妊娠期附件扭轉(zhuǎn)MRI表現(xiàn)及其臨床特點

魏慧慧，宋 亭，程 岑，李 敏，黃健威，陳永露，劉 祎

(1.湖北省第三人民醫(yī)院放射科，湖北 武漢 430032；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510150)

女性附件扭轉(zhuǎn)(adnexal torsion， AT)指附件結(jié)構(gòu)沿支持韌帶如骨盆漏斗韌帶、子宮卵巢韌帶部分或完全扭轉(zhuǎn)，居婦科急腹癥前5位之一[1]，可發(fā)生于任何年齡，育齡婦女最常見。隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，妊娠期AT發(fā)病率增加，在誘導(dǎo)排卵和/或卵巢過度刺激時高達20%[2]，存在母胎雙重風(fēng)險，危害較大，處理不及時或處理不當(dāng)易致卵巢梗死、破裂或感染，并增加流產(chǎn)、早產(chǎn)風(fēng)險[3]。妊娠期AT臨床表現(xiàn)無特異性，孕期增大的子宮、卵巢移位增加查體難度，亦限制超聲等輔助檢查的應(yīng)用，故臨床診斷較為困難。本研究回顧性分析妊娠期AT的MRI表現(xiàn)及臨床特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年5月—2018年8月于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院經(jīng)臨床和病理證實的14例妊娠期AT患者的MRI及臨床資料，年齡22～40歲，平均(27.8±5.0)歲，孕周12～37+3周，平均(28.02±8.23)周；均單胎妊娠，13例自然受孕，1例接受促排卵治療及體外授精與胚胎移植(in vitro fertilisation and embryo transfer， IVF-ET)。

1.2 儀器與方法 采用Philips Achieva 3.0T MR掃描儀，Sense-XL-Torso相控陣線圈。囑患者仰臥，掃描盆腹腔，范圍自恥骨聯(lián)合至宮底部。參數(shù)：軸位TSE T1W，TR 400 ms，TE 8 ms，層厚5 mm；軸位TSE T2W，TR 4 200 ms，TE 100 ms，層厚5 mm；冠狀位TSE T2W-SPIR，TR 3 000 ms，TE 75 ms，層厚5 mm；矢狀位TSE T2W，TR 3 000 ms，TE 80 ms，層厚5 mm；DWI的b值分別為0、800、1 000 s/mm2。行軸位e-THRIVE增強掃描，掃描參數(shù)同平掃。對比劑為Gd-DTPA，高壓靜脈注射，劑量0.10～0.20 mmol/kg體質(zhì)量，流率3 ml/s。

1.3 圖像分析 將圖像傳至PACS系統(tǒng)，由2名工作15年以上的影像科副主任醫(yī)師共同閱片，意見不同時經(jīng)協(xié)商達成一致；觀察卵巢、附件腫塊的大小、形態(tài)、信號及扭轉(zhuǎn)蒂形態(tài)等。

2 結(jié)果

2.1 臨床及病理特點 1例AT發(fā)生于孕早期(12周)，5例發(fā)生于妊娠中期(13～27周)，8例發(fā)生于妊娠晚期(28周后)。9例表現(xiàn)為下腹部持續(xù)性或間歇性疼痛，5例腰部疼痛；7例伴惡心、嘔吐，2例伴發(fā)熱。查體：患側(cè)腹部壓痛5例、壓痛及反跳痛5例、捫及腹部包塊3例，1例查體無特殊。所有患者外周血白細(xì)胞(10.50×109～22.80×109/L)、中性粒細(xì)胞(7.70×109～19.60×109/L)均有不同程度增高。

