超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻在老年原發(fā)性肺癌患者經(jīng)胸腔鏡根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

程志芳 朱建坡 李婭茹

原發(fā)性肺癌指起源于肺部或支氣管組織的惡性腫瘤，由長期吸煙、環(huán)境污染，肺部慢性疾患久治不愈、遺傳因素等引發(fā)。近年來，隨著人們生活習(xí)性變化及人口老齡化，原發(fā)性肺癌患病率呈逐年上升趨勢(shì)，其死亡率具惡性腫瘤死亡率第一位，嚴(yán)重威脅人群生命健康[1]。目前，臨床多采用經(jīng)胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療原發(fā)性肺癌，但該手術(shù)方式會(huì)引發(fā)肋間肌和神經(jīng)損傷，加上術(shù)后患者機(jī)體具有較強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)及引流管對(duì)患者胸膜和膈肌造成一定程度刺激，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛感嚴(yán)重，不利于術(shù)后康復(fù)[2]。因此，采取有效措施緩解患者術(shù)后疼痛對(duì)改善老年原發(fā)性肺癌患者預(yù)后具重要意義。超聲引導(dǎo)肋間神經(jīng)阻滯為近年應(yīng)用于外科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛一種新的可視化技術(shù)，經(jīng)研究證實(shí)鎮(zhèn)痛效果良好[3]。本研究將超聲引導(dǎo)肋間神經(jīng)阻滯與全身麻醉相結(jié)合，應(yīng)用于行經(jīng)胸腔鏡根治術(shù)的老年原發(fā)性肺癌患者，探究其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年6月在本院行經(jīng)胸腔鏡根治術(shù)的老年原發(fā)性肺癌患者86例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者滿足原發(fā)性肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，均行經(jīng)胸腔鏡肺癌根治術(shù)；②無化療史，且經(jīng)影像學(xué)檢查為非小細(xì)胞肺癌；③年齡>50歲；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)[5]分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；⑤受試者及監(jiān)護(hù)人簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺部腫瘤轉(zhuǎn)移；②存在重要器官功能障礙；③患過感染性疾病，對(duì)麻醉使用藥物不耐受；④存在凝血功能障礙；⑤存在嚴(yán)重精神性疾患。入選患者依據(jù)麻醉方式分為觀察組(n=46)和對(duì)照組(n=40)，觀察組男女比例為25∶21，年齡50～71歲，平均(62.47±6.73)歲，ASA分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)分別27例、19例。對(duì)照組男女比例19∶11，年齡30～48歲，平均(39.21±2.79)歲，ASA分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)分別23例、17例。兩組患者基線資料比較差異不顯著(P>0.05)，具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

研究對(duì)象于手術(shù)前8 h和4 h分別禁食、禁水，進(jìn)入手術(shù)室后行生命體征監(jiān)測(cè)，術(shù)后鎮(zhèn)痛均行經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，麻醉誘導(dǎo)過程均由同一團(tuán)隊(duì)完成。

對(duì)照組行常規(guī)全麻：應(yīng)用0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖，1.5 mg/kg順苯磺酸阿曲庫胺、0.5 μg/kg舒芬太尼、2.5 mg/kg依托咪酯分別行靜脈注射，同時(shí)行雙腔支氣管插管，機(jī)械控制通氣。麻醉維持：應(yīng)用微量泵經(jīng)靜脈持續(xù)泵入右美托咪定、瑞芬太尼、順苯磺酸阿曲庫胺、丙泊酚，泵注速率分別為0.3～0.5 μg/(kg·h)、0.05～0.3 μg/(kg·h)、0.3～0.6 mg/(kg·h)、2～6 mg/(kg·h)。注意手術(shù)過程腦電監(jiān)測(cè)值控制在40～55，并于手術(shù)完畢前半小時(shí)停止右美托咪定與順苯磺酸阿曲庫胺泵注。術(shù)畢待患者呼吸與意識(shí)恢復(fù)后，將導(dǎo)管拔出，送出手術(shù)室。

觀察組行超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻：DC-N3S超聲診斷儀(邁瑞)，應(yīng)用探頭以頻率6～14 MHz行定位，應(yīng)用短軸平面內(nèi)技術(shù)經(jīng)腋后線入路，選擇第3～5肋間行穿刺，放置探頭，觀察胸膜情況。然后于平行于探頭的長軸外側(cè)0.5 cm處行針刺(可顯示于超聲圖像)，進(jìn)針直至肋骨下與胸膜成角處，應(yīng)用0.25%羅哌卡因10 ml，經(jīng)圖像觀察到藥物擴(kuò)散至胸膜下陷處。全麻誘導(dǎo)術(shù)中維持與上述對(duì)照組相同。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

1.3.1 兩組患者術(shù)后靜息、活動(dòng)各時(shí)間點(diǎn)疼痛視覺模擬(VAS)[6]評(píng)分比較 應(yīng)用VAS評(píng)分法評(píng)估術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h患者疼痛程度，評(píng)估方法：做長10 cm的橫線，兩端分別為0和10，中間表示不同程度疼痛，讓患者依據(jù)自身感覺在橫線上做記號(hào)，其中2分及以下表示無痛，3～4分表示輕度疼痛，5～6分表示中度疼痛，6分及以上表示重度和劇烈疼痛。記錄患者疼痛用藥時(shí)間。

