“研討會―病例”學(xué)習(xí)模式在重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用

尹明景，溫漢春*

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科 廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 廣西 南寧 530021）

我國的重癥醫(yī)學(xué)科隸屬于臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科，是一門新興學(xué)科，于2008年7月經(jīng)國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會批準(zhǔn)成立。重癥醫(yī)學(xué)科旨在為危重患者提供標(biāo)準(zhǔn)化的持續(xù)監(jiān)測和治療，涉及多學(xué)科的理論和技術(shù)[1]。同時，重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)極具挑戰(zhàn)性，因為重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)具有節(jié)奏快、所需知識深度和廣度較其他學(xué)科更高的特點(diǎn)，目前尚無推薦的教學(xué)模式[2]。因此探索一種新的教學(xué)模式應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)以提高教學(xué)效果是一項緊迫的任務(wù)。

傳統(tǒng)的教學(xué)模式通過單調(diào)的講課教學(xué)模式向?qū)W生提供書本上的知識，在培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、團(tuán)隊合作和臨床應(yīng)用等能力方面效果欠佳。研討會―病例學(xué)習(xí)模式強(qiáng)調(diào)學(xué)生為主體，帶教老師為引導(dǎo)者。基于病例的學(xué)習(xí)模式，由帶教老師提供真實(shí)病例，在培養(yǎng)學(xué)生臨床推理能力的過程中可幫助學(xué)生縮小理論與實(shí)踐的差距[3]。研討會就特定問題于課堂或會議上進(jìn)行思想交流，不僅可以促進(jìn)師生互動，還可以顯著提升學(xué)習(xí)效率[4]。

本研究旨在評估研討會―病例學(xué)習(xí)模式在重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用前景，我們通過對正在重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)的學(xué)生應(yīng)用研討會―病例學(xué)習(xí)模式，比較學(xué)生學(xué)習(xí)前后的測試成績差異，尤其注重反應(yīng)臨床應(yīng)用的病例分析題成績差異，并根據(jù)匿名調(diào)查問卷反饋結(jié)果評估教學(xué)質(zhì)量。

1 方法

1.1 參與人員

參與學(xué)生均為2022年10月至2022年11月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科各病區(qū)輪轉(zhuǎn)的學(xué)生。參與學(xué)生均事先告知該研究不影響學(xué)員出科考核成績。參與學(xué)員每4至5人組成一個小組，由一名至少具備主治醫(yī)師資格的老師帶教。

1.2 研討會―病例學(xué)習(xí)模式

1.2.1 準(zhǔn)備工作

帶教老師根據(jù)重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)大綱要求，選取一名住院患者病例作為教學(xué)病例。上課前，經(jīng)患方同意后，帶教老師將病史、輔助檢查結(jié)果和相關(guān)診治問題等信息經(jīng)微信群等發(fā)送給學(xué)生。學(xué)生根據(jù)老師提供的信息，查閱相關(guān)文獻(xiàn)及指南，并對老師提出的問題準(zhǔn)備答案。本研究已獲廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理編號：2022-E368-01）。

1.2.2 研討會―病例學(xué)習(xí)模式

首先，帶教老師進(jìn)行10―15分鐘左右的講授，講授相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及診斷治療。其次，用5―10分鐘介紹選擇的病例。同時，學(xué)員分組進(jìn)行患者病例特點(diǎn)總結(jié)和輔助檢查結(jié)果分析，并向帶教老師匯報相關(guān)討論結(jié)果及事先老師發(fā)布問題的答案。在學(xué)生自由討論的同時，帶教老師可以參與共同討論和糾正學(xué)員答案。討論結(jié)束后，帶教老師總結(jié)患者病例特點(diǎn)，并拓展和分享疾病相關(guān)的診治經(jīng)驗。

2 教學(xué)效果評估

首先對同學(xué)進(jìn)行入科測試，經(jīng)過4周的研討會―病例學(xué)習(xí)模式后，再對出科同學(xué)進(jìn)行出科測試和匿名問卷調(diào)查。

