補陽還五湯聯(lián)合脛骨橫向骨搬運術(shù)對糖尿病足的臨床療效

駱新波 陳寅欽 江永富 左海梅 王山林

（南方醫(yī)院太和分院骨科 廣州 510400）

糖尿病足（diabetic foot, DF）是糖尿病常見的并發(fā)癥，患者臨床主要表現(xiàn)為下肢感覺異常、足潰瘍、壞疽、疼痛、感染等，若不及時治療，可能導(dǎo)致患者截肢等后果[1]。資料表明，目前全球糖尿病患者高達2.5億，且患病人數(shù)逐年上升，50%的糖尿病患者合并有不同程度的DF[2]。DF嚴重危害患者的身心健康。據(jù)統(tǒng)計，我國DF的發(fā)病率高達8.1%[3]，DF患者截肢率高達19.03%，其中大截肢2.14%[4]，DF截肢患者的死亡率高達22%[5]。對于DF的治療，臨床常采用保守治療和手術(shù)治療，保守治療包括控制感染、控制血糖、高壓氧治療、負壓治療等，手術(shù)治療主要以清除壞死組織、潰瘍創(chuàng)面修復(fù)等為目的[6]。脛骨橫向骨搬運術(shù)（tibial transverse transport,TTT）是臨床治療DF重要的方法，TTT可以有效誘導(dǎo)DF患者下肢微血管再生，促進潰瘍面愈合，降低患者截肢的風(fēng)險[7]。雖然TTT對DF患者具有一定的療效，但目前將中醫(yī)藥療法與TTT相結(jié)合的方法相對匱乏。鑒于此，本研究根據(jù)中醫(yī)“益氣活血化瘀”理論，在TTT的基礎(chǔ)上聯(lián)合補陽還五湯治療，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年7月—2021年7月南方醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（太和分院）就診的DF患者60例，按照簡單隨機數(shù)字法，將患者隨機分為對照組（n=30）和觀察組（n=30）。對照組：男性16例，女性14例；年齡42～79歲，平均（62.33±4.74）歲；病程1～14年，平均（5.74±0.79）年；餐后血糖（13.89±1.09）mmol/L，空腹血糖（9.01±0.64）mmol/L。觀察組：男性17例，女性13例；年齡42～81歲，平均（62.92±5.01）歲；病程1～14年，平均（5.61±0.73）年；餐后血糖（14.01±1.17）mmol/L，空腹血糖（9.17±0.67）mmol/L。兩組患者在性別、年齡、病程、餐后血糖、空腹血糖等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。本研究符合赫爾辛基宣言醫(yī)學(xué)倫理的要求，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準同意。

1.2 診斷標準

參照《脛骨橫向骨搬移技術(shù)治療糖尿病足的專家共識（2020）》[8]、《國際糖尿病足疾病預(yù)防和管理指南2019》[9]、《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》[10]及《多學(xué)科合作下糖尿病足防治專家共識（2020版）》[11]中相關(guān)的標準進行診斷。主要有：①患者空腹血糖≥7.0 mmol/L或任意血糖≥11.1 mmol/L；②經(jīng)影像學(xué)檢查，患者下肢有明顯的血管閉塞或狹窄；③患者靜息踝肱比（ankle brachial index, ABI）≤0.90；④患者運動過程中下肢有明顯的不適感（蟻行感以及步態(tài)不穩(wěn)等）；⑤有的患者患肢疼痛、肌肉萎縮，患足皮膚蒼白且彈性變差，間歇性跛行。以上5點均符合的患者即可診斷為DF。

中醫(yī)診斷參照《中西醫(yī)結(jié)合防治糖尿病足中國專家共識》[12]中的標準，即患者被中醫(yī)診斷為氣虛血瘀證，其臨床表現(xiàn)為神疲、乏力、少氣懶言，患肢麻木疼痛夜間尤甚，對溫度以及壓力等感覺異常，舌質(zhì)淡有瘀斑，苔薄白，脈弦而細或脈澀。

1.3 納入與排除標準

納入標準：①患者經(jīng)診斷確診為DF；②患者糖尿病足Wagner分級為2～4級；③有明顯的TTT手術(shù)指征；④患者知情同意，自愿參與本研究，符合醫(yī)學(xué)倫理的相關(guān)要求；⑤患者能接受本研究相關(guān)的治療方案并堅持到療程結(jié)束。

