鎖孔入路切除和鼻蝶竇入路切除對腦垂體瘤患者顱內(nèi)血腫、腦脊液鼻漏發(fā)生率的影響

石玲紅 黨 帥 陳烈冉 和青森

腦垂體瘤是一種發(fā)病位置在腺垂體的神經(jīng)外科常見良性腫瘤，其在顱內(nèi)腫瘤中占比較高[1]。該腫瘤在女性群體中發(fā)病率較高，且近年來呈現(xiàn)出年輕化的趨勢[2]。腦垂體瘤的發(fā)病機(jī)制到目前仍未明確，大部分學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病與垂體功能和下丘腦功能失調(diào)相關(guān)， 但也有人認(rèn)為是由垂體細(xì)胞自身缺陷造成的。隨著對腦垂體瘤的深入研究，可以知道其發(fā)病機(jī)制由多種因素共同作用形成[3-5]。目前，對垂體瘤的治療一般是手術(shù)切除結(jié)合放化療輔助治療。手術(shù)切除治療垂體瘤有多種入路方式，入路方式對患者的療效和術(shù)后情況都有較大的影響[6]。本研究以我院2018年1月至2021年1月收治的82例腦垂體瘤患者作為研究對象，探究鎖孔入路切除和鼻蝶竇入路切除對腦垂體瘤患者療效以及顱內(nèi)血腫、腦脊液鼻漏發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2018年1月至2021年1月收治的82例腦垂體瘤患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診為垂體腺瘤；②初次手術(shù)；③此前未接受放療或化療；④自愿參與研究并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在鼻咽部放療史；②合并腎臟等嚴(yán)重疾??；③合并腦積水、顱底骨折及其他顱腦病變。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組(n=45)和B組(n=37)。A組男性19例，女性26例，年齡在29～62歲間，平均年齡(41.56±7.29)歲，病程1～6年，平均病程(3.26±1.08)年。B組男性17例，女性20例，年齡在30～59歲間，平均年齡(39.78±8.21)歲，病程1～5年，平均病程(3.29±0.84)年。兩組性別、年齡、病程徑等資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對A組患者行鎖孔入路切除術(shù)：手術(shù)在顯微鏡下進(jìn)行。令患者呈仰臥位，頭部向后，定位切口于眉中外2/3位置，切口長在5 cm左右，取眶上額骨位置進(jìn)行鉆孔，開放術(shù)前留置引流管。剪開患者硬膜，發(fā)現(xiàn)腦脊液存在于交叉池、側(cè)裂池內(nèi)，則采取減壓措施，避免損傷患者視覺神經(jīng)。然后采取刮匙緩慢刮除腫瘤。

對B組患者行鼻蝶竇入路切除術(shù)：手術(shù)在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行。令患者呈仰臥位，頭部根據(jù)手術(shù)體位要求擺放。標(biāo)記垂線為外眥與外耳道連線中外1/3處交點(diǎn)，確定蝶鞍體表投影點(diǎn)為垂線上15 mm處，并作與前鼻孔唇緣的連線，要求連線垂直于地面。對患者0.05%碘伏消毒后，采用棉片沾取腎上腺素，浸潤患者鼻腔黏膜，以使鼻腔擴(kuò)大。在下鼻道位置放置黏膜瓣，將蝶竇前壁顯露出來，并將鞍前壁及內(nèi)隔磨除。通過術(shù)前MRI和CT結(jié)果進(jìn)行鞍底確認(rèn)，探查發(fā)現(xiàn)無腦脊液滲出和出血情況后開始十字切口。切開硬膜后采用吸引器、腫瘤鉗、刮匙進(jìn)行非腫瘤分塊切除。切除后用明膠海綿、自體筋膜、脂肪組織等材料重建鞍底，鼻腔用碘仿紗條填充。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組臨床療效：參照垂體瘤切除的療效標(biāo)準(zhǔn)[7]，治愈：癥狀徹底消失，通過MRI/CT檢查確認(rèn)腫瘤消失；顯效：癥狀明顯緩解，且腫瘤細(xì)胞顯著減少；有效：癥狀出現(xiàn)部分緩解，但仍腫瘤細(xì)胞數(shù)量減少不明顯；無效：癥狀未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)甚至加重，且腫瘤未減小甚至增大。兩組手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中失血量。兩組腫瘤全切率和內(nèi)分泌下降情況：通過CT/MRI檢查確認(rèn)腫瘤全切情況，并通過內(nèi)分泌學(xué)檢查出現(xiàn)內(nèi)分泌下降病理數(shù)量(生長激素、促腎上腺激素以及催乳素)。兩組顱內(nèi)血腫和腦脊液鼻漏發(fā)生情況：記錄患者出現(xiàn)顱內(nèi)血腫和腦脊液鼻漏的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后A組治愈19例(42.22%)，顯效8例(17.78%)，有效8例(17.78%)，無效10例(22.22%)；B組治愈23例(62.16%)，顯效8例(21.62%)，有效4例(10.81%)，無效2例(5.41%,)。A組有效率(77.78%)低于B組(94.59%)(P<0.05)。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

