超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定誘導(dǎo)全麻在上肢手術(shù)的應(yīng)用

張家平 林光永

(無(wú)錫市新吳區(qū)新瑞醫(yī)院麻醉科,江蘇 無(wú)錫 214142)

隨著交通的便利與發(fā)展,醫(yī)院接診的上肢骨折患者逐漸增加[1]。通常情況下,治療上肢骨折常選用外科手術(shù)方法,術(shù)前需要采取適當(dāng)?shù)穆樽礞?zhèn)痛措施。但是患者進(jìn)行上肢手術(shù)耐受力差,需要對(duì)其進(jìn)行更有效的麻醉,麻醉的方式除了全身麻醉,還包括局部麻醉和復(fù)合麻醉。全身麻醉是指麻醉藥通過(guò)吸入,靜脈、肌肉注射或者直腸灌入等方法進(jìn)入到體內(nèi),抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng),致使病人意識(shí)消失而無(wú)疼痛感覺(jué)的可逆性功能抑制。局部麻醉是指通過(guò)局麻藥對(duì)某些周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)功能進(jìn)行阻斷,包括表面麻醉、區(qū)域阻滯麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉、椎管內(nèi)麻醉等。復(fù)合麻醉指麻醉中同時(shí)或者先后使用2種或2種以上麻醉技術(shù)或者麻醉藥物的麻醉,具有取長(zhǎng)補(bǔ)短的效果,且可增強(qiáng)麻醉的可控性,提高安全性,提高麻醉質(zhì)量,實(shí)現(xiàn)更好的效果。上肢手術(shù)中常用臂叢神經(jīng)阻滯進(jìn)行麻醉,根據(jù)解剖標(biāo)志將麻醉劑注射入患者臂叢神經(jīng)周圍,經(jīng)由神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯實(shí)現(xiàn)局部麻醉的目的[2]。傳統(tǒng)解剖穿刺法難以準(zhǔn)確找出最佳穿刺部位,導(dǎo)致麻醉劑無(wú)法于臂叢神經(jīng)周圍發(fā)揮最好的擴(kuò)散效果,致使麻醉效果降低,而且一些患者需要經(jīng)歷反復(fù)穿刺,痛苦感極大的增加[3]。隨著超聲技術(shù)的飛速發(fā)展,超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯被廣泛使用,尤其適用于上肢骨折患者,可獲得較好的麻醉效果,減緩患者痛苦[4]。右美托咪定是一種阿片受體激動(dòng)拮抗藥,在神經(jīng)阻滯麻醉過(guò)程中,與局麻藥復(fù)合使用,能夠緩解內(nèi)臟痛,促使局麻藥的鎮(zhèn)痛效果加強(qiáng),延長(zhǎng)作用時(shí)間,而且副作用較少。本文探討超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定誘導(dǎo)全麻應(yīng)用于上肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料:選取我院2019年12月-2022年5月收治的80例接受上肢手術(shù)的患者作為研究對(duì)象,根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為2組,其中對(duì)照組40例,觀察組40例。對(duì)照組男23例,女17例;年齡40-75歲,平均年齡為(56.61±4.28)歲;骨折部位:尺骨骨折5例、橈骨骨折6例、肱骨大結(jié)節(jié)骨折10例、肱骨干骨折7例、前臂雙骨折6例、肱骨髁骨折4例、其他2例。觀察組男22例,女18例;年齡40-75歲,平均年齡為(55.26±3.21)歲;骨折部位:尺骨骨折4例、橈骨骨折4例、肱骨大結(jié)節(jié)骨折11例、肱骨干骨折6例、前臂雙骨折7例、肱骨髁骨折5例、其他3例。2組患者性別、年齡、骨折部位等基本資料對(duì)比(P＞0.05),均衡可比。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):患者符合手術(shù)指征;無(wú)溝通障礙、能夠準(zhǔn)確配合診療者;對(duì)本研究知情并簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):有以往麻藥過(guò)敏史患者;有麻醉藥物禁忌證者;合并心肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變以及凝血功能障礙者;合并精神類疾病者;存在較為明顯的麻醉風(fēng)險(xiǎn)者;手術(shù)耐受性較低者;合并認(rèn)知失調(diào)者;中途退出研究者。

