老年急性冠狀動脈綜合征病人衰弱評估工具及影響因素研究進(jìn)展

張 鑫，周雪梅，何 紅

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂或糜爛并發(fā)新鮮血栓導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征，是冠心病最常見和最危險的類型[1-2]。衰弱是以生理儲備減少導(dǎo)致對應(yīng)激源易感性增加為特點(diǎn)的一組臨床綜合征[3]。由于衰弱涉及不同生理系統(tǒng)，其被概念化為不同的衰弱領(lǐng)域，包括身體、認(rèn)知、營養(yǎng)及社會衰弱。衰弱在老年ACS病人中較常見。國外研究表明，近三分之一因ACS住院的老年人處于衰弱或衰弱前期，基于不同衰弱評估工具，老年ACS衰弱患病率可達(dá)4.7%～82.4%，衰弱前期患病率可達(dá)23.0%～36.6%[4]，且患病率隨年齡的增長而增加。ACS作為應(yīng)激性事件，導(dǎo)致合并衰弱的病人更易發(fā)生不良結(jié)局事件。Meta分析顯示合并衰弱的ACS病人其全因死亡風(fēng)險及再入院風(fēng)險分別為非衰弱病人的2.43倍、2.32倍[5]，影響病人生活質(zhì)量及預(yù)后。衰弱是影響ACS病人治療和預(yù)后的重要因素，早期識別病人衰弱狀態(tài)及影響因素對減緩衰弱的發(fā)生有重要意義，但目前我國對衰弱在ACS人群中的發(fā)生情況關(guān)注較少。本文旨在介紹ACS衰弱評估工具、相關(guān)影響因素及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以期為臨床護(hù)理實踐提供參考。

1 ACS病人衰弱的主要測評工具

1.1 ACS急性期評估工具的選擇 與慢性疾病的衰弱評估不同，ACS急性期病人常需臥床制動且需心電監(jiān)護(hù)，臨床條件限制了身體測試，因此西班牙心臟學(xué)會建議入院時使用不涉及身體測試的簡易且可快速完成的量表來評估衰弱程度，衰弱評估有助于完善風(fēng)險評估及侵入性治療的決策[6-7]。

1.1.1 Frail衰弱量表(Frail Scale,FS) FS是2008年國際營養(yǎng)、健康和老年工作組的專家編制的，包含疲勞、阻力、體重減輕、多病共存及步行能力5項指標(biāo)，每項指標(biāo)計1分，總分范圍0～5分，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱[8]。波蘭學(xué)者Nowak等[9]將FS與其他3種衰弱測評工具作比較，發(fā)現(xiàn)FS與ACS病人調(diào)整后的全因死亡率最密切[HR=12,95%CI(2.7,53.4)]，且預(yù)后價值最高，可用于心臟監(jiān)護(hù)病房的老年ACS病人。宗敏等[10]將該量表應(yīng)用于心肌梗死病人中，發(fā)現(xiàn)衰弱是住院期間不良心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險因素[OR=2.42，95%CI(1.193,4.942)]，進(jìn)一步驗證了該量表在我國ACS病人中的預(yù)測效度。該量表可簡單快速地完成衰弱評估但缺乏實驗室指標(biāo)在ACS病人應(yīng)用的有效性證據(jù)[7]。

1.1.2 臨床衰弱量表(Clinical Frailty Scale,CFS) CFS于2005年由Rockwood等[11]基于衰弱指數(shù)(Frailty Index,FI)基礎(chǔ)之上編制的，量表依靠醫(yī)療專業(yè)人員的臨床評估后給予相應(yīng)分級，包括7個等級，從非常健康到重度衰弱。Ekerstad等[12]用該量表對心肌梗死病人進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)衰弱與6個月全因死亡率獨(dú)立相關(guān)[HR=3.32，95%CI(2.3,4.79)]。Walker等[13]在急性心血管護(hù)理協(xié)會的立場文件中建議將CFS作為用于評估急性心血管疾病入院時衰弱普遍有效的工具，然而作者未指出哪種評估工具對ACS病人最有用。該量表簡單方便，但重復(fù)性結(jié)果一致性欠佳。

