；無效：用藥30 min后仍呈興奮狀態(tài)，恐懼、哭鬧、煩躁不安，不配合檢查，Brussels鎮(zhèn)靜評分5分。鎮(zhèn)靜有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

不良反應(yīng)主要包括惡心、嘔吐等。ABR檢查情況包括統(tǒng)計實(shí)施檢查過程中因患兒躁動、驚醒等因素而不得不中斷檢查的病例數(shù)，成功完成ABR檢查的病例數(shù)，以及完成整個檢查所需時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較；計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的鎮(zhèn)靜效果比較

觀察組患兒的鎮(zhèn)靜有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒的鎮(zhèn)靜效果比較[例（%）]

2.2 兩組患兒的入睡時間比較

觀察組患兒的入睡時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒的入睡時間比較[例（%）]

2.3 兩組患兒的ABR檢查情況比較

兩組患兒的ABR檢查中斷率、檢查成功率相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患兒完成整個檢查所花費(fèi)的時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒的ABR檢查情況比較

2.4 兩組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率比較

共計有28例患兒出現(xiàn)不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐，不良反應(yīng)的總發(fā)生率為9.33%（28/300）。其中觀察組有13例患兒出現(xiàn)不良反應(yīng)（8.67%，13/150），對照組有15例患兒出現(xiàn)不良反應(yīng)（10.00%，15/150），對比兩組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.158，P=0.691）。

3 討論

ABR是了解聽力的客觀檢測手段之一，通常在接受短聲刺激后10 ms可從頭皮表面描記出7個正相波，其中波Ⅰ、Ⅲ及Ⅴ最明顯，出現(xiàn)率較高，且臨床意義較大。通過分析各波形與給聲刺激強(qiáng)度之間的關(guān)系，間接反映受試者的聽力情況，適用于不能配合純音測聽的患者尤其是兒童，在兒童聽力診斷中有重要的作用[6-7]。在檢查過程中，保持安靜的自然睡眠狀態(tài)是最基本要求，但是由于患者年齡尚小，對電極等器械極易產(chǎn)生害怕、恐懼等不良情緒，加上自然睡眠極易被驚醒，多數(shù)患兒不能配合檢查。如ABR因肌電干擾無法引出各波波形及圖形，則會對小兒聽力診斷產(chǎn)生較大的影響。水合氯醛是三氯乙醛的水合物，對腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)具有抑制作用，產(chǎn)生近生理性睡眠，且該藥物口服吸收迅速，半衰期較短，排泄較快，藥效在4～8 h后消失，并不會在體內(nèi)積蓄，具有較高的安全性。英國國家衛(wèi)生和保健研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）在《19歲以下鎮(zhèn)靜劑：將鎮(zhèn)靜劑用于診斷和治療程序》指南中推薦將水合氯醛用于體質(zhì)量在15 kg以下的患兒的無痛檢查前鎮(zhèn)靜[8]，目前該藥被廣泛用于聽力、兒科門診、CT、MRI等各種檢查中[9-11]。臨床上采用常規(guī)用量（10%水合氯醛，0.5 mL/kg）的不良反應(yīng)最小，但受到患兒個體差異的影響，容易出現(xiàn)鎮(zhèn)靜失敗情況，達(dá)不到檢查所需要求[12]。有研究表明加大劑量并不等于鎮(zhèn)靜有效率的增加，相反容易誘發(fā)不良反應(yīng)的發(fā)生[13]。

為達(dá)到安全有效的鎮(zhèn)靜效果，歐洲兒科麻醉學(xué)學(xué)會近年來在藥物鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)上大力推薦非藥物鎮(zhèn)靜技術(shù)[14]。睡眠剝奪通過人為干預(yù)減少患兒睡眠量，實(shí)現(xiàn)促進(jìn)短期深度睡眠，是一種快速、有效、安全的睡眠誘導(dǎo)方法[15]。NECULA等[16]對322名需要鎮(zhèn)靜以進(jìn)行客觀聽力測試的兒童在給藥前，提前至少2 h進(jìn)行睡眠剝奪，結(jié)果顯示有94.1%的兒童鎮(zhèn)靜成功，只有0.9%的兒童在測試期間醒來。雖然對于小兒鎮(zhèn)靜前是否進(jìn)行睡眠剝奪目前尚存爭議[17]，但本研究結(jié)果表明，觀察組患兒無論是鎮(zhèn)靜有效率（94.67%）還是ABR檢查成功率（96.48%）均明顯高于對照組（80.67%、90.08%），藥效起效時間也優(yōu)于對照組，同時觀察組ABR檢查所需時間明顯縮短。由此可見，睡眠剝奪聯(lián)合口服10%水合氯醛的鎮(zhèn)靜方法，顯著提高了小兒ABR檢查時的鎮(zhèn)靜效果，給予常規(guī)用量就能比較順利地完成檢查，避免重復(fù)給藥。