2.1 測試試卷

測試由重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)主任準(zhǔn)備、評分和記錄。測試總分為100分，題目以貫穿重癥患者診治過程的血流動力學(xué)管理為主，如容量負(fù)荷試驗和血管活性藥物的應(yīng)用等。題型包括單項和不定項選擇題，各占50分，單項選擇題側(cè)重于理論知識的理解，不定項選擇題側(cè)重于臨床應(yīng)用，難度較單選題有所增加，以案例分析的形式呈現(xiàn)于試卷中。測試以微信問卷星的形式由教學(xué)主任在指定時間發(fā)布，并限時完成。入科和出科題目不一樣，但難度大致相同。

2.2 調(diào)查問卷

匿名調(diào)查問卷包括學(xué)生對研討會―病例學(xué)習(xí)模式的感受和看法，學(xué)生根據(jù)自己的感受，對研討會―病例學(xué)習(xí)模式是否增加學(xué)習(xí)興趣和動力以及提升自學(xué)能力等7個選項做出選擇，每個問題的答案選項均為“是”或“否”。

2.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計圖形由GraphPad Prism 8.0.2完成。正態(tài)分布定量數(shù)據(jù)表示為SD±平均值，偏態(tài)分布表示為中位數(shù)（25―75百分位數(shù)），分類數(shù)據(jù)則表示為n（%）。通過Shapiro-wilk檢驗數(shù)據(jù)是否正態(tài)分布。配對樣本采用配對t檢驗或Wilcoxon符合秩和檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析，比較學(xué)生學(xué)習(xí)前后的學(xué)習(xí)效果差異。P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 一般資料

共30名學(xué)生參與研討會―病例學(xué)習(xí)模式的應(yīng)用研究，其中男生14人，女生16人。參與研究的學(xué)生主要學(xué)習(xí)科室為：內(nèi)科ICU13人，外科ICU11人，其他ICU6人。學(xué)歷層次方面：博士1人，碩士19人，學(xué)士10人。開展研究時學(xué)生接觸ICU時間情況為：未接觸ICU的學(xué)生6人，接觸ICU時間1個月的共15人，接觸ICU時間超過2個月的共9人。

3.2 教學(xué)效果評估情況

學(xué)生經(jīng)研討會―病例學(xué)習(xí)模式學(xué)習(xí)后出科成績與入科成績比較顯示，出科時的總體測試成績和反映臨床應(yīng)用能力的病例分析成績均較入科時顯著提升，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見圖1。

圖1 教學(xué)效果評估

3.3 調(diào)查問卷情況

為評估學(xué)生對研討會―病例學(xué)習(xí)模式的主觀感受，共制訂30份問卷，并收到30份有效答卷。所有學(xué)生均認(rèn)為研討會―病例學(xué)習(xí)模式可加深對重癥知識的理解，大部分學(xué)生均認(rèn)為這種教學(xué)模式可增加學(xué)習(xí)興趣和動力，提升自學(xué)能力等。但亦有5名學(xué)生認(rèn)為這種模式的學(xué)習(xí)會增加學(xué)習(xí)時間，導(dǎo)致學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)過重（見表1）。

表1 研討會―病例學(xué)習(xí)模式結(jié)束后調(diào)查問卷

4 討論

為探索研討會―病例學(xué)習(xí)模式在重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用前景，我們對正在重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)的學(xué)生進(jìn)行為期4周的研討會―病例學(xué)習(xí)模式學(xué)習(xí)，經(jīng)過前后測試成績對比及學(xué)習(xí)結(jié)束后的匿名問卷調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)研討會―病例學(xué)習(xí)模式的學(xué)習(xí)后，出科時學(xué)生的測試成績較入科時顯著提升，且反映學(xué)生臨床應(yīng)用能力的病例分析題成績亦顯著提升。而且匿名問卷調(diào)查結(jié)果也顯示大部分學(xué)生對研討會―病例學(xué)習(xí)模式的學(xué)習(xí)效果感到滿意。