1.2 ACS急性期后評估工具的選擇 西班牙心臟學(xué)會建議在ACS發(fā)病24～48 h后病情穩(wěn)定期進(jìn)行更全面的衰弱評估以幫助判斷預(yù)后及做好危險分層，為病人提供個性化的康復(fù)管理措施[6-7]。

1.2.1 衰弱表型量表(Frailty Phenotype,FP) FP由Fried等[14]基于衰弱循環(huán)理論建立。該理論模型認(rèn)為在疾病、衰老等因素下，肌肉減少、肌肉力量減低，機(jī)體最大耗氧量下降造成步速減慢和活動減少，導(dǎo)致機(jī)體功能障礙和依賴[15]。該模型基于5種預(yù)先確定的癥狀/體征，即無意識的體重下降、自訴疲乏、握力差、低體力活動和步速減慢，符合3種及以上為衰弱，符合1項或2項為衰弱前期，不符合任何一項則為非衰弱。該量表起源于心血管疾病健康研究，信度和效度已在心血管人群中得到驗證，廣泛用于ACS及接受冠狀動脈血液循環(huán)重建的缺血性心臟病病人的衰弱評估[6]。Sanchis等[16]研究證明，F(xiàn)P中體力活動[HR=2.21，95% CI (1.34,3.65)]及步態(tài)速度[HR=1.77，95%CI(1.29,2.43)]是與ACS病人死亡相關(guān)的獨(dú)立預(yù)測成分。王藝璇等[17]研究結(jié)果表明該量表可預(yù)測行擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)的老年心肌梗死病人術(shù)后3個月內(nèi)再梗死的風(fēng)險(AUC=0.715)。該量表為衰弱識別的有力證據(jù)，測評內(nèi)容為客觀可重復(fù)指標(biāo)，但需耗費(fèi)一定時間且沒有涵蓋認(rèn)知、社會層面的問題，因此該量表對這些信息評價不足。

1.2.2 埃德蒙頓衰弱量表(Edmonton Frailty Scale,EFS) 由Rolfson等[18]研制的EFS為基于多維衰弱維度概念的評估工具，已被證明有良好的結(jié)構(gòu)效度和信度。量表包含認(rèn)知、總體健康狀況、功能依賴、社會支持、用藥、營養(yǎng)、情緒、失禁和功能表現(xiàn)9個維度，總分17分，≥8分為衰弱。Blanco等[19]研究表明該量表為ACS病人中期全因死亡的獨(dú)立預(yù)測因子。國內(nèi)尚未見該量表在ACS人群中應(yīng)用，未來有必要驗證該量表在ACS人群中的適用性。

1.2.3 Tilburg衰弱量表 該量表基于衰弱整合模式研究開發(fā)[15]。該模式認(rèn)為衰弱是一個動態(tài)發(fā)展的過程，衰弱本身是軀體、心理、社會、環(huán)境多個方面因素綜合作用的結(jié)果，意味著對衰弱的干預(yù)必須是多學(xué)科的。該量表包括軀體衰弱、心理衰弱和社會衰弱3個維度。其中衰弱總得分達(dá)5分及以上確定為衰弱，分?jǐn)?shù)越高則表示衰弱程度越嚴(yán)重。Uchmanowicz等[20]運(yùn)用該量表對135例ACS病人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)得分≥5分的病人焦慮、抑郁癥狀更嚴(yán)重且與量表心理維度呈正相關(guān)。

2 ACS病人衰弱影響因素

2.1 人口學(xué)因素 在老年ACS病人衰弱的影響因素的各研究中，年齡、性別研究結(jié)論較為一致。Nguyen等[21]研究表明年齡是ACS病人衰弱的重要影響因素[OR=1.12，95%CI(1.08,1.16)]，與胡經(jīng)文等[22]研究結(jié)果一致。同時研究發(fā)現(xiàn)年齡為心肌梗死后院內(nèi)衰弱進(jìn)展的重要預(yù)測因子[OR=1.08,95%CI(1.00,1.17)][23]。原因可能為老年病人身體儲備較少且肌肉質(zhì)量下降，機(jī)體穩(wěn)態(tài)易被破壞，導(dǎo)致衰弱風(fēng)險增加。Vicent等[24]對西班牙535例ACS病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，女性衰弱發(fā)生率高于男性。可能與絕經(jīng)后女性雌激素迅速丟失影響鈣離子代謝導(dǎo)致肌肉力量減弱有關(guān)[25]。以色列一項為期13年的隊列研究結(jié)果表明低收入的心肌梗死病人發(fā)生衰弱風(fēng)險更高[OR=2.29，95%CI(1.41,3.73)]且受教育水平低[26]。低收入水平和教育程度導(dǎo)致病人較少尋求幫助，對健康管理的依從性差，導(dǎo)致衰弱發(fā)生。

