創(chuàng)傷性骨盆骨折合并失血性休克的早期急救護理效果觀察

孫建玉

(天津市天津醫(yī)院急診科,天津 300200)

創(chuàng)傷性骨盆骨折在臨床上是較為常見的骨折類型的一種,占全身骨折的3%,多見于交通傷、墜落傷和擠壓傷[1],大多是由強大的暴力造成的,創(chuàng)傷較為嚴重,且傷情的變化很快,容易引起廣泛大量出血,嚴重者甚至?xí)霈F(xiàn)休克,如早期搶救不夠及時,護理不當,可能會有生命危險。近年來,隨著我國醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和進步,創(chuàng)傷性骨盆骨折合并失血性休克患者的救治成功率也在不斷提高,但仍然會有10%的患者死亡。所以,臨床需給予患者切實有效的早期急救護理干預(yù),以確保患者身體各項指標的穩(wěn)定,提高其生存率。為探討更為及時有效的早期急救護理方案,現(xiàn)選取急診科2015年3月-2020年5月收治的創(chuàng)傷性骨盆骨折合并失血性休克的64例患者,進行具體的探討研究,報告如下。

臨床資料

1 一般資料:選取我院急診科2015年3月-2020年5月診治的64例創(chuàng)傷性骨盆骨折合并失血性休克患者,其中男49例,女15例;年齡3-71歲,平均年齡為(34±6.7)歲;骨折原因:交通事故48例,高空墜落8例,擠壓3例,墻體倒塌砸傷5例;其中單純性創(chuàng)傷性骨盆骨折5例,合并多發(fā)傷59例(骨折合并尿道或膀胱泌尿系統(tǒng)損傷的38例,顱腦損傷4例,胸部損傷3例,內(nèi)臟挫傷3例,四肢多處骨折8例,軟組織損傷3例);按照Tile分類,所有患者均為B型或C型不穩(wěn)定骨盆骨折;所有患者均伴有失血性休克,其中輕度休克患者21例,中度休克患者26例,重度休克患者17例;且所有的患者送急診時間均在傷后6小時內(nèi),其中在1小時內(nèi)的有41例,在1-3小時內(nèi)的有18例,在4-6小時內(nèi)的有5例;傷情評級:根據(jù)AIS-ISS創(chuàng)傷評級標準,單純創(chuàng)傷性骨盆骨折采用AIS評分,創(chuàng)傷性骨盆骨折合并其他部位損傷采用ISS評分[2]。單純骨盆骨折5例,AIS評分2-6(平均4.1)分;ISS評分:＜10分的有12例,在10-16分之間有14例,在16-25分之間有25例,在26-35分之間有7例,＞36分的有1例,平均分為(24.3±11.7)分。