14例均單側(cè)發(fā)病，右側(cè)5例，左側(cè)9例(其中1例33+1周孕婦在妊娠11+4周時因右側(cè)卵巢濾泡囊腫蒂扭轉(zhuǎn)接受腹腔鏡下右側(cè)附件切除術(shù))；原發(fā)性2例，繼發(fā)性12例，包括卵巢囊腫5例(單純囊腫3例、黃體囊腫1例、濾泡囊腫1例)、卵巢畸胎瘤4例、孤立性輸卵管扭轉(zhuǎn)3例(輸卵管間皮囊腫1例、輸卵管積水2例)；扭轉(zhuǎn)角度為180°～1 720°，平均(804.29±420.05)°，其中180° 2例(圖1)、360° 1例(圖2)、540° 1例(圖3)、720° 4例、1 080° 5例(圖4)、1 720° 1例(圖5)。

6例接受患側(cè)附件切除術(shù)，3例接受輸卵管切除術(shù)，5例接受AT復(fù)位+腫物剔除+卵巢修整術(shù)；7例同時接受子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)后病理見輸卵管和/或卵巢有不同程度淤血、出血及壞死。

2.2 MRI表現(xiàn) 對14例術(shù)前均行MR平掃，11例同時行DWI，2例行動態(tài)增強掃描。①除3例孤立性輸卵管扭轉(zhuǎn)外，其余11例均見卵巢增大呈橢圓形、基質(zhì)水腫，最大徑線4.82～7.76 cm，平均(6.63±1.10)cm，其中5例于增大卵巢外周見小卵泡，即“果盤征”，2例卵巢包膜下見新月形液體信號，7例DWI不同程度受限，ADC圖信號減低。②盆腔或腹腔內(nèi)異常信號腫塊12例，包括8例囊性腫塊、4例囊實性腫塊，3.82 cm×3.11 cm×2.30 cm～12.64 cm×8.76 cm×8.10 cm，最大徑線3.82～12.64 cm，平均(7.13±3.09)cm，腫塊與子宮或附件相連；其中4例囊性腫塊囊壁偏心性增厚。③7例腫塊旁可見扭轉(zhuǎn)蒂，其中6例呈“鳥嘴征”，1例旋渦征，DWI均呈混雜高信號；7例腫塊周圍結(jié)構(gòu)紊亂。④6例附件出血，包括卵巢內(nèi)出血或輸卵管積血，SPIR T1WI呈高信號。⑤盆腔積液8例，積液位于腫塊邊緣、卵巢周圍、盆底或子宮直腸陷窩等部位。

圖1 孕22周，左側(cè)卵巢成熟型囊性畸胎瘤并扭轉(zhuǎn)180° A.冠狀位SPIR T2WI示扭轉(zhuǎn)蒂呈“鳥嘴征”(箭)； B.DWI呈不均勻高信號 圖2 孕12周，右側(cè)卵巢囊腫并扭轉(zhuǎn)360° 冠狀位SPIR圖像示右側(cè)附件區(qū)囊性腫塊并與子宮相連，囊壁偏心性增厚(星號)，囊腫周圍及盆底少量積液(箭) 圖3 孕33+1周，原發(fā)性AT，卵巢扭轉(zhuǎn)540° 矢狀位SPIR T2WI示左側(cè)卵巢“果盤征”、包膜下液體信號(箭)

圖4 孕16周，左側(cè)卵巢囊腫并扭轉(zhuǎn)1 080° A、B.軸位(A)、冠狀位(B)SPIR T2WI示卵巢明顯增大、基質(zhì)水腫，外周見多個小卵泡，包膜下見新月形液體信號(A，白箭)，卵巢上方見囊性腫塊，腫塊與卵巢之間見蒂，呈“旋渦狀”扭轉(zhuǎn)，血管紆曲纏繞其中(A、B，黑箭)，周圍信號混雜、結(jié)構(gòu)紊亂，見少量液體信號(B，白箭)； C.軸位SPIR mDIXON像示扭轉(zhuǎn)蒂及其卵巢出血(箭)

圖5 孕36+1周，左側(cè)輸卵管傘端積水伴孤立性輸卵管扭轉(zhuǎn)1 720° A.軸位T2WI示左側(cè)輸卵管積水，狹窄端呈“鳥嘴征”(箭)； B.冠狀位SPIR圖像示左側(cè)輸卵管下方卵巢大小、形態(tài)正常(箭)； C.術(shù)中見左側(cè)輸卵管腫脹，傘端積水膨隆，色瘀黑，左側(cè)卵巢及右側(cè)附件未見明顯異常