排除標準：①患者有TTT手術(shù)禁忌證或不同意接受TTT手術(shù)治療者；②中途退出本研究者；③近期接受可能影響本研究結(jié)果準確的其他治療者；④出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)或并發(fā)癥，須改變治療方案者；⑤不適合服用補陽還五湯者。

1.4 方法

兩組患者均給以清創(chuàng)+TTT手術(shù)治療，治療期間均控制血糖與血壓、營養(yǎng)支持、控制感染等對癥治療。TTT手術(shù)治療：在患側(cè)脛骨內(nèi)側(cè)中段平坦處開一個2 cm×8 cm 矩形骨窗,安裝外固定架，以每天1 mm的速度分16次向外牽拉，共向外牽拉21 d，維持原位3 d后復(fù)查X線片并開始反方向同等速度牽拉直至骨窗恢復(fù)原位，創(chuàng)面常規(guī)換藥處理，術(shù)后嚴格降糖及抗感染治療。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)“益氣活血化瘀”理論給以補陽還五湯加減治療?；A(chǔ)方：生黃芪60 g，當歸、地龍、赤芍、川芎、桃仁各10 g，紅花6 g。隨癥加減：陰虛明顯者加生地12 g、川麥冬6 g；陽虛者加桂枝6 g、制附子3 g；疼痛明顯者加蜈蚣1條，延胡索12 g。每日1劑，水煎服，每次200 mL，早晚各1次，口服，患者于術(shù)后第2天開始服用，連續(xù)服藥6周。

1.5 觀察指標

比較兩組患者的臨床療效，術(shù)后不同時間疼痛評分、治療前后（手術(shù)前及術(shù)后6周）血清生化指標、治療前后下肢動脈血流動力學(xué)以及中醫(yī)癥候積分的改善效果。①疼痛評分，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale, VAS）比較患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3周和術(shù)后6周的疼痛評分。VAS總分10分，分數(shù)越高，疼痛越嚴重。②下肢動脈血流動力學(xué)比較，患者治療前后行雙下肢計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography, CTA）檢查，并記錄血流速度；患者治療前后行雙下肢動脈血管彩超檢查，比較治療前后患者患肢動脈管腔的變化。③血清生化指標，取靜脈血，用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）、堿性成纖維細胞生長因子（basic fibroblast growth factor, bFGF）水平。④中醫(yī)癥候積分，中醫(yī)癥候積分包括肢體疼痛（評分0～6分，0分=無疼痛，6分=持續(xù)性疼痛，分數(shù)越高，疼痛越嚴重）、肢體麻木（評分0～6分，0分=無癥狀，6分=持續(xù)麻木，分數(shù)越高，麻木情況越嚴重）、感覺異常（評分0～6分，0分=正常，6分=持續(xù)嚴重的感覺減退或者消失）、肢體肌肉（評分0～6分，0分=正常，6分=肌肉萎縮甚至潰爛，分數(shù)越高肌肉萎縮越嚴重）、間歇跛行（評分0～6分，0分=持續(xù)正常行走1 km以上，2分=輕微疼痛，可持續(xù)行走500 m以上，4分=疼痛明顯，可持續(xù)行走300 m以上，6分=疼痛難以忍受，持續(xù)行走不足300 m）5個項目，總分30分，分數(shù)越高表示患者病情越嚴重。

療效評價標準：療效分為顯效、有效和無效。顯效：患者患肢疼痛、肌肉萎縮等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，中醫(yī)癥候積分較前減少70%及以上；有效：患者患肢疼痛、肌肉萎縮等癥狀有所好轉(zhuǎn)，中醫(yī)癥候積分較前減少至少30%；無效：患者患肢疼痛、肌肉萎縮等癥狀未見好轉(zhuǎn)甚至惡化，中醫(yī)癥候積分較前減少不足30%甚至增加?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

治療后觀察組總有效率93.33%，高于對照組的83.33%（表1，P＜0.05）。

表1 臨床療效比較[n（%）]