2 治療與護理方法:(1)了解患者的病史。通過詢問、初檢快速了解患者的受傷部位出血的情況并進行評估以下5點內(nèi)容:①是否呼吸道通暢;②是否神志清醒;③是否休克狀態(tài);④是否外出血量大;⑤是否需要緊急手術(shù)。如患者已經(jīng)休克,計算休克指數(shù)可以對休克的輕重進行判定,方法是通過測量脈率或者收縮壓(mmHg)進行計算,指數(shù)≦0.5表示沒有休克狀況;1.0-1.5表示有休克;＞2.0則表示為嚴重休克。另外可通過患者的神志狀態(tài)以及皮膚狀態(tài)進行輔助檢查,如患者有無興奮、煩躁、焦慮或激動、表情淡漠、意識模糊、昏迷等神志狀態(tài);面頰、口唇和皮膚色澤有無蒼白、青紫肢端、四肢冰冷,以及患者的尿量是否＜50 ml/h[3]。(2)保持患者的呼吸順暢并給予吸氧支持。失血性休克患者常伴有不同程度的缺氧和缺血情況,收治患者第1時間應(yīng)將患者衣扣松開,口鼻中的分泌物清除,同時給予氧氣高濃度的吸入,從而使血氧飽和度得到提高,進而改善患者缺氧的狀態(tài),從而減少機體損傷。創(chuàng)傷性骨盆骨折合并失血性休克患者發(fā)病最嚴重時候呼吸情況很難達到相關(guān)要求。在上述情況之下,會并發(fā)很多疾病,比如循環(huán)障礙、血氣胸等,出現(xiàn)這種情況會嚴重影響到患者的后續(xù)治療甚至是生命安全,因此需要給予患者吸氧支持。首先要對患者實際缺氧情況進行評估,根據(jù)評估結(jié)果給予適當?shù)奈踔С?醫(yī)護人員還需密切關(guān)注患者吸氧情況,預(yù)防吸氧管道彎折等情況發(fā)生,保證吸氧管道供氧暢通。如果情況需要,可為患者行氣管切開術(shù),引出痰液。(3)建立通道補充患者的血容量。迅速給患者建立2條以上的靜脈通道,可以選擇在健側(cè)上肢較為粗大的靜脈進行穿刺置管或者進行頸內(nèi)靜脈穿刺置管,如有必要也可以鎖骨下深靜脈置管術(shù),但不要在下肢建立靜脈通道,因為如果行下肢靜脈穿刺置管,則液體是無法有效進入血液中的[4]?？焖俳o患者滴注平衡液,30分鐘內(nèi)輸入量達到1000-2000ml,然后輸入新鮮全血、濃縮紅細胞或者代血漿,同時每小時1次靜脈壓監(jiān)測,根據(jù)血壓再重新調(diào)整輸血速度,這樣可以有效的防止急性肺水腫和心功能衰竭等并發(fā)癥的出現(xiàn)[5]。見表1。(4)做好患者常規(guī)急救檢查及術(shù)前準備工作?；颊咿D(zhuǎn)運過程中,盡可能不要搬運患者,因為搬運會導(dǎo)致休克加速發(fā)生,特別是對那些已經(jīng)有休克情況的患者來講,會使其痛苦更加嚴重。在這個階段中,醫(yī)護人員需要盡量使患者搬動次數(shù)減少,手術(shù)前的相關(guān)檢查工作在患者病床邊完成?；颊呷绻邮蹸T等需要搬動的檢查項目時,要由4-5名醫(yī)護人員先將患者轉(zhuǎn)移到平板擔(dān)架上,使搬動保證平緩性?；颊邫z查期間,如果病情出現(xiàn)惡化,醫(yī)護人員需立即就地展開搶救,患者如果已經(jīng)送到病區(qū),急診醫(yī)護人員要同病區(qū)醫(yī)護人員做好患者的交接工作,并根據(jù)患者實際情況為其制定適宜急救方案,同時快速建立綠色通道,使患者能夠在最短時間內(nèi)接受手術(shù)治療。