1.3.2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Ramsay[7]鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 于術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h應(yīng)用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估患者鎮(zhèn)靜情況，鎮(zhèn)靜評(píng)分為1～6分。 1分表示煩躁不安；2分表示清醒、安靜合作；3分表示嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4分表示淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6分表示深睡，對(duì)呼叫無反應(yīng)。無效、鎮(zhèn)靜滿意、鎮(zhèn)靜過度評(píng)分分別1分、2～4分、5～6分。

1.3.3 兩組患者麻醉誘導(dǎo)前與拔管后生命體征指標(biāo)比較 于麻醉誘導(dǎo)前與拔管后記錄患者舒張壓、收縮壓、心率、血氧飽和度(SpO2)等指標(biāo)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后靜息、活動(dòng)各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

術(shù)后觀察組2 h、6 h、12 h、24 h時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后靜息、活動(dòng)各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

2.2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

術(shù)后觀察組2 h、6 h、12 h、24 h時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較分)

2.3 兩組患者麻醉誘導(dǎo)前與拔管后生命體征指標(biāo)比較

拔管后兩組患者舒張壓、收縮壓、心率、SpO2均明顯較誘導(dǎo)前低(P<0.05)，觀察組舒張壓、收縮壓、心率明顯較對(duì)照組低，SpO2明顯較對(duì)照組高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者麻醉誘導(dǎo)前與拔管后生命體征指標(biāo)比較

3 討論

原發(fā)性肺癌是惡性腫瘤為惡性腫瘤，具較高致死率，其按病理類型及治療的不同可分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌。前者惡性程度高，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早，治療后預(yù)后差。后者可分化為鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌等，早期發(fā)現(xiàn)并行切除術(shù)，其5年生存率高達(dá)90%。但行肺癌根治術(shù)后，由于術(shù)后疼痛及機(jī)體高應(yīng)激，導(dǎo)致病人呼吸與排痰受限或并發(fā)低血氧癥及心律失常等，不利于術(shù)后早期恢復(fù)[8]。因此，需采取有效措施控制術(shù)后機(jī)體炎性水平和術(shù)后疼痛反應(yīng)，改善原發(fā)性肺癌患者預(yù)后。有關(guān)研究顯示[9]，超聲引導(dǎo)肋間神經(jīng)阻滯可將患者肋間神經(jīng)及周圍胸膜、血管等組織清晰顯示，有利于神經(jīng)阻滯操作中觀察局麻藥物擴(kuò)散情況，以確保麻醉用藥在安全的前提下，充分發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用。目前，國內(nèi)關(guān)于超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻應(yīng)用于肺癌根治術(shù)過程的研究較為廣泛。本研究主要探討超聲引導(dǎo)肋間神經(jīng)阻滯對(duì)胸腔鏡根治術(shù)后老年原發(fā)性肺癌患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，旨在為有關(guān)胸腔鏡肺癌根治術(shù)后有效鎮(zhèn)痛方式的研究提供一定參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組2 h、6 h、12 h、24 h時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均明顯較對(duì)對(duì)照組低，且術(shù)后觀察組2 h、6 h、12 h、24 h 時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，與張冉等[10]研究結(jié)果相似。既往研究表明[11-12]，超聲具精確定位作用，可準(zhǔn)確觀察肋間神經(jīng)及周圍情況，在超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯可用于胸腹部手術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛，如胸科手術(shù)的鎮(zhèn)痛、胸腔引流管的放置、肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)等與靜脈鎮(zhèn)痛結(jié)合，可將病人機(jī)體與內(nèi)臟血管性疼痛有效阻滯。楊靜等[13]研究顯示，超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯可準(zhǔn)確了解注入的麻醉藥物擴(kuò)散情況，并通過限制神經(jīng)傳導(dǎo)通路，降低機(jī)體應(yīng)激水平，可使麻醉藥物鎮(zhèn)痛效果得到更有效的發(fā)揮，從而增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。以上均表明，超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻可有效降低胸腔鏡肺癌根治術(shù)后老年原發(fā)性肺癌患者疼痛感，并具良好鎮(zhèn)靜效果。

本研究結(jié)果顯示，拔管后觀察組各生命體征指標(biāo)如舒張壓、收縮壓、心率明顯較對(duì)照組低，SpO2明顯較對(duì)照組高。說明超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻可有改善胸腔鏡肺癌根治術(shù)后老年原發(fā)性肺癌患者生命體征。已有研究顯示[14]，超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯可減低患者機(jī)體對(duì)損傷的反應(yīng)，同時(shí)緩解神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，從而可降低機(jī)體炎性介質(zhì)水平，維持病人生命體征平穩(wěn)，改善相關(guān)生命體征指標(biāo)水平。張偉等[15]研究表明，超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯可促進(jìn)患者呼吸功能恢復(fù)，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)控心血管反應(yīng)，有利于改善肺癌根治術(shù)后原發(fā)性肺癌患者早期恢復(fù)情況及預(yù)后。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻較常規(guī)全麻對(duì)胸腔鏡根治術(shù)后老年肺癌患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果更佳，可有效維持病人生命體征穩(wěn)態(tài)，值得推廣應(yīng)用。