A組手術(shù)時(shí)間為(93.42±21.75)min，顯著長于B組(65.82±17.44)min(P<0.05)；住院時(shí)間為(9.79±1.27)d，顯著長于B組(6.08±1.16)d(P<0.05)；術(shù)中失血量為(76.71±8.45)ml，顯著多于B組(50.62±6.73)ml(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 兩組腫瘤全切率和內(nèi)分泌下降情況比較

A組腫瘤全切35例(77.78%)，B組全切35例(94.59%)；A組內(nèi)分泌激素下降20例(44.44%)，B組下降25例(67.57%)。A組腫瘤全切率與內(nèi)分泌激素下降比例均明顯低于B組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組腫瘤全切率和內(nèi)分泌下降情況(例，%)

2.4 兩組顱內(nèi)血腫和腦脊液鼻漏發(fā)生情況比較

A組術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)血腫和腦脊液鼻漏分別為3例(6.67%)和7例(15.56%)，B組出現(xiàn)腦脊液鼻漏2例(5.41%)，未出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，A組顱內(nèi)血腫和腦脊液鼻漏發(fā)生率均高于B組，但無明顯差異(P>0.05)。

3 討論

針對垂體瘤的治療，一般需要控制腫瘤繼續(xù)增長，同時(shí)將腫瘤占位效應(yīng)減輕或消除，避免腫瘤復(fù)發(fā)，此外還需要監(jiān)控垂體激素水平，使其恢復(fù)至正常范圍，同時(shí)治療由于激素水平異常而誘發(fā)的并發(fā)癥[8-9]。治療腦垂體瘤的手段主要是手術(shù)切除，同時(shí)輔以化療或放療的綜合方法。目前，手術(shù)主要有鎖孔入路切除和鼻蝶竇入路切除兩種[10]。鎖孔入路存在較大局限，但其能夠在經(jīng)蝶入路無法切除的發(fā)展向鞍上和鞍旁的腫瘤治療中發(fā)揮其效果[11]。研究表明，鼻蝶竇入路切除術(shù)具有腫瘤全切率高、創(chuàng)口較小，術(shù)后并發(fā)癥較少等明顯優(yōu)勢，相比于鎖孔入路切除術(shù)，應(yīng)用范圍更為廣泛[12]。