在臨床實(shí)踐中，多數(shù)睡眠剝奪失敗的原因是家長未足夠重視、不當(dāng)剝奪方法等因素所致，在本次研究中，雖然觀察組的患兒均已實(shí)施睡眠剝奪，但仍有5例患兒鎮(zhèn)靜失敗，排除患兒自身個體因素，主要還是由于家長不當(dāng)操作造成，其中3例患兒有間斷性睡眠，2例患兒剝奪時間過短，因此要在實(shí)施睡眠剝奪前要重視與家長的溝通，向家長詳細(xì)講解操作方法和注意事項，增強(qiáng)家長的配合執(zhí)行意識。同時，在保障患兒睡眠的基礎(chǔ)上，還需注意將剝奪睡眠的時間控制在合理范圍。部分學(xué)者認(rèn)為[18]，服藥前剝奪睡眠時間越長，患兒越疲憊就越容易入睡，鎮(zhèn)靜效果肯定越好。但是筆者注意到，過長時間的睡眠剝奪往往導(dǎo)致患兒在來院檢查前，就已處于極度渴睡狀態(tài)，被喂藥等操作驚醒后反而入睡十分困難，影響檢查效率。因此，盲目剝奪過長睡眠時間并不可取。經(jīng)過長時間的實(shí)踐摸索，廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院/廈門市婦幼保健院聽力篩查診斷中心采取針對1～3個月的嬰兒，剝奪睡眠1 h；4～12個月的嬰兒，剝奪睡眠1.5 h；1～3歲的幼兒，剝奪睡眠2 h的方法，有效保證了鎮(zhèn)靜和檢查效果。

水合氯醛不良反應(yīng)累及多個系統(tǒng)和器官，臨床上口服水合氯醛比較常見的不良反應(yīng)是惡心、嘔吐等。本研究中，兩組患兒不良反應(yīng)的總發(fā)生率為9.33%，顯著低于梁園園等[19]報道的59.61%，與關(guān)翠柳[20]報道的9.21%接近。不良反應(yīng)發(fā)生率的不同，一方面與患兒年齡、個體差異、服藥量等有關(guān)，另一方面與給檢查前的準(zhǔn)備有很大關(guān)系，提前通知家長患兒于檢查鎮(zhèn)靜前禁食2 h，并在給藥前飲用適量溫開水或葡萄糖液助服，可緩解藥物對胃腸黏膜的刺激，減少惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。李昊等[21]曾報道1例過量使用水合氯醛導(dǎo)致過敏性休克死亡的2歲患兒病例，SONG等[22]通過512篇文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)有12例兒童因水合氯醛給藥錯誤或同時使用多種鎮(zhèn)靜劑導(dǎo)致在牙科治療時死亡的病例，提示盡管水合氯醛是最常見的鎮(zhèn)靜藥物，但各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用時仍然需要高度重視藥物管理，制定并完善應(yīng)急搶預(yù)案，嚴(yán)格把控給藥劑量，給藥后要全過程監(jiān)測用藥患兒生命體征等情況，詳細(xì)記錄開始給藥時間、藥物起效時間、清醒時間等信息，及時應(yīng)對藥物不良反應(yīng)等突發(fā)情況，確保用藥安全。

水合氯醛的給藥途徑有很多，嬰幼兒鎮(zhèn)靜多采用口服、直腸和鼻飼給藥，不同途徑所達(dá)到的鎮(zhèn)靜效果也不盡相同。國內(nèi)外部分文獻(xiàn)報道小兒直腸內(nèi)給藥鎮(zhèn)靜成功率高于口服給藥[23-24]，但這并沒有得到廣泛共識，有學(xué)者甚至提出反對意見[20，25]。根據(jù)《中國麻醉學(xué)指南與專家共識（2017版）》—“小兒手術(shù)室外麻醉/鎮(zhèn)靜專家共識”[26]，口服10%水合氯醛50 mg/kg仍是首選用藥方法。臨床實(shí)踐中，由于嬰幼兒腸道比較敏感，缺乏自控力，灌腸后藥液容易隨肛管、糞便排出，鎮(zhèn)靜效果通常不佳，而且患兒一般不愿接受灌腸，特別是年齡較大的患兒抵觸較為強(qiáng)烈，強(qiáng)行操作容易引發(fā)家長不滿，帶來醫(yī)患糾紛風(fēng)險。因此，廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院/廈門市婦幼保健院聽力篩查診斷中心針對3歲以下患兒主要采用口服方式給藥鎮(zhèn)靜，3歲以上較大患兒通常送往醫(yī)院鎮(zhèn)靜中心給予直腸內(nèi)給藥鎮(zhèn)靜，家長容易接受，配合度較好。

綜上所述，在小兒ABR檢查過程中采用睡眠剝奪聯(lián)合10%水合氯醛口服的方法，鎮(zhèn)靜效果較好，可幫助患兒盡快入睡，確保檢查順利、安全進(jìn)行。文章的研究結(jié)果為提高小兒聽性腦干反應(yīng)檢查成功率以及小兒鎮(zhèn)靜后期的相關(guān)指南或標(biāo)準(zhǔn)的制定提供了臨床借鑒內(nèi)容。本次研究的不足是選取的患兒樣本具有一定的局限性，今后可按照患兒年齡段細(xì)化分組，進(jìn)一步比較分析采用不同時間段睡眠剝奪聯(lián)合水合氯醛的鎮(zhèn)靜效果。