EYESI模擬器在住院醫(yī)師白內(nèi)障手術(shù)培訓(xùn)中的應(yīng)用

徐椿鴻,喬春艷,王立肖,陳 琛,張 慧,劉 莛

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，重慶 400038；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科中心，北京 100005；3.寶雞市人民醫(yī)院眼科中心，陜西寶雞 721099；4.保定市第一中心醫(yī)院東院眼科中心，河北保定 071030；5.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科中心，北京 100005；6.陸軍特色醫(yī)學(xué)中心眼科中心，重慶 400042)

白內(nèi)障是全球排名第1位的致盲性眼病，每年有大批患者被診斷出白內(nèi)障。在眼科手術(shù)中最常見、手術(shù)量最大的也是白內(nèi)障手術(shù)，其手術(shù)時間短，操作步驟簡單，但術(shù)中每一步操作對患者術(shù)后視力的恢復(fù)都至關(guān)重要，術(shù)中因操作不熟練、不專業(yè)而導(dǎo)致的失誤會對患者視力造成不可逆的影響。所以對于初學(xué)者而言，需接受長時間的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會認(rèn)為，眼科住院醫(yī)師要成為初級白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)生，必須至少完成86例手術(shù)，達到完全成熟需完成400～1 000例手術(shù)[1]。而目前國內(nèi)眼科住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)果遠(yuǎn)遠(yuǎn)達不到以上要求，此時需要借助一個有效的載體來縮短住院醫(yī)師學(xué)習(xí)手術(shù)操作的學(xué)習(xí)曲線，幫助其對于手術(shù)步驟的學(xué)習(xí)。

醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)合理應(yīng)用于住院醫(yī)師手術(shù)教學(xué)中，有助于豐富臨床教學(xué)內(nèi)容，提供新的教學(xué)模式。陸軍特色醫(yī)學(xué)中心對外科住院醫(yī)師實行模擬腹腔鏡進階式的課程訓(xùn)練，有效提升了住院醫(yī)師腹腔鏡的綜合操作能力。眼科EYESI模擬器的出現(xiàn)為住院醫(yī)師提供了更多的學(xué)習(xí)機會，也成為了白內(nèi)障手術(shù)培訓(xùn)和教學(xué)的主流趨勢。目前國內(nèi)已有多家教學(xué)培訓(xùn)基地針對住院醫(yī)師學(xué)習(xí)白內(nèi)障手術(shù)開展了一系列的模擬教學(xué)，以提高住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的積極性和主動性、縮短學(xué)習(xí)曲線、提高手術(shù)操作綜合能力為目的，不斷更新課程設(shè)置，使EYESI模擬器在白內(nèi)障手術(shù)培訓(xùn)中的應(yīng)用效果更好。

1 眼科住院醫(yī)師白內(nèi)障手術(shù)培訓(xùn)不足

老師帶學(xué)生是最常見的手術(shù)培訓(xùn)方式，老師通過演練對學(xué)生進行教學(xué)，然而在眼科手術(shù)中，這樣的教學(xué)方式存在著較多缺點，眼科手術(shù)操作主視野范圍有限，操作空間小，幾乎所有手術(shù)都在顯微鏡下完成。老師只能通過口述的方式將手術(shù)步驟及術(shù)中處理方法傳授給學(xué)生，但操作中的真實體驗感卻無法表述，而這正是白內(nèi)障手術(shù)中學(xué)習(xí)的難點和重點，需要學(xué)生反復(fù)練習(xí)，不斷地體會和總結(jié)。傳統(tǒng)的帶教模式培養(yǎng)了眾多優(yōu)秀的外科手術(shù)醫(yī)生，但在如今的醫(yī)療大環(huán)境下，各方面風(fēng)險較大且學(xué)習(xí)曲線長。動物眼與人眼具有一定的差異性，比如豬眼的囊膜比人眼堅韌，在豬眼上得來的手感很難適用于人眼，從動物模型訓(xùn)練轉(zhuǎn)換到真實患者實體操作也需要時間去適應(yīng)和調(diào)整。傳統(tǒng)的教學(xué)方式已不能滿足目前的教學(xué)需求，應(yīng)結(jié)合新的教學(xué)方式縮短住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線，高效地培養(yǎng)白內(nèi)障手術(shù)人才。

