供應(yīng)驅(qū)動(dòng)角度的雙向轉(zhuǎn)診協(xié)同體系構(gòu)建*

◆黃 培

責(zé)任編輯:吳小紅

雙向轉(zhuǎn)診是有效配置區(qū)域上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的醫(yī)療服務(wù)資源，構(gòu)建合理分層就診體系的重要舉措。2000年以來(lái)，國(guó)家先后出臺(tái)政策推動(dòng)此項(xiàng)工作，但效果不明顯。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)國(guó)內(nèi)對(duì)轉(zhuǎn)診研究更多是從如何滿(mǎn)足患者需求出發(fā)，從供應(yīng)鏈角度探討如何整合雙向轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)，充分發(fā)揮協(xié)同作用的，尚缺乏系統(tǒng)研究［1-3］。

雙向轉(zhuǎn)診是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及患者、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、城市醫(yī)院、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、政府等多個(gè)行為主體，從供應(yīng)驅(qū)動(dòng)角度研究各主體行為關(guān)系，探索適宜的雙向轉(zhuǎn)診協(xié)同體系，對(duì)于實(shí)現(xiàn)合作價(jià)值最大化，緩解“看病難、看病貴”等具有重要意義。

1 供應(yīng)驅(qū)動(dòng)角度的雙向轉(zhuǎn)診協(xié)同體系概述

1.1 供應(yīng)驅(qū)動(dòng)的供應(yīng)鏈協(xié)同模式

供應(yīng)鏈最早源于彼得·德魯克提出的“經(jīng)濟(jì)鏈”，后由邁克爾·波特發(fā)展成為“價(jià)值鏈”，最終演變?yōu)椤肮?yīng)鏈”?；诠?yīng)驅(qū)動(dòng)的供應(yīng)鏈協(xié)同模式指以滿(mǎn)足需求方為目標(biāo)，主動(dòng)整合與優(yōu)化所有供方的資源，充分發(fā)揮各供應(yīng)方、需求方之間的合力作用，實(shí)現(xiàn)博弈方共贏的一種新型管理模式［4］。供應(yīng)驅(qū)動(dòng)鏈不是不滿(mǎn)足客戶(hù)需求，而是為了更好地滿(mǎn)足客戶(hù)需求［6］。

1.2 供應(yīng)驅(qū)動(dòng)角度的雙向轉(zhuǎn)診協(xié)同體系

供應(yīng)驅(qū)動(dòng)角度的雙向轉(zhuǎn)診協(xié)同體系即從供應(yīng)驅(qū)動(dòng)角度，在一定區(qū)域范圍內(nèi)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈內(nèi)部的醫(yī)療資源，促進(jìn)供應(yīng)鏈上患者流、資金流、信息流、物流等的良性循環(huán)，充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)合力作用，達(dá)到醫(yī)方、患方共贏目標(biāo)。它是醫(yī)院主動(dòng)為需方(包括患者、政府)提供便捷、適宜的服務(wù)。在醫(yī)患信息不對(duì)稱(chēng)的現(xiàn)實(shí)情況下，具有重要意義。

“供應(yīng)驅(qū)動(dòng)”與“需求驅(qū)動(dòng)”最終目標(biāo)都是為了滿(mǎn)足患者要求?！靶枨篁?qū)動(dòng)”的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈協(xié)同運(yùn)作模式中，信息流與物流呈反向、單行，患方根據(jù)自身疾病特點(diǎn)、支付能力、心理期望等提出最優(yōu)診療目標(biāo)，驅(qū)動(dòng)醫(yī)方執(zhí)行，以達(dá)到治病康復(fù)目標(biāo)(圖1)。“供應(yīng)驅(qū)動(dòng)”的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈協(xié)同運(yùn)作模式中，信息流是雙向的，更強(qiáng)調(diào)醫(yī)方主動(dòng)、積極了解患方需求，以提供合理化醫(yī)療服務(wù)?；挤揭残杩紤]醫(yī)學(xué)特點(diǎn)以及醫(yī)方技術(shù)水平、服務(wù)能力、運(yùn)行效益等，從醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈整體利益最優(yōu)角度安排和協(xié)調(diào)不同醫(yī)院、患方等的生產(chǎn)和營(yíng)運(yùn)計(jì)劃(圖2)［7］。