手術(shù)治療腦垂體瘤也可能帶來并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血、腦脊液鼻漏以及尿崩癥等。術(shù)后出血產(chǎn)生原因可能為：①術(shù)中切除腫瘤時(shí)，直接或者間接對鞍膈造成損傷，或者鞍膈大幅度塌陷，造成鞍膈出血；②對腫瘤切除不徹底，導(dǎo)致瘤體出血；③術(shù)中對出血位置填塞盲目，止血不徹底；④手術(shù)期間形成了對蛛網(wǎng)膜的損傷，使得血液倒灌；⑤患者存在先天性或腫瘤性的蝶鞍周圍血管異常；⑥手術(shù)期間造成了頸內(nèi)動(dòng)脈損傷，進(jìn)而導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇漏，術(shù)后出現(xiàn)破裂造成出血[13-15]。根據(jù)臨床數(shù)據(jù)，顱內(nèi)出血并發(fā)癥發(fā)生率較低，致死率也極低[16]。腦脊液鼻漏是手術(shù)切除垂體瘤的常見并發(fā)癥，美國外科協(xié)會(USNS)報(bào)道認(rèn)為，該并發(fā)癥發(fā)生率較高，且其根據(jù)醫(yī)院級別和醫(yī)生操作的變化而有所差別[17]。其發(fā)生原因?yàn)槭中g(shù)操作使得蛛網(wǎng)膜進(jìn)入鞍內(nèi)時(shí)機(jī)不成熟，導(dǎo)致內(nèi)源性損傷形成，但該并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可通過觀察瘤腔壁，發(fā)現(xiàn)并修補(bǔ)來減少[18]。腦脊液鼻漏主要在于手術(shù)期間的預(yù)防處理措施，術(shù)后出現(xiàn)大都可以通過置管引流來治療，但仍有少數(shù)病例需要再次進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)[19]。

在本研究結(jié)果中，通過不同入路方式的手術(shù)治療，A組治愈患者有19例，顯效8例，有效8例，無效10例)；B組治愈23例，顯效8例，有效4例，無效2例，A組有效率77.78%明顯低于低于B組94.59%，顯示出與鎖孔入路切除術(shù)相比，鼻蝶竇入路切除垂體瘤對腦垂體瘤患者的療效更好，其原因可能是該術(shù)式在神經(jīng)內(nèi)鏡下操作，更加容易掌握病灶形態(tài)、大小、邊界等情況，能夠減少腫瘤殘存，提升手術(shù)效果[20]。A組手術(shù)時(shí)間(93.42±21.75)min顯著長于B組(65.82±17.44)min；住院時(shí)間(9.79±1.27)d顯著長于B組(6.08±1.16)d；術(shù)中失血量為(76.71±8.45)ml顯著多于B組(50.62±6.73)ml，其原因?yàn)楸堑]入路切除垂體瘤為對腫瘤的全切流程被簡化，且入路正中，減少手術(shù)偏差，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，減少患者恢復(fù)時(shí)間，縮短其住院時(shí)間[21]。A組患者中完成腫瘤全切的有35例，B組全切35例；A組內(nèi)分泌激素下降共出現(xiàn)20例，B組出現(xiàn)下降25例。A組腫瘤全切率與內(nèi)分泌激素下降比例均明顯低于B組。究其原因可能為鼻蝶竇入路切除術(shù)視角更加完整，能夠避免手術(shù)死角導(dǎo)致的腫瘤殘留，進(jìn)而提升其腫瘤全切率。而B組整體療效更好，內(nèi)分泌激素下降至正常水平的病例數(shù)量更多，這與前人研究結(jié)果一致[11]。A組術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)血腫和腦脊液鼻漏分別為3例和7例，B組出現(xiàn)腦脊液鼻漏2例，未出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，A組顱內(nèi)血腫和腦脊液鼻漏發(fā)生率均高于B組。這是由于鼻蝶竇入路切除能夠降低對周圍組織的誤傷風(fēng)險(xiǎn)，降低顱內(nèi)血腫和腦脊液鼻漏發(fā)生率，同時(shí)該術(shù)式不會破壞蝶竇前壁黏膜，能夠使得鼻中隔黏膜更易復(fù)位，對鼻腔結(jié)構(gòu)形成了有效保護(hù)，減少腦脊液鼻漏情況的出現(xiàn)[22]。然而，本研究存在較大局限，如病例樣本數(shù)量不足等，可能造成結(jié)果偏差。因此還需擴(kuò)大樣本數(shù)量繼續(xù)探索不同手術(shù)方式對腦垂體瘤的治療效果和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響。

綜上所述，與鎖孔入路切除術(shù)相比，鼻蝶竇入路切除垂體瘤對腦垂體瘤患者的療效更好，能夠增加腫瘤全切率，加速患者恢復(fù)，且顱內(nèi)血腫和腦脊液鼻漏發(fā)生率明顯更低，對患者預(yù)后質(zhì)量價(jià)值更高。