(5)及時進行止血、鎮(zhèn)痛以及原發(fā)病的處理。首先進行暫時止血,如止血帶處理開放性外傷,待患者休克癥狀得到初步糾正,然后再通過骨盆的X線檢查,CT或者三維重建,以及如果存在腹膜刺激癥狀如腹脹、腹痛、腹肌緊張等患者,進行腹腔診斷性穿刺,確診后與相關(guān)科室進行會診,及時開展手術(shù),從根本上進行止血。骨盆是松質(zhì)骨,骨盆周圍分布著豐富的動脈與靜脈叢,其中靜脈叢大多會有靜脈瓣擋回流問題,所以要及時固定好患者的骨折部位,避免損傷到血管,使其疼痛程度加重。同時,患者體位護理工作要做好,醫(yī)護人員可幫其選擇側(cè)臥體位或仰臥體位。(6)檢查患者是否有其他合并傷。創(chuàng)傷性骨盆骨折多是因為遭受外界暴力、巨大壓力等所造成,而且骨盆的解剖結(jié)構(gòu)較為特殊,創(chuàng)傷性骨盆骨折患者中大多會有其他嚴重合并傷情況存在,會引起骨盆腔出血的腹膜后出血情況,對患者生命健康會造成嚴重威脅,因此要密切觀察患者的合并傷并給予及時治療,例如患者若有直腸損傷情況,則需立即進行高位結(jié)腸造瘺;患者若有神經(jīng)損傷,則要根據(jù)其實際損傷情況給予對癥治療。(7)骨盆固定。在患者休克狀態(tài)得到初步糾正后,應(yīng)該早期進行骨盆復(fù)位和固定,及時有效的控制患者進一步的出血[6]?？捎霉桥瓒祽业?壓縮型骨盆骨折患者不適用)或者外固定架對患者進行固定。(8)常規(guī)監(jiān)測患者的尿量以及尿比重。留置導(dǎo)尿管,針對創(chuàng)傷性骨盆骨折合并失血性休克患者來講,觀察其尿量能夠直觀了解患者的休克情況,所以要為患者留置好導(dǎo)尿管,并對尿量做好記錄,并以此對患者病情進行判斷。為患者留置導(dǎo)尿管后,可時刻對其尿液顏色、性質(zhì)進行觀察,能夠及時對病情作出判斷,并根據(jù)判斷結(jié)果展開靶向性治療。實時監(jiān)測患者的尿量、尿色以及尿比重,并進行24小時出入量記錄,當出現(xiàn)1小時尿量＜25ml,或者尿比重＞1.025,則輸液速度需要加快,提高尿量至每小時35-45ml,尿比重達到1.015-1.025。(9)對患者酸中毒情況要及時進行糾正。機體因為休克組織出現(xiàn)缺氧癥狀,所以會引起乳酸等代謝產(chǎn)物蓄積情況,從而導(dǎo)致患者發(fā)生酸中毒。醫(yī)護人員要合理評估患者病情,可為患者靜脈滴注125ml的NaHCO3(濃度5%),對其酸中毒癥狀進行糾正。同時,患者可能會有大量出血情況發(fā)生,大量出血會使其心臟排血量降低,造成心功能異常,可通過靜脈推注西地蘭等方式進行治療,促使患者心肌收縮力提高,利于促進患者心功能的改善。(10)密切觀察患者的病情變化。對患者的各項指標進行密切觀察,血壓、血氧飽和度、呼吸、心率以及患者的神志狀態(tài),做好每15分鐘測量記錄1次,嚴重的患者實行實時監(jiān)測,另著重觀察患者的腹部情況,如腹脹、腹痛、腹膜刺激征等。對患者的吸氧管、輸液管以及尿管均做好護理,保持通暢和無菌。(11)心理護理?；颊呒捌浼覍僭谛睦砩鲜艿骄薮蟠驌?精神壓力巨大,心理狀態(tài)復(fù)雜,通常感到恐懼以及焦慮和沮喪[7],我們在對患者進行治療的同時,加強對患者及其家屬的心理護理,及早發(fā)現(xiàn)問題,及時解決,進而得到患者及其家屬的配合理解。