2 EYESI模擬器在白內(nèi)障手術(shù)培訓(xùn)中的應(yīng)用

近年來隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生的擴招，相對于理論知識，臨床技能培訓(xùn)和教學(xué)條件的缺陷表現(xiàn)得更為明顯，臨床技能水平參差不齊[2]。住院醫(yī)師白內(nèi)障手術(shù)培訓(xùn)是一個循序漸進、逐步提高的漫長過程，如何規(guī)范化且高效率地培訓(xùn)是教學(xué)醫(yī)院面臨的實際性問題。將模擬操作系統(tǒng)及臨床實踐操作相結(jié)合是一種較好的教學(xué)方法，但仍需要不斷完善[3]。一項對1999-2002年進行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的住院醫(yī)師的研究表明：住院醫(yī)師在未進行wet-lab和虛擬模擬訓(xùn)練的情況下，需要完成80多例白內(nèi)障手術(shù)才能達到學(xué)習(xí)的平臺期，而目前的住院醫(yī)師培訓(xùn)中3年內(nèi)能獨立完成80例白內(nèi)障手術(shù)的人數(shù)不足10%。研究生醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會要求眼科住院醫(yī)師盡可能地接受相關(guān)的虛擬模擬手術(shù)培訓(xùn)，現(xiàn)有的結(jié)構(gòu)化外科培訓(xùn)計劃已經(jīng)被證明可以縮短住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線[4]。

目前國內(nèi)北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院眼科將EYESI模擬器作為本科教學(xué)實習(xí)和眼科住院醫(yī)師培訓(xùn)的必修課。通過培訓(xùn)，學(xué)生能基本掌握顯微鏡下的操作要領(lǐng)，較好地控制器械的位置及穩(wěn)定性。即使完全沒有手術(shù)經(jīng)驗的本科生，通過短暫的培訓(xùn)操作水平也有明顯的提高，并對整個手術(shù)過程有更全面的理解[5]。EYESI模擬器包括雙目顯微系統(tǒng)、模型眼、模擬顯微鏡器械及計算系統(tǒng)，其運用先進的計算機技術(shù)及各種醫(yī)學(xué)影像數(shù)據(jù)[6]，創(chuàng)造一個真實感和沉浸感的訓(xùn)練環(huán)境，操作者通過腳踏板平移、縮放聚焦顯微鏡，前節(jié)及模型眼旋轉(zhuǎn)移動，可以讓眼科醫(yī)生更真實的體驗內(nèi)眼手術(shù)的操作手感，該系統(tǒng)還包括跟蹤系統(tǒng)，可以捕捉到儀器和眼睛的運動。EYESI模擬器顯示屏可以實時地對手術(shù)操作的各項指標(biāo)進行評分，有效地評估培訓(xùn)結(jié)果。白內(nèi)障手術(shù)需要雙眼、雙手、雙腳共同協(xié)作，這個過程只有通過反復(fù)練習(xí)才能形成大腦和肌肉的共同記憶，而EYESI模擬器的優(yōu)勢可以保證住院醫(yī)師在白內(nèi)障手術(shù)培訓(xùn)過程中全方位的反復(fù)練習(xí)。

3 EYESI模擬器在白內(nèi)障手術(shù)課程設(shè)置中的應(yīng)用

3.1 進階式教學(xué)模式

外科腹腔鏡培訓(xùn)是目前應(yīng)用最普遍也是反饋最好的培訓(xùn)項目，陸軍特色醫(yī)學(xué)中心外科臨床技能培訓(xùn)中心采用簡易的腹腔鏡箱及虛擬腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練系統(tǒng)對住院醫(yī)師進行12期的進階式課程培訓(xùn)，并不斷對教學(xué)課程進行總結(jié)升級，最終形成了一套將“基本理論、基本操作、臨床實踐、教學(xué)反饋”相結(jié)合的教學(xué)模式。進階式教學(xué)可以很好地提高住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，實現(xiàn)住院醫(yī)師向臨床專科醫(yī)師的高效過渡[7]。課程的設(shè)計主要分為兩部分：第一階段學(xué)習(xí)基本操作訓(xùn)練；第二階段難度升級，如練習(xí)控制0°鏡、30°鏡鏡頭，練習(xí)鉗夾和夾持、剪切、電鉤、物體移位、虛擬手術(shù)模擬等[8]。類似結(jié)構(gòu)化的教學(xué)需要注重對結(jié)果的反饋[9]，課程最后會對每位學(xué)員進行學(xué)員評教，填寫評價表的方式得到學(xué)員對課程安排的反饋。進階式教學(xué)模式可在短時間內(nèi)提高住院醫(yī)師腹腔鏡的操作技巧，減少術(shù)中的失誤及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。通過對腹腔鏡進階式教學(xué)模式的觀察，筆者對EYESI模擬器在白內(nèi)障手術(shù)課程設(shè)置也有了新的思考。在EYESI模擬器上的表現(xiàn)與現(xiàn)實生活中的手術(shù)表現(xiàn)高度相關(guān)[10]；在第1次活體白內(nèi)障手術(shù)前進行手術(shù)模擬訓(xùn)練可以明顯降低術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率[11]；EYESI模擬器可縮短住院醫(yī)師白內(nèi)障手術(shù)學(xué)習(xí)曲線[4]。