2.2 術(shù)后不同時間VAS評分比較

術(shù)后1周、3周和6周，對照組患者VAS評分均低于治療前（t1周=12.912，P1周＜ 0.05 ；t3周=21.421，P3周＜ 0.05；t6周=33.290，P6周＜ 0.05）；術(shù)后 1周、3周和6周，觀察組患者VAS評分均低于治療前（t1周=14.721，P1周＜ 0.05；t3周=8.396，P3周＜ 0.05；t6周=39.275，P6周＜0.05）；術(shù)后1周、3周和術(shù)后6周，觀察組VAS評分低于對照組（表2，P＜0.05）。

表2 術(shù)后不同時間VAS評分結(jié)果（±s）

表2 術(shù)后不同時間VAS評分結(jié)果（±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后3周 術(shù)后6周對照組（n=30）8.78±1.01 6.26±0.35 4.72±0.24 2.51±0.21觀察組（n=30）8.67±0.99 5.79±0.41 3.35±0.27 1.49±0.15 t值 0.426 4.755 20.772 21.649 P值 0.336 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 血清生化指標和中醫(yī)癥候積分比較

治療后，觀察組血清VEGF和bFGF水平高于對照組，中醫(yī)癥候積分低于對照組（表3，P＜0.05）。

表3 血清生化指標和中醫(yī)癥候積分比較（±s）

表3 血清生化指標和中醫(yī)癥候積分比較（±s）

組別 VEGF/(pg·mL-1) bFGF/(ng·L-1) 中醫(yī)癥候積分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=30） 91.55±5.12 133.33±4.19 37.12±4.20 56.21±4.65 24.36±4.21 14.87±3.11觀察組（n=30） 92.12±6.37 176.68±5.01 36.75±5.35 89.97±4.37 24.79±3.94 9.12±2.07 t值 0.382 36.355 0.298 28.978 0.408 8.430 P值 0.352 ＜0.05 0.383 ＜0.05 0.342 ＜0.05

2.4 下肢動脈血流動力學(xué)比較

治療后，觀察組脛后動脈內(nèi)徑和動脈平均血流速度高于對照組（表4，P＜0.05）。

表4 下肢動脈血流動力學(xué)比較（±s）

表4 下肢動脈血流動力學(xué)比較（±s）

組別 脛后動脈內(nèi)徑/mm 動脈平均血流速度/(mL·s-1)治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=30）1.56±0.16 1.92±0.09 0.77±0.05 0.99±0.07觀察組（n=30）1.60±0.14 2.29±0.10 0.75±0.05 1.39±0.10 t值 1.031 15.063 1.549 17.948 P值 0.153 ＜0.05 0.063 ＜0.05

3 討論

DF是糖尿病常見的并發(fā)癥，患者臨床常表現(xiàn)為患肢疼痛、麻木、缺血。中醫(yī)認為，DF屬于“脫疽”“壞疽”等范疇，血行不暢，火毒內(nèi)郁、熱毒壅滯血脈是DF的主要病機，故治療以益氣活血化瘀為主要原則。補陽還五湯是益氣活血化瘀的代表方之一，臨床常用于治療脈絡(luò)瘀阻、氣虛血瘀之證，近年來廣泛應(yīng)用于DF的治療[13-14]。彭楊等[15]研究發(fā)現(xiàn)，補陽還五湯對DF患者療效顯著，能有效抑制患肢潰瘍局部細菌生長，促進傷口愈合，緩解疼痛。本研究基于益氣活血化瘀理論，在觀察組TTT術(shù)后應(yīng)用補陽還五湯加減治療，比較治療后不同時間患者的臨床癥狀。研究結(jié)果顯示，治療后觀察組疼痛緩解，下肢血流動力改善，其作用機制可能與上調(diào)VEGF和bFGF的表達水平有關(guān)。bFGF是一種外源性生長因子，能促進創(chuàng)面細胞的修復(fù)和再生，促進創(chuàng)面的愈合[16]。VEGF是一種可以促進血管生成的因子，能加速DF患者創(chuàng)面血管的增生，改善微循環(huán)，促進病變部位血管的修復(fù)[17]。此外，觀察組臨床總有效率、血清VEGF、bFGF水平、脛后動脈內(nèi)徑和動脈平均血流速度高于對照組；中醫(yī)癥候積分、術(shù)后1周、3周、6周VAS評分低于對照組，這提示觀察組的臨床癥狀改善，且臨床改善效果優(yōu)于對照組。

綜上，本研究結(jié)果提示，DF患者TTT術(shù)后采用補陽還五湯加減治療，療效良好，有一定的臨床應(yīng)用價值。