表1 患者血壓與輸血速度的關(guān)系

3 結(jié)果:經(jīng)過早期搶救、手術(shù)治療與專業(yè)護理,單純創(chuàng)傷性骨盆骨折患者以及ISS評分在16分以下患者均搶救成功,搶救成功率為95.31%,而ISS評分＞16分的患者有3例搶救失敗,且死亡原因均為失血量過多,且并發(fā)有彌漫性血管內(nèi)凝血(Disseminated Intravascular Coagulation;DIC)和急性呼吸窘迫綜合征(Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS)。見表2。

表2 創(chuàng)傷性骨盆骨折合并失血性患者搶救結(jié)果對比分析表

討 論

近年來,國內(nèi)因為意外創(chuàng)傷、交通事故等造成的創(chuàng)傷性骨盆骨折情況在日益增多,骨盆因為解剖結(jié)構(gòu)較為特殊的原因,致使很多創(chuàng)傷性骨盆骨折患者會有嚴重的并發(fā)傷出現(xiàn)。其中最為常見且嚴重的一種并發(fā)癥是失血性休克,該型并發(fā)癥甚至?xí)颊叩纳踩斐赏{。而創(chuàng)傷性骨盆骨折合并失血性休克患者急救期間的常規(guī)護理工作中重視疾病的救治,存在局限性,護理工作欠缺系統(tǒng)全面性,因此干預(yù)效果并不理想,甚至?xí)诱`最佳治療時機。所以臨床必需找尋更為系統(tǒng)有效且安全的護理措施進行干預(yù)。本次對急診科收治的創(chuàng)傷性骨盆骨折合并失血性休克的患者采取了有效及時的早期急救、手術(shù)治療以及護理措施,療效顯著,僅有3例患者因并發(fā)癥且失血較多死亡,搶救成功率達到了95.31%。針對本次研究發(fā)現(xiàn):骨盆是身體上極為特殊的部位,結(jié)構(gòu)復(fù)雜,且骨折極易引發(fā)大出血,甚至嚴重者造成死亡,出血量最高可高達4000ml[8]。創(chuàng)傷性骨盆骨折的致死率極高,因此對患者的早期搶救是非常重要的,能夠采取及時有效的治療和護理方法可以極大地降低死亡率以及致殘率。

1 造成創(chuàng)傷性骨盆骨折的原因:創(chuàng)傷性骨盆骨折大多是由直接暴力導(dǎo)致,常見的大多是車輛或者重物的擠壓,損傷極為嚴重,其中出血來源也比較復(fù)雜,有海綿狀骨、盆壁靜脈叢、骨盆中小血管以及盆腔內(nèi)的臟器損傷引發(fā)出血。而盆腔內(nèi)大血管和中血管的損傷相對比較少,能順利送到醫(yī)院進行搶救的更是極少,特別是對患者進行多次搬動,如不恰當,極易使已經(jīng)不穩(wěn)定的骨盆發(fā)生再次變位,加重患者骨折面的出血,為避免再次創(chuàng)傷,特采取以下措施:(1)患者住院后采取專門的泡沫床或者氣墊床。嚴重休克的患者使其去枕平臥,將患者的頭和腿間斷性的抬高,有利于呼吸道的通暢并且使靜脈血流減少從而保持血壓[9]。(2)對患者的肩胛、腰以及骶尾部加強按摩護理。(3)嚴格禁止將患者搬動,翻身也不可以,但是如有醫(yī)師特別強調(diào)的必須進行的檢查可采取床旁檢查,如必須搬動患者的建議在患者生命體征得到部分改善以后再進行。(4)嚴格要求,在無把握情況下堅決不能對患者開展有創(chuàng)治療。

2 并發(fā)癥-失血性休克:創(chuàng)傷性骨盆骨折患者常伴有并發(fā)癥的發(fā)生,其中失血性休克是其中最為嚴重的[10],Sriussadaporn[11]等曾報告中提到40%的創(chuàng)傷性骨盆骨折患者到達急診室時已經(jīng)發(fā)生休克。在實際病例中,單純盆骨骨折患者且無休克的死亡率極低,大多死亡的患者病例均伴有不同程度的失血性休克并發(fā)癥,死亡原因多是因為出血量大,休克狀態(tài)無法得到糾正,原發(fā)性的創(chuàng)傷沒有得到及時的處理,還有部分是由于器官功能的衰竭。更要注意的是骨盆血供比較特殊,當休克被糾正后仍然有反復(fù)出血的可能。

3 迅速擴充患者的血容量:對于并發(fā)失血性休克的患者,能夠盡早、盡快以及充足的補充患者的血容量是搶救的關(guān)鍵,在患者進入醫(yī)院即建立2-3條靜脈通道,在半小時-1小時內(nèi)給予患者1000-2000ml的全血或者濃縮紅細胞的輸入是非常有必要的,可以有效的縮短休克糾正時間,但是創(chuàng)傷性骨盆骨折伴有失血性休克的患者病情一般都比較危重,短時間內(nèi)無法對患者輸血量進行準確判斷,大量的輸入血液,極有可能造成循環(huán)超負荷,即心肺功能障礙、尿量超多,甚至引發(fā)水腫等癥狀,所以本次研究中的患者均在靜脈壓的測量下進行血液的補充,如血壓低于5.25kPa,則血容量不足,輸血速度為2500ml∕h;血壓在5.25-8.00 kPa,輸血速度為2000ml∕h;血壓在8.00-10.75 kPa,輸血速度為1500ml∕h;血壓在10.75-12.00kPa,輸血速度為1000 ml∕h,高于12kPa,考慮肺循環(huán)的阻力增高,則輸血速度為500ml∕h。