2.2 心理社會因素 較低的領(lǐng)悟社會支持水平與心肌梗死后病人衰弱風(fēng)險相關(guān)且可預(yù)測衰弱的發(fā)展[27]。老年ACS病人抑郁患病率很高。Hayajneh等[28]納入300例老年ACS病人進(jìn)行橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)衰弱和抑郁存在顯著相關(guān)，且基于衰弱表型模型抑郁使病人衰弱風(fēng)險增加了60%。研究表明在心肌梗死后社會與情感支持不足與依從性相關(guān)，而抑郁在其中起關(guān)聯(lián)作用。因此，良好的社會支持是預(yù)防老年人衰弱發(fā)生發(fā)展的重要措施，加強(qiáng)對ACS病人領(lǐng)悟社會支持的篩查應(yīng)作為心肌梗死后二級預(yù)防的一個重要組成部分。

2.3 疾病相關(guān)因素

2.3.1 合并癥 ACS衰弱病人合并癥負(fù)擔(dān)較重。Alegre等[29]用FS對西班牙44所醫(yī)院的532名ACS病人進(jìn)行的前瞻性研究表明衰弱病人Charlson合并癥指數(shù)(Charlson Comorbidity Index，CCI)得分較高，與王藝璇等[30]對158例心肌梗死病人研究結(jié)果一致，多因素分析顯示CCI得分高的病人發(fā)生衰弱的風(fēng)險高出5.59倍。Nguyen等[21]用EFS對324例≥60歲ACS病人進(jìn)行的隊列研究結(jié)果表明合并高血壓、心力衰竭、中風(fēng)及慢性腎病為衰弱發(fā)生的獨(dú)立危險因素，其中合并心力衰竭的病人發(fā)生衰弱的風(fēng)險高了4倍左右。Rodriguez-Queralto等[31]用FS對西班牙44所醫(yī)院的498例老年非ST段抬高型ACS病人的前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)合并糖尿病的病人更易發(fā)生衰弱，且合并糖尿病的衰弱病人與預(yù)后不良相關(guān)[HR=3.71，95%CI (1.78,7.75)]。也有研究表明ACS合并衰弱病人認(rèn)知障礙及營養(yǎng)風(fēng)險較非衰弱者顯著[31-32]，原因可能為衰弱為涉及多個系統(tǒng)損傷的復(fù)雜過程，合并癥越多，病人健康累積缺陷越嚴(yán)重而越易發(fā)生衰弱。因此，積極對ACS病人進(jìn)行早期疾病篩查并處理和控制合并癥對衰弱預(yù)防有重要意義。

2.3.2 左心室射血分?jǐn)?shù) 研究表明ACS合并衰弱病人左心室射血分?jǐn)?shù)比非衰弱低[9,12,32]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。郭瀟瀟[25]用FS對425例非ST段抬高型ACS病人的研究也發(fā)現(xiàn)衰弱病人心功能更差，左心室射血分?jǐn)?shù)更低[(57.82±7.97)% vs(59.49%±6.91)，P=0.029]?？赡茉驗樗ト醪∪顺：喜⑿牧λソ邔?dǎo)致心室功能降低，血供減少。

2.4 生理及生化因素

2.4.1 體質(zhì)指數(shù) 體質(zhì)指數(shù)與衰弱尚存在爭議。Nowak等[9]采用4種不同衰弱評估量表對174例ACS病人評估發(fā)現(xiàn)衰弱組體質(zhì)指數(shù)為(25.3±4.2)kg/m2，較非衰弱組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而郭瀟瀟[25]研究發(fā)現(xiàn)衰弱組與非衰弱組體質(zhì)指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。體質(zhì)指數(shù)對ACS病人的衰弱狀況是否有影響還應(yīng)進(jìn)一步研究探討。

2.4.2 血紅蛋白水平 Aggarwal等[33]對100例ACS病人進(jìn)行的一項橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，基于FS評分衰弱組血紅蛋白為(124.5±16.8)mg/L，而非衰弱組(132.8±15.6)mg/L，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Sanchis等[34]基于FS對342例ACS病人研究發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白<125 g/L是衰弱的預(yù)測因子[OR=2，95%CI (1.1,3.4)]?？赡茉驗檠t蛋白水平降低導(dǎo)致血液攜氧能力降低，心肌細(xì)胞缺氧加重耗損導(dǎo)致衰弱。提示糾正貧血和改善低血紅蛋白水平可減少病人衰弱，改善病人預(yù)后。

