外科規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)管理及其實(shí)施

韓婷

（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科 上海 200072）

歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ESPEN）將營(yíng)養(yǎng)不良定義為“由于缺乏能量、蛋白質(zhì)和其他營(yíng)養(yǎng)素而導(dǎo)致的身體成分改變和機(jī)體細(xì)胞質(zhì)量降低，引起身心功能紊亂，并損害疾病臨床結(jié)局的狀態(tài)”。對(duì)于外科患者來(lái)說，手術(shù)治療會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生創(chuàng)傷應(yīng)激，引起機(jī)體代謝變化，若再合并營(yíng)養(yǎng)不良，更易造成機(jī)體功能下降，對(duì)疾病本身和康復(fù)產(chǎn)生不良影響[1]。大量證據(jù)表明，營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致外科患者治療效果不佳和不良臨床結(jié)局（感染、死亡等）發(fā)生的主要因素之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，外科患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為20% ～ 60%[2]，腹部手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為38.8%[3]。造成此種情況出現(xiàn)的主要原因包括術(shù)后攝食不足、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、胃腸功能不全和各種治療的不良反應(yīng)等，這些都會(huì)引起機(jī)體分解代謝增加，加之患者自身消耗供不應(yīng)需，最終發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良?；颊郀I(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致創(chuàng)口愈合減緩和低蛋白血癥，降低術(shù)后免疫系統(tǒng)抵抗應(yīng)激反應(yīng)的能力，增加術(shù)后并發(fā)癥（包括感染、吻合口漏等）發(fā)生率、病死率和醫(yī)療費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間。因此，營(yíng)養(yǎng)不良的外科患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和不良臨床結(jié)局發(fā)生率都遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于營(yíng)養(yǎng)良好的患者，而合理、科學(xué)的外科營(yíng)養(yǎng)管理則有助于及時(shí)改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少不良臨床結(jié)局的發(fā)生。本文就外科規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)管理及其實(shí)施作一概要介紹。

1 外科規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)管理

盡管數(shù)十年來(lái)臨床營(yíng)養(yǎng)技術(shù)已有很大進(jìn)步，但住院患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率卻未明顯下降[4-5]，主要原因[6]為：①營(yíng)養(yǎng)治療不合理，應(yīng)用不足和過度應(yīng)用甚至濫用并存。一項(xiàng)對(duì)中國(guó)住院患者的調(diào)查研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)惡性腫瘤和消化系統(tǒng)疾?。ㄈ缂毙砸认傺住冃越Y(jié)腸炎）患者的營(yíng)養(yǎng)治療率達(dá)50%，而對(duì)有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的其余疾病患者的營(yíng)養(yǎng)治療率卻不超過30%，且營(yíng)養(yǎng)治療大多采用腸外營(yíng)養(yǎng)方式[7]。另一項(xiàng)對(duì)中國(guó)住院患者的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，對(duì)無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者給予腸外營(yíng)養(yǎng)的現(xiàn)象較普遍，且采用單瓶串輸?shù)谋嚷屎芨遊8]。②臨床醫(yī)生對(duì)規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)管理的認(rèn)識(shí)不足乃至缺乏。目前國(guó)內(nèi)缺乏對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)診療流程的專業(yè)培訓(xùn)，有研究顯示僅51.6%的醫(yī)生對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療有一定認(rèn)識(shí)，部分醫(yī)生對(duì)營(yíng)養(yǎng)管理的認(rèn)識(shí)還停留在傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)學(xué)階段[9]。

外科規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)管理的核心是以臨床營(yíng)養(yǎng)診療路徑為基礎(chǔ)，通過貫穿于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后和出院后康復(fù)過程來(lái)實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)治療效果的最大化，使患者受益，具體包括營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估、患者綜合評(píng)價(jià)、營(yíng)養(yǎng)治療方案制訂、營(yíng)養(yǎng)制劑制備、營(yíng)養(yǎng)治療通道建立、營(yíng)養(yǎng)制劑輸注管理、營(yíng)養(yǎng)治療效果評(píng)價(jià)、并發(fā)癥監(jiān)測(cè)和管理、營(yíng)養(yǎng)治療護(hù)理等一系列內(nèi)容。國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南均認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)且規(guī)范的臨床營(yíng)養(yǎng)診療路徑為營(yíng)養(yǎng)篩查—評(píng)估—診斷—治療，這既是及時(shí)并精準(zhǔn)判斷患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的必要手段，也是正確并合理開展?fàn)I養(yǎng)治療、加速患者康復(fù)的基礎(chǔ)保障。