將EYESI模擬器住院醫(yī)師白內(nèi)障手術(shù)課程設(shè)置為進階式的4個階段。第1階段(理論學(xué)習(xí))：主要學(xué)習(xí)眼睛的解剖基礎(chǔ)、白內(nèi)障的診斷治療，白內(nèi)障手術(shù)操作步驟、操作難點、注意事項、操作技巧，白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥，EYESI模擬器的界面及操作器械的說明介紹。第2階段(基本操作練習(xí))：鑷子訓(xùn)練、抗震顫練習(xí)、雙手訓(xùn)練模塊、導(dǎo)航訓(xùn)練、碎核劈核訓(xùn)練。第3階段(撕囊超乳練習(xí))：撕囊術(shù)訓(xùn)練模塊、水分層和水分離訓(xùn)練、超聲乳化練習(xí)、灌注和抽吸訓(xùn)練、囊內(nèi)抗震顫及導(dǎo)航訓(xùn)練、晶體植入訓(xùn)練，此階段的練習(xí)相對于第2階段難度有所增加，并在早期的學(xué)習(xí)曲線中發(fā)現(xiàn)，超聲乳化和撕囊是白內(nèi)障手術(shù)中難度系數(shù)最高的操作，也是白內(nèi)障手術(shù)學(xué)習(xí)過程中的限速點，應(yīng)花更多時間練習(xí)[12]。第4階段(綜合訓(xùn)練考核)：學(xué)生將獨立完成白內(nèi)障手術(shù)操作，并利用EYESI模擬器進行錄像評分，操作結(jié)束后學(xué)員將對自己整體手術(shù)操作進行總結(jié)。第1階段自主安排學(xué)習(xí)時間及教學(xué)視頻制作，很好地解決了帶教老師和住院醫(yī)師臨床工作繁重?zé)o法統(tǒng)一時間的問題。第2階段和第3階段采取預(yù)約制，可根據(jù)自己的時間自主預(yù)約EYESI模擬器的學(xué)習(xí)，以確保每臺設(shè)備每個時段由1名學(xué)員單獨完成，充分保證了學(xué)生的學(xué)習(xí)時間及學(xué)習(xí)效率。

3.2 互助式經(jīng)驗交流模式

學(xué)習(xí)進步的關(guān)鍵在于不斷地對失誤進行總結(jié)，所以定期進行學(xué)員互助式經(jīng)驗交流是幫助其快速成長的關(guān)鍵點之一。住院醫(yī)師在通過4個階段的學(xué)習(xí)后，對白內(nèi)障手術(shù)有了更深刻的認(rèn)識和體會，后續(xù)的提升訓(xùn)練可自行安排時間利用EYESI模擬器獨立完成。EYESI模擬器有自帶的評分系統(tǒng)[13]及錄像系統(tǒng)，學(xué)員可使用錄像系統(tǒng)進行分析，根據(jù)自己的扣分項目針對性練習(xí)?；ブ浇?jīng)驗交流課程的設(shè)置則利用了EYESI模擬器的優(yōu)勢，要求每位學(xué)員定期錄制操作視頻，在交流課程中，學(xué)員通過所錄制視頻對手術(shù)過程中所遇到的困難提出疑問或?qū)λe累的經(jīng)驗技巧進行分享，課程中會有白內(nèi)障手術(shù)專家及學(xué)員互助式答疑解惑。該課程的設(shè)置將在住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的過程中起到催化作用。

與傳統(tǒng)的白內(nèi)障教學(xué)模式相比，模擬器訓(xùn)練課程可以為住院醫(yī)師提供一個零風(fēng)險、低代價、可重復(fù)性、無時間空間限制性的全新教學(xué)環(huán)境[14]，不僅有利于激發(fā)住院醫(yī)師濃厚的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)主動性，更能促進其對專業(yè)知識更深層次的思考和探索。