肝癌的那些事

□文/杜衛(wèi)東 主任醫(yī)師顧文揚 浙江省中醫(yī)院

肝臟，是我們?nèi)梭w最“忍辱負(fù)重”的器官，作為最大的“化工廠”，它“壟斷性”地承擔(dān)著機(jī)體正常運轉(zhuǎn)的多項職能。比如：參與糖類、蛋白質(zhì)、脂類以及維生素等人體所需營養(yǎng)物質(zhì)的合成、分解及轉(zhuǎn)化，參與很多激素的代謝，藥物或其他代謝廢物的分解和解毒過程，還有重要的合成分泌膽汁的作用，并有免疫功能。

作為一個“忍辱負(fù)重”的勞模器官，肝臟也是人體最“沉默寡言”的器官。正是因為肝的沉默，讓我們很容易忽視它的健康問題。“不在沉默中爆發(fā)，就在沉默中滅亡”，等到發(fā)現(xiàn)問題的時候，往往已經(jīng)滿目瘡痍。

在我國，每年肝癌的新發(fā)病例高達(dá)41萬人，死亡病例達(dá)39萬人，排在常見惡性腫瘤的第四位，在腫瘤致死病因中排到第二位。因此，肝癌的襲擊，已經(jīng)嚴(yán)重威脅著我國人民的生命和健康。

什么是肝癌

肝癌是指發(fā)生于肝臟的惡性腫瘤，包括原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種，人們?nèi)粘Ｕf的肝癌指的多是原發(fā)性肝癌。

原發(fā)性肝癌是發(fā)生于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，主要包括肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管癌（ICC）和混合型肝細(xì)胞癌—膽管癌（cHCC-CCA）3種不同病理學(xué)類型。

現(xiàn)代研究表明肝癌的發(fā)生與下列因素有關(guān)：

●肝硬化和肝炎：在原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌病人中，據(jù)統(tǒng)計有40%～80%病例表現(xiàn)為乙型肝炎表面抗原(HBsAg)測定陽性。有50%～90%的病例伴有肝硬化。

●長期食用被霉菌污染的食物，尤其是被黃曲霉菌素污染的大米、麥、大豆、花生、玉米等，因為這些食物中含有致癌力很強(qiáng)的黃曲霉菌毒素。在動物實驗中曾用這種毒素成功地誘發(fā)了肝癌。

●寄生蟲?。褐饕父挝x，即中華分枝睪吸蟲。這種吸蟲的成蟲寄生在肝內(nèi)膽管中，通過機(jī)械刺激及毒素影響誘發(fā)膽管上皮型肝癌。

●飲水污染：大量流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)飲水污染與肝癌發(fā)生密切相關(guān)。在肝癌高發(fā)區(qū)，發(fā)現(xiàn)飲用池塘水者其肝癌死亡率明顯高于飲用井水者。隨著水質(zhì)分析技術(shù)的進(jìn)步，已發(fā)現(xiàn)水中有百余種有機(jī)物為致癌、促癌和致突變物。

肝癌的臨床癥狀

肝癌的早期表現(xiàn)很不典型，甚至無特殊臨床表現(xiàn)，往往容易被忽視。肝癌的典型癥狀和體征一般出現(xiàn)于中晚期，主要有肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、乏力、消瘦、黃疸、腹水等。

因為肝癌的一些典型癥狀只有疾病進(jìn)展到中晚期時才會發(fā)生，而那時往往已經(jīng)喪失手術(shù)治療機(jī)會。因此平時有規(guī)律的體檢非常重要，當(dāng)出現(xiàn)食欲減退、不明原因的發(fā)熱、乏力、消瘦、右上腹肝區(qū)持續(xù)或間隙性隱痛不適、目黃尿黃及皮膚瘙癢等癥狀時，應(yīng)盡早前往醫(yī)院檢查。

肝癌的檢查方法

●實驗室檢查

血清甲胎蛋白(AFP)是肝癌特異性較強(qiáng)的標(biāo)志物，廣泛用于肝癌普查、診斷、治療以及復(fù)發(fā)診斷中。AFP＞400納克/毫升為診斷肝癌的條件之一（排除妊娠和生殖腺胚胎瘤）。其他酶學(xué)檢查如堿性磷酸酶(AKP)、乳酸脫氫酶(LDH)、γ- 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)也可增高，但缺乏特異性。

●影像學(xué)檢查

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)手段的迅速發(fā)展也為肝癌的診斷提供了很大的幫助，尤其為肝癌的定位、定性、定量、定期和制訂治療方案提供了可靠的依據(jù)。

最常用的是肝臟超聲檢查。超聲檢查為非侵入性檢查，對人體組織無任何不良影響，其操作簡單、直觀準(zhǔn)確、費用低廉、方便無創(chuàng)、廣泛普及，可用于肝癌的普查和治療后隨訪。

CT和磁共振已經(jīng)成為肝癌診斷的重要常規(guī)手段。腹部CT增強(qiáng)或增強(qiáng)磁共振掃描可清楚地顯示肝癌的大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度，以及與肝內(nèi)管道的關(guān)系，對于進(jìn)一步明確診斷，與其他良性肝臟占位（如局灶性增生結(jié)節(jié)、肝臟腺瘤）相鑒別，同時明確肝癌的分期分級，對于指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后有重要意義。通過影像分析軟件還可以對肝臟內(nèi)各管道進(jìn)行重建，可以精確到各肝段血管的走行、腫瘤與血管的關(guān)系、模擬手術(shù)切除平面、測算預(yù)切除腫瘤的體積和剩余肝體積，極大地提高了手術(shù)安全性。