如何對輪轉(zhuǎn)的學(xué)生進(jìn)行有效的教學(xué)指導(dǎo)是重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)的痛點(diǎn)。首先，醫(yī)學(xué)生輪科學(xué)習(xí)時間有限，難以保證系統(tǒng)且持續(xù)的學(xué)習(xí)。其次，危重患者病情特殊，進(jìn)展迅速，帶教老師工作繁忙，大多數(shù)科室教學(xué)任務(wù)通常由帶教老師在以臨床任務(wù)為主的情況下兼顧，加之近年來我國醫(yī)患關(guān)系日益緊張，帶教老師常需要花更多精力與患方溝通，能留下來帶教的時間極為稀缺。再次，重癥醫(yī)學(xué)知識的更新日新月異，大多數(shù)學(xué)生在重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識尚未牢固掌握的情況下，再接觸更高層次的技術(shù)理念，學(xué)習(xí)難度無疑更大。因而迫切需要探索新的重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，優(yōu)化教學(xué)環(huán)節(jié)、提升學(xué)習(xí)效果。

研討會是改善臨床教學(xué)的有效方法。既往研究表明，研討會能使學(xué)生的學(xué)習(xí)從被動到主動，再到建設(shè)性互動，大幅提升學(xué)習(xí)效率[5]。Takata等學(xué)者發(fā)現(xiàn)，研討會式教學(xué)極大地提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性及師生之間的交流，在鞏固理論知識的同時拓寬視野[6]。

基于真實(shí)病例的學(xué)習(xí)即帶教老師根據(jù)教學(xué)要求，選取科室患者病例作為示教病例，預(yù)先告知學(xué)生患者的相關(guān)臨床信息，為學(xué)生確立學(xué)習(xí)目標(biāo)。學(xué)生在上課前需預(yù)習(xí)相關(guān)理論知識及查閱相關(guān)文獻(xiàn)指南，在課堂教學(xué)時，鼓勵學(xué)生對病例進(jìn)行分析及自主決策，最后由帶教老師結(jié)合病例講解和總結(jié)。該教學(xué)方法使理論知識融入真實(shí)病例，學(xué)生更主動參與真實(shí)病例的診治，也更有助于知識的消化吸收。Dickinson等學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)與我們類似，基于真實(shí)病例的學(xué)習(xí)能使學(xué)生更好地將理論知識應(yīng)用于臨床，同時提升學(xué)生分析和解決臨床問題的能力[7]。因而，基于真實(shí)病例的學(xué)習(xí)能使醫(yī)學(xué)生的理論學(xué)習(xí)盡早與真實(shí)世界接軌。

研討會及基于真實(shí)病例的學(xué)習(xí)這兩種模式均能有效提高臨床教學(xué)效果，兩種教學(xué)模式結(jié)合的教學(xué)模式理論上有著更好的教學(xué)前景。我國南方醫(yī)科大學(xué)胃腸腺體外科教研室團(tuán)隊通過一項前瞻性隨機(jī)對照實(shí)驗發(fā)現(xiàn)，研討會―病例學(xué)習(xí)模式較傳統(tǒng)學(xué)習(xí)模式，有效提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)效果和學(xué)習(xí)效率[8]。我們將研討會與病例學(xué)習(xí)模式相結(jié)合的方式應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)，同樣發(fā)現(xiàn)這種教學(xué)模式可顯著提高學(xué)習(xí)效果。

我們的研究存在一定的局限。第一，研究樣本量小，統(tǒng)計效能低；第二，本研究設(shè)計為自身前后對照的配對研究，不能充分保證研究的隨機(jī)、平行對照要求；第三，學(xué)習(xí)后的匿名調(diào)查問卷對研討會―病例學(xué)習(xí)模式的缺陷方面評估可能存在不足，對整體學(xué)習(xí)效果評估可能有影響。

總之，我們的研究將研討會與基于真實(shí)病例的學(xué)習(xí)兩種模式相結(jié)合，應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)，學(xué)生的整體學(xué)習(xí)成績和反應(yīng)解決臨床實(shí)際應(yīng)用能力的病例分析題成績均有顯著提升，同時提升了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力等多方面能力，實(shí)現(xiàn)了理論知識與臨床應(yīng)用的有效結(jié)合。