圖1 需求驅(qū)動(dòng)下的雙向轉(zhuǎn)診體系

圖2 供應(yīng)驅(qū)動(dòng)下的雙向轉(zhuǎn)診體系

2 存在問(wèn)題

2.1 缺乏利益激勵(lì)約束機(jī)制

協(xié)同醫(yī)療在優(yōu)化醫(yī)療資源、控制醫(yī)療成本的同時(shí)，必將增加協(xié)調(diào)支出和機(jī)會(huì)成本。只有目標(biāo)成本低于市場(chǎng)價(jià)格，參與醫(yī)療服務(wù)的各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有利可圖，醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈才能可持續(xù)發(fā)展。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院是兩個(gè)相互獨(dú)立的利益體，存在競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系?；颊呔褪抢鎭?lái)源，但一定區(qū)域內(nèi)的患者有限，這使得二者擔(dān)心雙向轉(zhuǎn)診會(huì)影響自身發(fā)展。同時(shí)，目前上級(jí)部門(mén)對(duì)醫(yī)院考核更多關(guān)注工作量、業(yè)務(wù)收入、科研開(kāi)展等，對(duì)雙向轉(zhuǎn)診缺乏明確的要求，雙向轉(zhuǎn)診的累加效應(yīng)尚不明顯。這使得大醫(yī)院對(duì)雙向轉(zhuǎn)診更多停留在形式上，缺乏主觀積極性。

2.2 缺乏共享的信息支持系統(tǒng)

社區(qū)醫(yī)院植根于社區(qū)，能及時(shí)了解居民健康情況，但由于缺乏資金投入、人才等，社區(qū)居民電子檔案不健全，無(wú)法實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)社區(qū)居民健康信息傳遞與共享。

2.3 缺乏便捷的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范化流程

雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、流程目前不統(tǒng)一、不規(guī)范，更多取決于上級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作程度。一些醫(yī)院雖建立了負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診的部門(mén)，但大多流于形式，上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難。同時(shí)，政府對(duì)雙向轉(zhuǎn)診中上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自應(yīng)承擔(dān)責(zé)任和義務(wù)界定不明確，制度規(guī)范缺失使得雙向轉(zhuǎn)診限于紙面。

2.4 缺乏合理分流的政策導(dǎo)向

一方面，我國(guó)醫(yī)保制度不健全，公費(fèi)醫(yī)療、免費(fèi)醫(yī)療、新農(nóng)合、商業(yè)保險(xiǎn)、自費(fèi)等并存，且發(fā)展不均衡，經(jīng)濟(jì)杠桿不能發(fā)揮就診行為的導(dǎo)向作用;另一方面，醫(yī)保政策導(dǎo)向偏弱，城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例差異不大，且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)存在水平低、藥品缺乏等問(wèn)題，對(duì)患者吸引力不大。雖然社區(qū)首診是雙向轉(zhuǎn)診的基礎(chǔ)，但國(guó)家對(duì)此無(wú)明確規(guī)定，且患者對(duì)社區(qū)首診、轉(zhuǎn)診制度缺乏了解，權(quán)衡之下寧愿到大醫(yī)院就診。

3 供應(yīng)驅(qū)動(dòng)角度雙向轉(zhuǎn)診協(xié)同體系的構(gòu)建

協(xié)同是供應(yīng)鏈管理的核心。建立供應(yīng)驅(qū)動(dòng)角度的雙向轉(zhuǎn)診協(xié)同體系，一方面不同層次醫(yī)院各司其職;另一方面，同層次醫(yī)院之間可通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)提高服務(wù)質(zhì)量，逐步形成“大病在醫(yī)院、小病在社區(qū)”的區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系。

3.1 完善供應(yīng)鏈體系

供應(yīng)驅(qū)動(dòng)強(qiáng)調(diào)對(duì)供方的信息流、物流、資金流、業(yè)務(wù)流、技術(shù)和組織資源等進(jìn)行整合，促其管理方式、組織結(jié)構(gòu)和業(yè)務(wù)流程協(xié)同優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)物流、資金流和信息流的合理順暢銜接，從而降低供應(yīng)鏈運(yùn)作成本，提升協(xié)同運(yùn)作效率，快速響應(yīng)客戶(hù)需求［8］。相關(guān)部門(mén)應(yīng)綜合分析區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模、學(xué)術(shù)水平、地理位置、患者需求等，探索構(gòu)建合理、高效的院際協(xié)同模式。經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源配置相對(duì)豐富，社區(qū)醫(yī)院水平相對(duì)較高的地區(qū)，可考慮通過(guò)重組或建立醫(yī)療集團(tuán)實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診;區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源配置欠合理，社區(qū)醫(yī)院水平相對(duì)低下的地區(qū)，可通過(guò)托管式帶動(dòng)社區(qū)醫(yī)院整體發(fā)展;區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源配置極不合理的地區(qū)，可通過(guò)大醫(yī)院直接舉辦社區(qū)醫(yī)院，達(dá)到大醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平目標(biāo)轉(zhuǎn)移。也可成立醫(yī)療聯(lián)合體，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)社區(qū)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療資源統(tǒng)一調(diào)度、配送及人才共享，充分利用醫(yī)療資源，為患方提供合理、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)［9］。