2.3 妊娠結(jié)局 對所有病例均隨訪至生產(chǎn)，6例分娩足月健康胎兒，8例分娩早產(chǎn)兒(胎齡27+3周1例，胎齡31+1～36+3周7例)，新生兒均無畸形及窒息，出生1、5、10 min Apgar評分8～10分。

3 討論

3.1 AT危險因素及病因 根據(jù)累及解剖結(jié)構(gòu)不同，AT分為單純(孤立)卵巢扭轉(zhuǎn)、單純(孤立)輸卵管扭轉(zhuǎn)及卵巢輸卵管扭轉(zhuǎn)3種類型，前兩種較少見，多數(shù)為卵巢和輸卵管同時扭轉(zhuǎn)。研究[4]認(rèn)為孕婦擴張的輸卵管更易沿軸發(fā)生扭轉(zhuǎn)，且多與輸卵管積水有關(guān)。本研究孤立性輸卵管扭轉(zhuǎn)的發(fā)病率約21.43%(3/14)。根據(jù)病因不同，AT又分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類[5]，前者較少見，后者常繼發(fā)于卵巢或輸卵管良性腫塊，最常見的是卵巢囊腫，其次為囊性畸胎瘤，腫塊直徑≥5 cm時，扭轉(zhuǎn)風(fēng)險增加[6]；炎癥和惡性腫瘤則與周圍組織粘連而不易發(fā)生扭轉(zhuǎn)[7-8]。本研究繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)發(fā)病率85.71%(12/14)，且腫塊均為良性。

妊娠期發(fā)生AT的風(fēng)險增加[6]，除激素變化、黃體酮水平增加引起韌帶松弛外，亦與子宮增大、附件上升進入腹腔、宮底推開周圍腸管使附件活動空間增大有關(guān)。近年來隨著輔助生殖技術(shù)的開展，卵巢過度刺激成為妊娠期AT的另一重要誘因[9]，應(yīng)用促排卵藥物后，卵巢體積在短時間內(nèi)明顯增大，直徑常增加至5 cm以上，多個卵泡發(fā)育形成濾泡囊腫，繼而形成黃體囊腫，導(dǎo)致卵巢呈囊實性改變，且分布不均勻，易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。囊性畸胎瘤和卵巢旁囊腫是引起兒童、青少年及育齡婦女AT的常見原因[2]，功能性卵巢囊腫常見于妊娠期(特別是排卵誘導(dǎo)后)AT，本組1例IVF-ET患者系卵巢黃體囊腫引起扭轉(zhuǎn)。

3.2 AT病理生理表現(xiàn)及臨床特征 AT可發(fā)生于整個孕期，孕早中期更常見[10-12]。本組孕晚期AT發(fā)生率更高，可能與樣本量較小有關(guān)。既往研究[10]認(rèn)為左側(cè)卵巢與乙狀結(jié)腸距離較近，位置相對固定，與右側(cè)相比不易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，而本組左右側(cè)發(fā)生比例9∶5，可能本研究病例多為孕晚期患者，此時附件已上升至腹腔。AT最先出現(xiàn)靜脈淤血、淋巴回流不暢，卵巢水腫和增大；隨后動脈系統(tǒng)受損，血栓形成，導(dǎo)致卵巢出血性、缺血性梗死。然而扭轉(zhuǎn)可能不會完全阻斷流向卵巢的血液，可能是間歇性的，或存在從子宮動脈分支或第2卵巢動脈到卵巢的其他血管供應(yīng)，故卵巢血流正?；虼嬖谘鞑⒉荒芘懦まD(zhuǎn)。

