早期宮頸癌患者C-E-CKC術(shù)后復(fù)發(fā)及妊娠結(jié)局的分析

王 娜 程心一 王絲雨

目前，宮頸癌成為影響女性的第二大腫瘤，宮頸癌是僅次于乳腺癌，結(jié)腸直腸癌和肺癌的世界第四大死亡原因[1]。現(xiàn)代宮頸癌治療的標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)方法是Wertheim-Meigs方法[2]，但僅限于少數(shù)早期病例，但針對晚期病例，還是基于放射治療，同時還會導(dǎo)致生殖功能的喪失[3]。 由于近年來子宮頸癌篩查項目的普及，許多患者已經(jīng)進(jìn)行了子宮頸癌的早期檢測和診斷，并且子宮頸癌患者的發(fā)病年齡也逐漸年輕化[4]。因此，關(guān)于保留生育力的研究是婦科醫(yī)學(xué)研究的一個新課題。ART、RVT和CKC是現(xiàn)在臨床應(yīng)用最多的幾種術(shù)式[5]。但是，ART術(shù)式、RVT術(shù)式和CKC術(shù)式與邊緣細(xì)胞的電凝性損害相關(guān)，從而影響病理診斷結(jié)果。后者可確保邊緣細(xì)胞的完整性，但手術(shù)過程中的失血量很高，并會影響妊娠結(jié)局。冷刀-電刀-冷刀子宮頸錐切(C-E-CKC)手術(shù)是在錐體底部用冷刀進(jìn)行的，然后用電刀將錐體部切除。這不僅保證了邊緣細(xì)胞的完整性，而且具有局部電凝和止血的作用[5]。目前，關(guān)于C-E-CKC手術(shù)對患者術(shù)后復(fù)發(fā)和妊娠結(jié)局的影響的報道很少。本研究觀察了C-E-CKC術(shù)，ART術(shù)和RVT術(shù)三種不同術(shù)式對術(shù)后復(fù)發(fā)和妊娠結(jié)局的影響，為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 基本資料

我院婦產(chǎn)科于2015年1月至2018年1月期間收治60例子宮頸上皮內(nèi)瘤變患者，根據(jù)患者意愿分為C-E-CKC 組(21 例)、ART組(19例)、RVT組(20例)。所有入選患者均接受了人乳頭瘤病毒(HPV)，陰道鏡檢查和宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查，最后取病理活檢確診。比較C-E-CKC組、ART組和RVT組患者一般臨床資料，如年齡[(31.45±4.12)歲 vs.(31.56±4.28)歲vs.(32.01±4.35)歲]、術(shù)前高危型 HPV 感染率(81.32% vs.76.41% vs.76.41%)、平均孕次[(2.13±1.02)次 vs.(2.34±1.20)次 vs.(2.57±1.41)次]、平均產(chǎn)次[(0.78±0.67)次 vs.(0.81±0.64)次vs.(0.91±0.44)次]、平均住院時間[(8.04±2.14)d vs.(7.95±2.09)d vs.(8.11±2.31)d]等，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中有關(guān)宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)病理檢查證實；②臨床分期為Ⅱa期及以上；③年齡30～70歲；④治療前未接受過放射治療、化學(xué)治療或手術(shù)治療；⑤自愿簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①臨床數(shù)據(jù)不完整；②隨訪不到一年；③術(shù)前病理非我院病理診斷；④診斷錐切后行子宮切除術(shù)；⑤有生殖器腫瘤和免疫系統(tǒng)疾病的患者；⑥有既往不孕癥或?qū)m頸功能障礙和先天性子宮異常的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 RVT與ART組手術(shù)方法 RVT主要包括腹腔鏡下腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)+經(jīng)陰道廣泛宮頸切除術(shù)，后者包括確定宮頸部上邊緣和去除宮頸旁組織等；ART與根治性子宮切除術(shù)相似，后者需要在切除宮頸的同時清掃腹膜后的淋巴結(jié)，再將陰道與剩余的子宮吻合；宮頸錐切術(shù)是用切刀由外向內(nèi)以錐形切出一部分宮頸組織。 再將宮頸和陰道吻合[7]。

1.2.2 C-E-CKC 手術(shù)方法 常規(guī)消毒后，患者置于膀胱截石位以暴露子宮頸。 通過將子宮頸噴灑復(fù)雜的碘溶液來確定病變部位。 切除區(qū)域在子宮頸的無色碘區(qū)域外5 mm處。 為了確保切緣組織細(xì)胞的完整性，下一步是切換至冷刀-電刀行椎體切除。 在冷刀切割過程中，出血處被逐點局部電凝，以停止體內(nèi)宮頸組織的出血。不影響通過錐切術(shù)獲得的宮頸組織的病理檢查。

到達(dá)圓錐形尖端時，繼續(xù)冷刀切除以確保圓錐形尖端處的組織細(xì)胞完好無損，不超過子宮頸的水平。除定期對切除的錐體組織進(jìn)行病理學(xué)檢查外，在宮頸組織的3、6、9、12點和頸錐體的頂端進(jìn)行活檢送病理檢查，以評估其是否出現(xiàn)累及等。可吸收縫合線縫合子宮頸以止血并恢復(fù)子宮頸的解剖結(jié)構(gòu)。在沒有發(fā)現(xiàn)明顯的活動性出血后，患者在壓迫后48 h接受陰道填塞紗布，然后接受抗炎藥對癥治療5天。