2.4.3 炎癥因子 炎性反應(yīng)是衰弱主要的病理生理學(xué)途徑。Kang等[35]研究表明合并衰弱的ACS病人其高敏C反應(yīng)蛋白及白介素-6等炎癥因子明顯高于非體弱病人。血液中白介素-6、C反應(yīng)蛋白等促炎因子通過氧化應(yīng)激途徑誘導(dǎo)細(xì)胞衰老，導(dǎo)致肌肉質(zhì)量減少促進(jìn)衰弱[36]。與ACS病人衰弱有關(guān)的其他炎性因子還有待進(jìn)一步探究。

3 減少ACS病人衰弱的干預(yù)方法

3.1 運(yùn)動干預(yù) 循證證據(jù)表明PCI術(shù)后病人可從心臟康復(fù)中獲益[37]，但衰弱識別尚未納入心臟康復(fù)的常規(guī)評估，且很少有臨床試驗調(diào)查心臟康復(fù)對衰弱心血管疾病病人的益處。Beigiene等[38]通過隨機(jī)對照研究的方式對納入的97例ACS病人進(jìn)行心臟康復(fù)干預(yù)，觀察其對ACS衰弱病人步速的影響，對照組進(jìn)行呼吸訓(xùn)練及有氧運(yùn)動，干預(yù)組分別在對照組基礎(chǔ)上額外行每周3次的物理治療或機(jī)械輔助訓(xùn)練，結(jié)果表明心臟康復(fù)可有效改善ACS衰弱病人步速。此外，曹教育等[39]將PCI術(shù)后Ⅰ期心臟康復(fù)內(nèi)容以清單制管理模式進(jìn)行干預(yù)，規(guī)范康復(fù)內(nèi)容、康復(fù)頻率等，結(jié)果表明清單管理模式的心臟康復(fù)可改善病人衰弱狀況。未來應(yīng)加強(qiáng)對ACS病人衰弱的篩查，運(yùn)用遠(yuǎn)程康復(fù)及遠(yuǎn)程監(jiān)測來提高病人心臟康復(fù)的依從性，控制病人危險因素并減少衰弱程度。

3.2 營養(yǎng)干預(yù) 炎癥機(jī)制在衰弱發(fā)生發(fā)展中起重要作用，因此推薦抗感染膳食模式，增加魚類、蔬菜與水果等的攝入量，減少糖類、鹽腌食品、加工食品等促炎飲食的攝入量[40]。衰弱動態(tài)平衡假說理論[15]提示個體的衰弱進(jìn)程是潛在可逆的過程，而衰弱前為衰弱和健壯的中間階段，針對此階段合理的營養(yǎng)干預(yù)可減少甚至逆轉(zhuǎn)衰弱，每餐含25～30 g優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的營養(yǎng)補(bǔ)充劑可減緩或預(yù)防肌肉減少癥[41]。Yoshimura等[42]對7項隨機(jī)對照試驗進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果表明運(yùn)動康復(fù)結(jié)合營養(yǎng)干預(yù)(必需氨基酸和蛋白質(zhì))可改善肌肉功能。目前我國對ACS病人的衰弱干預(yù)研究還較少，未來應(yīng)進(jìn)一步研究。

3.3 心理干預(yù) 研究表明ACS病人抑郁發(fā)生率高達(dá)65.7%，回歸分析顯示抑郁和衰弱呈正相關(guān)[28]，因此采取心理干預(yù)，減輕病人心理壓力，可能對病人衰弱狀態(tài)有一定效果。針對有抑郁傾向的老年冠心病病人可通過深呼吸、冥想、視覺圖像和音樂治療等策略實施積極的心理干預(yù)，動員各方力量，健全社會支持[43]。

4 小結(jié)

衰弱與心血管疾病關(guān)系密切，且可影響ACS病人預(yù)后。目前國內(nèi)外對于ACS病人衰弱的研究多集中于影響因素及預(yù)后的研究，尚缺乏院外衰弱變化軌跡的縱向研究及預(yù)防和治療相關(guān)的干預(yù)性研究，未來可進(jìn)一步對ACS病人衰弱進(jìn)行院外追蹤，以延緩衰弱發(fā)展；對病人進(jìn)行衰弱評估可更全面把握病人整體情況，但目前衰弱評估工具尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，衰弱評估的異質(zhì)性一定程度上阻礙了不同研究之間的比較。未來需進(jìn)一步確定識別ACS病人衰弱的最佳評估工具，以開發(fā)個性化的多學(xué)科、多領(lǐng)域的護(hù)理模式，以期進(jìn)一步制定干預(yù)措施以減少或逆轉(zhuǎn)病人衰弱。