4 改善患者缺氧癥狀:失血性休克的患者全身的臟器組織中可循環(huán)血量少,以致缺氧嚴重,更甚者出現(xiàn)血氣胸,呼吸非常困難,這時給予患者充分的氧濃度,如35%-50%的給氧濃度,可根據(jù)患者具體缺氧程度對氧氣流量進行調(diào)節(jié),可以使動脈的血氧含量得到快速提高,有效的幫助患者改善呼吸困難等癥狀。如患者已經(jīng)出現(xiàn)意識障礙,應(yīng)及時進行呼吸道分泌物的清除,氣道開放,必要時氣管插管,幫助患者將痰液吸凈。嚴重出現(xiàn)血氣胸的患者,給予患者胸腔穿刺以及胸腔閉式引流。以上操作如仍不能改善患者缺氧狀況,則應(yīng)考慮是否合并脂肪栓塞。

5 臨床觀察,加強護理:為患者進行護理干預(yù)期間,需對其生命體征、病情變化進行密切關(guān)注,患者若神志出現(xiàn)變化,此時就需高度關(guān)注,休克早期時神經(jīng)較為興奮,會有煩躁不安情況,因此不能因為患者未昏迷而松懈,患者如果突然神情淡漠昏迷,則代表已經(jīng)休克。護士要對其傷情進行初步判斷,做好相關(guān)記錄,利于醫(yī)師快速了解患者情況,同時展開注意以下問題:(1)腹部。腹膜后血腫也是創(chuàng)傷性骨盆骨折的常見并發(fā)癥之一,大多是由腹部的大血管受到損傷引起的,且骨折部位小血管的破裂出血,血凝塊不容易形成,只有當腹膜后血腫達到了一定的壓力后才可能自行止血,且血腫極大,可造成4000ml以上的出血量。臨床上腹膜后血腫患者常表現(xiàn)為腹痛、腹脹等應(yīng)激癥,極易與閉合性腹腔內(nèi)臟損傷產(chǎn)生混淆,只是前者多出現(xiàn)在下腹部、腰背部,癥狀表現(xiàn)一般比較輕,而后者臨床癥狀明顯,且需要立即進行手術(shù)治療。如有必要可通過腹腔穿刺做診斷加以區(qū)分。(2)尿量。觀察患者的尿色、尿量,可以有效的判斷病情以及其他臟器有沒有受到損害[12],因此留置導(dǎo)尿管非常有必要,且對受損傷的尿道修復(fù)非常有利。失血性休克患者在早期會產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),會導(dǎo)致血壓上升,腎血管產(chǎn)生收縮,尿量開始減少,且休克程度不斷加重,腎功能也會產(chǎn)生衰竭,因此進行每小時尿量監(jiān)測記錄,可以有效的判斷患者休克狀態(tài),當尿量＞30ml時表明患者的休克狀態(tài)得到緩解。(3)神志?；颊叩纳裰緺顟B(tài)可以有效的反映出患者的腦部血液灌流情況以及腦的缺氧程度,且在休克早期患者神經(jīng)高度興奮,常表現(xiàn)為不安、煩躁,因此即使患者沒有出現(xiàn)昏迷癥狀,也不可對患者放松警惕,時刻觀察患者的神志變化。當患者的神情表現(xiàn)為淡漠昏迷時,則提示患者已休克?；颊咧w端的色澤和溫度也很重要,如為紫色,則表明患者已經(jīng)重度休克,需要采取進一步的措施處理。

綜上所述,創(chuàng)傷性骨盆骨折合并失血性休克患者并發(fā)癥多,且死亡率比較高,根據(jù)患者的ISS評分,選擇合適有效的早期搶救和護理,可以有效地糾正患者的休克狀態(tài),提高患者的生存率,降低死亡率和致殘率,值得推廣應(yīng)用。