2 外科規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)管理的實(shí)施

2.1 營(yíng)養(yǎng)篩查

營(yíng)養(yǎng)篩查的目的在于通過使用營(yíng)養(yǎng)篩查工具來(lái)判斷患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，它是規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)診療過程的第一步，包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查，其中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查主要關(guān)注可引起不良臨床結(jié)局的營(yíng)養(yǎng)因素，而營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查是指對(duì)能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)的篩查。ESPEN將營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)定義為現(xiàn)有的或潛在的、與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的、會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表（2002年）（nutritional risk screening 2002, NRS 2002）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（表1）[10]。

表1 NRS 2002[11]

NRS 2002是目前臨床上廣泛采用的一種營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[11]，具有簡(jiǎn)便易行的特點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南[12-14]都指出，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查應(yīng)當(dāng)在患者入院后的24 h內(nèi)進(jìn)行，由受過專門培訓(xùn)的醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師或護(hù)士操作。

2.2 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是一種通過詢問病史、用藥史、既往營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，以及人體測(cè)量學(xué)數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)室檢查值等，進(jìn)行多組合、多維度、多層面結(jié)合的營(yíng)養(yǎng)問題診斷方法。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)患者進(jìn)行分類：營(yíng)養(yǎng)良好或營(yíng)養(yǎng)不良。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良患者，須評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良的程度，從而給予相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)治療。對(duì)外科患者開展?fàn)I養(yǎng)評(píng)估的目的是發(fā)現(xiàn)其是否營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)不良的程度，通常從人體測(cè)量學(xué)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和綜合評(píng)價(jià)法3個(gè)方面來(lái)進(jìn)行評(píng)估。

人體測(cè)量學(xué)數(shù)據(jù)主要包括體質(zhì)量變化幅度、三頭肌皮褶厚度、小腿圍、上臂圍等。若條件允許，還可于術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行人體成分分析，觀察骨骼肌、蛋白質(zhì)、細(xì)胞內(nèi)外液水平等，借此來(lái)輔助判斷患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。目前，相位角也被認(rèn)為是營(yíng)養(yǎng)不良判斷的有意義的參考值之一[15]。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)值，如肝腎功能、酸堿平衡指標(biāo)、免疫功能檢測(cè)數(shù)據(jù)和血液蛋白相關(guān)檢測(cè)值（血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平等）等不但是營(yíng)養(yǎng)評(píng)估所需指標(biāo)值，而且也是營(yíng)養(yǎng)治療方案制訂、實(shí)施和監(jiān)測(cè)所必需的指標(biāo)值。綜合評(píng)價(jià)法在臨床上應(yīng)用廣泛，國(guó)內(nèi)常用的工具有主觀全面評(píng)價(jià)、患者參與的主觀全面評(píng)價(jià)和微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)等方法。

關(guān)于營(yíng)養(yǎng)不良，目前全球尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)診斷大多采用營(yíng)養(yǎng)不良三級(jí)診斷[16]（圖1）和全球領(lǐng)導(dǎo)人營(yíng)養(yǎng)不良倡議（Global Leadership Initiative on Malnutrition, GLIM）標(biāo)準(zhǔn)[17-18]（表2）這兩種方法。

圖1 營(yíng)養(yǎng)不良三級(jí)診斷

表2 中、重度營(yíng)養(yǎng)不良診斷的GLIM標(biāo)準(zhǔn)[17]

2.3 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

2.3.1 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持

存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS 2002總評(píng)分≥3分）的術(shù)前患者具有營(yíng)養(yǎng)治療指征，對(duì)他們應(yīng)經(jīng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估后制訂營(yíng)養(yǎng)治療方案，方案遵循營(yíng)養(yǎng)不良五階梯治療模式[19]（圖2），以改善術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。對(duì)于術(shù)前存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS 2002總評(píng)分≥5分）的患者，營(yíng)養(yǎng)治療首選口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；若不能滿足目標(biāo)需要量，可再依次選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（管飼）、補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)和全腸外營(yíng)養(yǎng)?！禘SPEN實(shí)踐指南：外科臨床營(yíng)養(yǎng)》[13]中推薦，對(duì)于所有營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者或存在高營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，腹部大手術(shù)前給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

圖2 營(yíng)養(yǎng)不良五階梯治療模式

值得關(guān)注的是，《加速康復(fù)外科圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)專家共識(shí)（2019版）》[14]中指出，對(duì)于外科患者，術(shù)前也應(yīng)注重蛋白質(zhì)補(bǔ)充，以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。建議保證腫瘤患者術(shù)前有＞75 g/d的蛋白質(zhì)攝入，其余患者術(shù)前有＞54 g/d的蛋白質(zhì)攝入，從而達(dá)到蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量。