AF并無特異性臨床表現(xiàn)，主要癥狀為急性腹痛、惡心、嘔吐、腹部壓痛、可觸及的附件包塊、白細(xì)胞增高及發(fā)熱等[6]；某些情況下可出現(xiàn)急性腹痛反復(fù)發(fā)作，癥狀或可暫時緩解，與扭轉(zhuǎn)有時會復(fù)位有關(guān)。Melcer等[2]對比分析兒童、青少年、育齡婦女和妊娠期AT，認(rèn)為妊娠期AT患者更易出現(xiàn)惡心、嘔吐；孕婦白細(xì)胞計數(shù)>11 000/ml扭轉(zhuǎn)可能性更大，但妊娠期間白細(xì)胞均輕微升高，故其診斷價值尚不明確[11]。

3.3 妊娠期AT的MRI表現(xiàn) ①妊娠期AT最常見的MRI征象是患側(cè)卵巢增大，伴或不伴附件腫塊[7-8]。約74%卵巢增大MRI表現(xiàn)為“果盤征”，“果盤”中央為出血和水腫的卵巢濾泡間質(zhì)，外周是分散的直徑約8～12 mm小卵泡[8,13]，SPIR T2WI呈高信號，T1WI呈低信號，DWI不同程度升高，ADC圖信號減低。既往研究[6]認(rèn)為此征象常見于原發(fā)性AT，但本組5例見“果盤征”，其中4例為繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)?！肮P征”對扭轉(zhuǎn)時間和程度有一定提示作用，扭轉(zhuǎn)早期MRI可見外周小卵泡表面較光滑，形態(tài)較飽滿，隨著扭轉(zhuǎn)程度加深，卵泡塌陷、破裂，并在卵巢包膜下形成新月形積液，有學(xué)者[14]稱其為“包膜下積液征”，常提示病情嚴(yán)重。DWI通過測量ADC值可半定量評估扭轉(zhuǎn)卵巢組織缺血程度[13]。②附件腫塊多為囊性、囊實性，實性腫塊相對少見，并與子宮或附件相連。囊性腫塊信號一般較均勻，可出現(xiàn)囊壁偏心性增厚、出血及液-液平面等，其中囊壁偏心性增厚主要是接近扭轉(zhuǎn)蒂的囊壁受力較大，囊壁腫脹增厚顯著所致。③扭轉(zhuǎn)蒂是AT最重要的特異性征象，表現(xiàn)為“鳥嘴征”、結(jié)節(jié)或漩渦征，約30% AT 的CT或MRI有此征象，但機制尚不明確，可能與扭轉(zhuǎn)蒂包含的內(nèi)容、扭轉(zhuǎn)程度及組織缺血壞死程度相關(guān)[15]。本研究此征象的發(fā)生率為50%(7/14)。④附件出血，包括卵巢內(nèi)出血或輸卵管積血，多為亞急性血腫，SPIR T1WI呈高信號。出血性梗死多發(fā)生在水腫后期，故有研究[8]認(rèn)為此征象與附件梗死和累及卵巢的繼發(fā)壞死密切相關(guān)。DWI多呈混雜高信號或等信號，并可見結(jié)節(jié)狀高信號。Hiroki等[16]指出，與未出現(xiàn)出血性梗死的患者相比，出血性梗死AT患者的ADC水平較低,本研究此征象發(fā)生率為42.86%(6/14)，與病理上附件不同程度壞死相對應(yīng)。⑤AT導(dǎo)致卵巢供血血管血流中斷，靜脈注射對比劑后，不均勻輕度強化或不強化提示AT從缺血到梗死的演變，但附件強化正常不能排除扭轉(zhuǎn)[7,17]。

本研究的局限性：回顧性分析，無隨機對照設(shè)計，僅對病變進行定性診斷，未對ADC值定量分析；針對確診的妊娠期AT病例，未分析檢出率；術(shù)后僅隨訪至產(chǎn)后，時間較短，無法評估其復(fù)發(fā)率。

綜上所述，妊娠期AT的MRI表現(xiàn)有一定特征性， 結(jié)合臨床特點有助于診斷。