3.2 協(xié)調(diào)供需平衡

供應(yīng)驅(qū)動(dòng)角度的雙向轉(zhuǎn)診協(xié)同體系更強(qiáng)調(diào)供方與供方及供方與需方的共贏，以達(dá)到醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈持續(xù)發(fā)展目標(biāo)。首先，政府應(yīng)補(bǔ)償?shù)轿?，承?dān)因推行雙向轉(zhuǎn)診而導(dǎo)致的供方利益損失，如建立共享信息系統(tǒng)、購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療設(shè)備等。其次，供方內(nèi)部應(yīng)建立合理的利益分配機(jī)制，如明確專(zhuān)家會(huì)診費(fèi)用、檢查檢驗(yàn)折扣等。再次，應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整供方分工，使大醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院各自發(fā)揮作用。最后，應(yīng)建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)未及時(shí)轉(zhuǎn)診造成患者利益受損的應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)醫(yī)療責(zé)任。對(duì)已達(dá)到下轉(zhuǎn)康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)但堅(jiān)持在上級(jí)醫(yī)院治療的患者應(yīng)降低報(bào)銷(xiāo)金額。

3.3 信息實(shí)時(shí)共享

區(qū)域醫(yī)療信息化是支撐協(xié)同醫(yī)療的必要技術(shù)手段?；诠?yīng)驅(qū)動(dòng)的雙向轉(zhuǎn)診協(xié)同鏈管理中，信息實(shí)時(shí)共享十分關(guān)鍵［10］。首先，要建立規(guī)范的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和流程?？蓞⒄招l(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)的單病種臨床路徑管理，逐步完善和補(bǔ)充，同時(shí)安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)引導(dǎo)、協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)和轉(zhuǎn)診管理，建立綠色通道，簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診流程;其次，要建立基于共享的醫(yī)療信息實(shí)時(shí)傳遞系統(tǒng)，使不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)獲得患者的健康信息、病歷信息、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等;最后，要建立雙向轉(zhuǎn)診協(xié)同醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督及評(píng)價(jià)系統(tǒng)，制定雙向評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)診指標(biāo)，并納入年度或季度考核。

3.4 政策引導(dǎo)

政策支持導(dǎo)向是建立供應(yīng)驅(qū)動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診協(xié)同體系不可或缺的重要推手。首先，在制定醫(yī)保政策時(shí)，注意向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)傾斜，拉開(kāi)不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例差距，以多種優(yōu)惠政策引導(dǎo)患者分層就診。其次，要?jiǎng)?chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，推行按病種付費(fèi)支付制度改革，強(qiáng)調(diào)質(zhì)量提升和醫(yī)療成本控制，推動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診通暢運(yùn)行。最后，要改革考核機(jī)制，對(duì)社區(qū)醫(yī)院強(qiáng)調(diào)社區(qū)門(mén)診量及增長(zhǎng)比例、上轉(zhuǎn)率等。對(duì)大型醫(yī)院側(cè)重從工作量、業(yè)務(wù)收入等數(shù)量指標(biāo)轉(zhuǎn)向單病種、四級(jí)手術(shù)、危重患者搶救成功率等指標(biāo)，并將雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況納入醫(yī)院考核。

3.5 與需求驅(qū)動(dòng)互補(bǔ)

供應(yīng)驅(qū)動(dòng)與需求驅(qū)動(dòng)并無(wú)根本沖突。需求驅(qū)動(dòng)要求醫(yī)方圍繞患方需求進(jìn)行協(xié)同運(yùn)作，供應(yīng)驅(qū)動(dòng)側(cè)重供應(yīng)環(huán)節(jié)醫(yī)療資源的主動(dòng)整合，兩者的最終目標(biāo)都是滿(mǎn)足患者需求［11］。在供應(yīng)驅(qū)動(dòng)角度下，大醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院要?jiǎng)討B(tài)了解、全面掌握需方要求，主動(dòng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、方式等，使雙向轉(zhuǎn)診供應(yīng)鏈更具活力。

總之，供應(yīng)驅(qū)動(dòng)下雙向轉(zhuǎn)診協(xié)同醫(yī)療在服務(wù)上是一種創(chuàng)新，在流程上是一種變革。它既要考慮供應(yīng)驅(qū)動(dòng)的主動(dòng)性，又要兼顧患方需求的客觀性;既要考慮不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同的簡(jiǎn)便性，又要考慮其管理的獨(dú)立自主性;既要考慮不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益博弈，又要考慮各地醫(yī)院管理模式的差異?，F(xiàn)實(shí)情況下，大力推動(dòng)基于供應(yīng)驅(qū)動(dòng)的雙向轉(zhuǎn)診協(xié)同體系，既十分必要，又十分緊迫。

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