目前，國(guó)家要求規(guī)范開展加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）工作，將ERAS的理念融入有關(guān)疾病的診療過程[20]，而營(yíng)養(yǎng)是ERAS實(shí)施中極為重要的一環(huán)。傳統(tǒng)理念認(rèn)為，患者術(shù)前8 ～ 12 h需要禁食、禁飲，但這會(huì)使機(jī)體處于代謝應(yīng)激狀態(tài)，誘導(dǎo)胰島素抵抗，引發(fā)不利于患者術(shù)后康復(fù)的結(jié)果?，F(xiàn)國(guó)內(nèi)外ERAS相關(guān)指南/共識(shí)[13-14,21]均推薦，患者術(shù)前10和2 h應(yīng)分別口服12.5%的碳水化合物飲品800和400 mL，并認(rèn)為患者在麻醉誘導(dǎo)前2 h口服≤500 mL清流質(zhì)是安全的。

2.3.2 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持

2.3.2.1 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)

研究表明，患者術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食可降低感染和并發(fā)癥（如吻合口瘺）的發(fā)生率，減少住院天數(shù)和醫(yī)療成本[22-23]。另一項(xiàng)研究也顯示，與延遲開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的術(shù)后患者相比，術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食患者的新發(fā)肺炎發(fā)生率和住院病死率較低，住院時(shí)間縮短[24]。

《ESPEN實(shí)踐指南：外科臨床營(yíng)養(yǎng)》[13]中指出，對(duì)于判斷為術(shù)后早期無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口進(jìn)食量無(wú)法滿足營(yíng)養(yǎng)需要（＜50%）且超過7 d的患者，應(yīng)于術(shù)后24 h內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，特別是對(duì)于接受頭頸部大手術(shù)或胃腸道腫瘤切除術(shù)的患者、腦損傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷患者、圍手術(shù)期表現(xiàn)為明顯營(yíng)養(yǎng)不良的患者。

2.3.2.2 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的途徑

術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的途徑首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，后者能滿足多數(shù)患者的需要。在患者口服進(jìn)食無(wú)法達(dá)到營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)需要量時(shí)，可依次考慮給予管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，不推薦術(shù)后早期應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的接受上消化道或胰腺大手術(shù)的營(yíng)養(yǎng)不良患者，應(yīng)放置鼻腸管或空腸穿刺管。通常認(rèn)為外科手術(shù)患者均會(huì)由于應(yīng)激而引發(fā)腸黏膜缺血-再灌注損傷，只是程度輕重不同而已，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身急性反應(yīng)，甚至膿毒癥、多器官功能障礙等。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有滋養(yǎng)腸道、維持腸黏膜結(jié)構(gòu)與功能完整、降低腸源性高代謝反應(yīng)等諸多益處[25]，故術(shù)后早期給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的一個(gè)主要原因就是其有腸黏膜滋養(yǎng)作用。

不過，剛接受復(fù)雜大手術(shù)的患者，他們術(shù)后早期常處于高度應(yīng)激狀態(tài)，并伴隨血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、電解質(zhì)紊亂等。腹部外科手術(shù)或危重癥患者術(shù)后也常伴隨嚴(yán)重胃腸道功能障礙。這些都會(huì)增加患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的困難[26]。研究表明，長(zhǎng)時(shí)間的能量缺乏和負(fù)氮平衡往往與患者術(shù)后并發(fā)癥和高死亡率相關(guān)，而及時(shí)應(yīng)用補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)可改善患者的臨床結(jié)局[27]。因此，若患者術(shù)后因胃腸功能受限而致通過口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充或管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)需要量的60%且超過7 d時(shí)，應(yīng)給予部分腸外營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)采用逐漸減少腸外營(yíng)養(yǎng)、增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給的方式，順利過渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，直至正常經(jīng)口進(jìn)食。《胃腸外科病人圍手術(shù)期全程營(yíng)養(yǎng)管理中國(guó)專家共識(shí)（2021版）》[28]中推薦，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持首選口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；對(duì)于無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口進(jìn)食的營(yíng)養(yǎng)量不足目標(biāo)需要量50%的患者，應(yīng)術(shù)后早期（24 h內(nèi)）開始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；若腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給的能量和蛋白質(zhì)不足目標(biāo)需要量的50%，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)；對(duì)于無(wú)法給予或不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者（如腸梗阻患者），應(yīng)及早開始給予腸外營(yíng)養(yǎng)。

2.3.2.3 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的策略

1）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑和特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品（food for special medical purpose, FSMP）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的常見配方類型包括要素型配方（氨基酸或短肽營(yíng)養(yǎng)制劑）、非要素型配方（標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方制劑）、疾病（糖尿病、腫瘤、腎功能不全等）特異型配方和組件型配方。FSMP是為了滿足進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或處于特定疾病狀態(tài)的人群對(duì)營(yíng)養(yǎng)素或膳食的特殊需要，專門加工配制的配方食品。我國(guó)《特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品通則》（GB 29922—2013）按照適用人群及其疾病狀態(tài)，將FSMP分為全營(yíng)養(yǎng)配方、特定全營(yíng)養(yǎng)配方和非全營(yíng)養(yǎng)配方食品三類[29]。