正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（PET-CT）全身掃描可以了解整體狀況和評估腫瘤轉(zhuǎn)移情況，更能全面判斷腫瘤分期及預(yù)后，但是價格較為昂貴，一般不作為首選檢查。

選擇性肝動脈造影是侵入性檢查，因肝癌富含血供，以肝動脈供血為主，因此選擇肝動脈造影可以明確顯示肝臟的小病灶及腫瘤血供情況，在明確診斷后還可以通過注射碘油來堵塞腫瘤供養(yǎng)血管達(dá)到治療目的，適用于其他檢查后仍未能確診的患者。

●肝穿刺活檢

在超聲或CT引導(dǎo)下的肝穿刺活檢是確診肝癌的最可靠方法，但屬創(chuàng)傷性檢查，有出血或針道轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，在常規(guī)檢查未能確診的情況下可考慮。

肝癌的治療方法

總體來說，肝癌的治療以手術(shù)切除為首選，對不能切除的肝癌可采用多模式的綜合治療。

手術(shù)治療：包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。肝切除術(shù)后包括開放肝切除術(shù)和腹腔鏡下肝切除術(shù)。尤其腹腔鏡下肝切除術(shù)后創(chuàng)傷相對較小，恢復(fù)快，但對術(shù)者的技術(shù)要求很高。肝移植術(shù)可較為徹底地解決肝癌和肝硬化問題，但手術(shù)難度大，費用較昂貴，且對醫(yī)院資質(zhì)要求很高。以上手術(shù)均有一定的復(fù)發(fā)率。

非手術(shù)療法：針對體積較大的肝癌或無法切除者，可采用肝動脈結(jié)扎和（或）肝動脈插管栓塞化療（即常說的介入治療）等方法，使其體積縮小，爭取二次手術(shù)機(jī)會。針對直徑小于5厘米的單發(fā)腫瘤或最大直徑小于3厘米的多發(fā)結(jié)節(jié)，且肝功能狀況良好、無血管膽管侵犯的早期肝癌患者，射頻消融或微波消融是外科手術(shù)以外的最好選擇。

免疫治療和靶向治療：隨著近10年醫(yī)療科技的發(fā)展，新藥新療法層出不窮，主要有免疫療法（PD1或PD-L1抑制劑）和靶向療法（TKI類藥物），針對中晚期肝癌和具有高復(fù)發(fā)因素的術(shù)后患者。

中醫(yī)藥治療：中醫(yī)藥扶正抗癌適用于晚期肝癌患者和肝功能嚴(yán)重失代償無法耐受其他治療者，可改善機(jī)體全身狀況和自覺癥狀，以延長生命；亦可配合手術(shù)、放療和化療以減少不良反應(yīng)，提高療效。

肝癌治療過程中的并發(fā)癥

由于病情的發(fā)展或者治療 (如手術(shù)、放療、化療等)帶來的創(chuàng)傷，在肝癌發(fā)生發(fā)展的過程中會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，常見的如下：

●肝癌破裂出血

原發(fā)性肝癌破裂出血，是肝癌患者的一種嚴(yán)重而致命的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為5%～19%，也是肝癌患者的主要死亡原因之一。由于該病發(fā)病突然、急劇，且常伴休克。故其治療困難，預(yù)后較差，如不積極救治，多數(shù)病人將迅速死亡。

●肝性腦病

又稱肝昏迷，或肝腦綜合征，是肝癌終末期的常見并發(fā)癥。以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)和代謝紊亂為特點，以智力減退、意識障礙、神經(jīng)系統(tǒng)體征及肝臟損害為主要臨床表現(xiàn)，也是肝癌常見的死亡原因之一，導(dǎo)致30%左右的患者死亡。

●腹水

腹水是是指過多的液體在腹腔內(nèi)積聚。無論是原發(fā)性肝癌還是繼發(fā)性肝癌，均常伴發(fā)腹水，這與肝癌患者常伴有肝硬化、門靜脈高壓關(guān)系密切。

●感染及癌性發(fā)熱

常出現(xiàn)于肝癌中晚期，是肝癌患者的主要死亡原因之一。

●黃疸

黃疸是中晚期肝癌患者常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為29.6%～37.5%。黃疸是膽紅素代謝障礙時血漿膽紅素濃度增高引起的鞏膜、皮膚、黏膜、體液等黃染的一種臨床表現(xiàn)。一旦患者出現(xiàn)黃疸，說明肝功能逐漸進(jìn)入衰竭期，預(yù)后極差。

肝癌的預(yù)防

在日常生活中要注意以下幾點：

避免感染乙肝和丙肝。包括接種疫苗（甲肝、乙肝疫苗）產(chǎn)生免疫力。對于患有慢性乙肝或丙肝的患者，積極抗病毒治療，最大限度地長期抑制HBV（乙肝病毒）復(fù)制或清除HCV（丙肝病毒），盡可能地降低肝臟損壞，阻止病情進(jìn)展為肝硬化，乃至肝癌。

避免情緒過度波動，保持樂觀的精神狀態(tài)，應(yīng)盡量避免或減少引起情緒波動的各種刺激活動。

避免過度勞累。過度的腦力或體力勞動不但可使肝癌患者機(jī)體的抵抗力降低，促使癌癥的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，而且可加重肝功損害，導(dǎo)致病情惡化。

戒除不良的生活方式或習(xí)慣。忌煙忌酒，不吃霉變的糧食，少吃腌制肉制品等。

生活規(guī)律，戶外活動，飲食營養(yǎng)，身體鍛煉，定期體檢。