1.3 隨訪

所有患者術(shù)后24個月內(nèi)每3個月于門診進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容如下：主要是臨床問診和婦科檢查。每年進(jìn)行定期門診隨訪。 隨訪內(nèi)容包括液基細(xì)胞學(xué)檢查、HPV病毒、腫瘤標(biāo)志物檢測和必要的影像學(xué)檢查[8]。在患者滿意度的隨訪期間，要注意患者的心理健康。 計劃妊娠和妊娠計劃過程中，需要更嚴(yán)格的隨訪來檢測子宮頸癌，并注意其產(chǎn)科護(hù)理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析。連續(xù)型變量，采用t檢驗或方差分析；離散型變量，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)時間、出血量、椎體長度比較

三種術(shù)式中，C-E-CKC組手術(shù)時間、出血量、椎體長度明顯小于ART和RVT組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。ART與RVT組在手術(shù)時間、出血量、椎體長度等方面的差異，無統(tǒng)計意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組手術(shù)時間、出血量、椎體長度比較

2.2 三組療效比較

3種術(shù)式的腫瘤復(fù)發(fā)率、病死率及2年生存率比較，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且患者滿意度都大于90%，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 三組療效比較(例，%)

2.3 妊娠結(jié)局

C-E-CKC組患者妊娠人數(shù)顯著多于其他兩種術(shù)式(P<0.05)，3種術(shù)式的足月妊娠次數(shù),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),行C-E-CKC術(shù)患者的足月妊娠率最高(85.7%),患者滿意率最高(85.7%)，見表3。

表3 不同分組的妊娠結(jié)局比較(例，%)

2.4 術(shù)后病變情況比較

三組在術(shù)后的病變累腺情況、切緣陽性、病變殘留發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 術(shù)后病變情況比較(例，%)

2.5 不良妊娠結(jié)果

C-E-CKC組患者不良妊娠率(9.5%)顯著低于其他兩種術(shù)式(P=0.008),其中RVT組的早期流產(chǎn)率最高(27.3%),ART組次之(25.0%),C-E-CKC組無早期流產(chǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.041)，見表5。

表5 不同組別不良妊娠結(jié)果比較(次，%)

3 討論

據(jù)WHO統(tǒng)計，全球每年宮頸癌新發(fā)病例約50萬，當(dāng)年宮頸癌患者病死率高達(dá)60%[9]。隨著各國對女性生殖健康的關(guān)注，宮頸癌的發(fā)病率有所降低，但近年來逐漸出現(xiàn)低齡化趨勢，嚴(yán)重影響低齡化婦女的生殖健康。宮頸癌癌前病變是宮頸癌的早期階段[10]。宮頸癌癌前病變的干預(yù)和治療可以預(yù)防病變進(jìn)一步發(fā)展并減少子宮頸癌。

經(jīng)腹廣泛宮頸切除術(shù)(ART)、經(jīng)陰道廣泛宮頸切除術(shù)(RVT)及宮頸冷刀錐切術(shù)(CKC)是最常見的治療宮頸癌前病變的手術(shù)方式，可以保證切緣細(xì)胞完整，以便更好的做出組織的病理診斷，在診斷浸潤癌方面有著不可替代的地位[11]。

但是，上述方法在手術(shù)過程中會有大量的出血，對子宮頸周圍的組織造成很大的損害，并且過多的切除組織會影響懷孕的結(jié)果。C-E-CKC不僅有CKC術(shù)切緣的完整性的優(yōu)點，而且還可以保證病灶切除的完整性，減少術(shù)中出血量，減少對妊娠結(jié)局的影響并改善患者的預(yù)后結(jié)局，已達(dá)到更加合理的治療選擇[12]。

本研究使用C-E-CKC術(shù)治療癌前宮頸病變，結(jié)果顯示，C-E-CKC組的手術(shù)時間比其它組短，術(shù)中出血量也少于其他兩組(P<0.05)?？赡苁且驗镃-E-CKC術(shù)使用冷刀去除宮頸組織，并且局部點對點電凝可阻止人體宮頸組織內(nèi)的出血，從而減少術(shù)中失血。并確保了更平滑，更清晰的手術(shù)視野，可以快速完成操作。 本研究結(jié)果顯示，行C-E-CKC術(shù)患者足月妊娠率(85.7%)高于ART組(33.3%)和RVT組(45.5%)，患者滿意率(85.7%)也高于ART組(50.0%)和RVT組(45.5%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究中，C-E-CKC術(shù)患者懷孕無早期流產(chǎn)，顯著低于其他兩種術(shù)式(P<0.05)。可能是因為C-E-CKC術(shù)對患者子宮頸的危害較小，可以幫助防止因?qū)m頸松弛而引起的早期流產(chǎn)[13]。

本研究表明，三種手術(shù)方式在腫瘤復(fù)發(fā)率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，而三種手術(shù)方式治療的患者的妊娠率和足月妊娠率上的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。足月妊娠率中，ART 0.05)。

綜上所述，在早期宮頸癌患者中使用C-E-CKC術(shù)可以有效降低復(fù)發(fā)率，降低早期流產(chǎn)率，提高患者滿意度。 此外，與傳統(tǒng)的頸椎切除術(shù)不同，C-E-CKC術(shù)不會增加切除邊緣的陽性率，病變累腺率和病變殘留率。