對(duì)于胃腸功能正常的患者，宜選用非要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑、全營(yíng)養(yǎng)配方食品或特定全營(yíng)養(yǎng)配方食品；對(duì)于伴有消化吸收功能障礙的患者，可選用要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如氨基酸或短肽營(yíng)養(yǎng)制劑）或非全營(yíng)養(yǎng)配方食品?！禘SPEN實(shí)踐指南：外科臨床營(yíng)養(yǎng)》[13]中指出，非要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑適用于大部分患者。考慮到堵管和感染風(fēng)險(xiǎn)等，一般不推薦采用患者家庭自制的食物來(lái)開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2）能量

患者術(shù)后接受營(yíng)養(yǎng)支持的能量目標(biāo)值為25 ～ 30 kcal/（kg·d）。要求達(dá)到這一目標(biāo)值的時(shí)間則隨患者不同而不同，通常需要經(jīng)過5 ～ 7 d。鑒于患者術(shù)后可能出現(xiàn)早期胰島素抵抗和營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂，故術(shù)后早期允許給予患者低熱量營(yíng)養(yǎng)支持，不強(qiáng)調(diào)盡快達(dá)到目標(biāo)值，可先給予患者目標(biāo)導(dǎo)向性的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，而后再逐步接近目標(biāo)值。一項(xiàng)研究表明，在有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的擇期腹部手術(shù)術(shù)后患者中，即刻給予目標(biāo)值腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的感染發(fā)生率高于逐步達(dá)到目標(biāo)值腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者，且胃腸道不耐受事件發(fā)生率更高[30]。

3）蛋白質(zhì)

患者術(shù)后接受營(yíng)養(yǎng)支持的蛋白質(zhì)目標(biāo)值為1.5 ～ 2.0 g/（kg·d）。對(duì)于術(shù)后恢復(fù)期患者，應(yīng)給予充足的蛋白質(zhì)。有研究指出，患者術(shù)后攝入充足的蛋白質(zhì)非常重要，且重要性高于攝入充足的熱量?；颊咝g(shù)后補(bǔ)充蛋白質(zhì)有利于緩解肌肉流失，加快創(chuàng)口愈合，提高機(jī)體免疫力，進(jìn)而促進(jìn)康復(fù)。對(duì)于老年外科患者，無(wú)論是否給予充足的熱量，只要給予蛋白質(zhì)就能幫助維持機(jī)體的瘦組織群，降低因能量供給不足而引起虛弱的風(fēng)險(xiǎn)[31]。因此，除非存在絕對(duì)禁忌證（如嚴(yán)重胃腸功能損傷、腸梗阻等），否則都應(yīng)保證術(shù)后患者能夠攝入充足的蛋白質(zhì)。

4）免疫營(yíng)養(yǎng)素

目前，關(guān)于免疫營(yíng)養(yǎng)素是否應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于外科患者仍存爭(zhēng)議。有研究顯示，外科患者接受免疫營(yíng)養(yǎng)治療有利于提高機(jī)體免疫力，控制急性炎性反應(yīng)，保護(hù)腸黏膜屏障功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率[32]。《ESPEN指南：腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)》[33]中推薦，對(duì)于圍手術(shù)期腫瘤患者，給予免疫營(yíng)養(yǎng)素，如谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、ω-3多不飽和脂肪酸等。該指南認(rèn)為，在營(yíng)養(yǎng)制劑中加用免疫營(yíng)養(yǎng)素有益，但是否可單獨(dú)補(bǔ)充精氨酸，臨床證據(jù)尚不充分，暫無(wú)法給出明確意見。《加速康復(fù)外科圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)專家共識(shí)（2019版）》[14]也給出了類似意見。

3 結(jié)語(yǔ)

對(duì)于外科手術(shù)特別是腹部大手術(shù)患者，規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)管理是改善外科治療效果和患者臨床結(jié)局的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)貫穿于整個(gè)手術(shù)期間，包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后。外科營(yíng)養(yǎng)支持可幫助患者增加營(yíng)養(yǎng)底物，糾正術(shù)后高應(yīng)激、高代謝反應(yīng)和負(fù)氮平衡，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者的胃腸道黏膜屏障和其他機(jī)體功能也有較好的保護(hù)作用。但是，目前臨床上對(duì)于外科營(yíng)養(yǎng)管理的規(guī)范化實(shí)施培訓(xùn)還待加強(qiáng)。各醫(yī)院應(yīng)盡早建立營(yíng)養(yǎng)支持小組，并將營(yíng)養(yǎng)治療納入圍手術(shù)期臨床路徑，通過多學(xué)科協(xié)作方式，為患者制訂個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持方案，給予及時(shí)、安全、合理、有效的營(yíng)養(yǎng)治療，使之獲得更好的臨床結(jié)局。