2 方法:入室后,監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度、血壓、心率、心電圖等指標(biāo),實(shí)施鼻導(dǎo)管吸氧,建立靜脈通道,持續(xù)檢測(cè)患者的血壓及SpO2、HR、BP等基礎(chǔ)生命指標(biāo)。令患者保持仰臥位,采用0.75%羅哌卡因(AstraZeneca AB,進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140764,規(guī)格:75 mg)75 mg和2%利多卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H31021072,規(guī)格:5 ml:100 mg)200 mg進(jìn)行局部麻醉。對(duì)照組實(shí)施超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯:麻醉前準(zhǔn)備:對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)檢查,備好搶救措施。準(zhǔn)備相關(guān)藥物及器材,在彩色多普勒超聲儀的指引下,認(rèn)真確定患者臂叢神經(jīng)所在位置:頻率設(shè)置為10-13 MHz,利用短軸平面內(nèi)技術(shù)將頸內(nèi)靜脈圖像以及頸總動(dòng)脈圖像充分顯示出來(lái),然后對(duì)探頭進(jìn)行滑動(dòng)操作,直至滑動(dòng)到胸鎖乳突肌的外側(cè)位置,當(dāng)圖像顯示出中前斜角肌為止。中前斜角肌包含臂叢神經(jīng),其橫斷面包括橢圓形的低回聲區(qū)或者圓形的低回聲區(qū),并且分別有3個(gè)回聲區(qū),其周圍也存在回聲。待臂叢神經(jīng)和血管確定之后,在探頭引導(dǎo)下,根據(jù)平面技術(shù),由斜角肌間隙進(jìn)行穿刺進(jìn)針,深度達(dá)到臂叢神經(jīng)下干深方的位置,當(dāng)回抽沒(méi)有血液,注入5 ml麻醉藥物。之后退針重新調(diào)整進(jìn)針角度,進(jìn)針位置和深度為前斜角肌外側(cè)位置的臂叢神經(jīng)上中干交界處,回抽沒(méi)有血液,注入適量麻醉藥物。持續(xù)觀察麻醉藥物在體內(nèi)的擴(kuò)散情況,再次調(diào)整針尖位置,圍繞神經(jīng)束完成3點(diǎn)注射,直到麻醉藥物將目標(biāo)神經(jīng)周圍全部包繞。觀察組實(shí)施超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定誘導(dǎo)全麻:超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯方法同對(duì)照組,同時(shí)外周靜脈滴入右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248,規(guī)格:2 ml:200 ug)30 ug。麻醉醫(yī)生時(shí)刻關(guān)注患者生命指征,以確?；颊呱刚鞯姆€(wěn)定。當(dāng)手術(shù)即將結(jié)束時(shí),麻醉醫(yī)生會(huì)逐漸減少麻醉藥物的用量,直至麻醉藥物停止使用,患者進(jìn)入蘇醒期,意識(shí)將逐漸恢復(fù),麻醉醫(yī)生會(huì)采用有效措施方法保障患者的安全,必要時(shí)進(jìn)行疼痛治療。

3 觀察指標(biāo):(1)記錄所有患者使用麻醉藥后的神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、手術(shù)過(guò)程中麻醉藥物用量、手術(shù)過(guò)后清醒時(shí)間;(2)記錄所有患者進(jìn)入手術(shù)室(T0)、經(jīng)神經(jīng)阻滯后的15分鐘(T1)、經(jīng)神經(jīng)阻滯后的30分鐘(T2)以及手術(shù)過(guò)后30分鐘(T3)、60分鐘(T4)心率HR、BP、SPO2變化情況,其中血壓包括舒張壓(DBP)和收縮壓(SBP);(3)通過(guò)VAS評(píng)分法對(duì)患者靜息和運(yùn)動(dòng)疼痛情況進(jìn)行評(píng)估,總分為10分,分?jǐn)?shù)越高,表示患者越疼痛[5];(4)比較2組不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括嗜睡、皮膚瘙癢、惡心嘔吐以及深靜脈血栓發(fā)生情況。麻醉效果判定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):患者手術(shù)全過(guò)程均較為舒適,而且無(wú)任何疼痛感;良:患者手術(shù)全過(guò)程存在輕度疼痛感,使用小劑量靜脈藥物后,身體能夠耐受;差:麻醉效果相對(duì)較差,需改變麻醉藥物或者改變麻醉方式。麻醉優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采取SPSS 20.0分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)指標(biāo)用(n,%)表示,用x2檢驗(yàn);計(jì)量指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,用t檢驗(yàn)。P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組患者的神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、術(shù)中麻醉藥物用量以及術(shù)后清醒時(shí)間比較:觀察組患者的神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、術(shù)中麻醉藥物用量以及術(shù)后清醒時(shí)間明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者的神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、術(shù)中麻醉藥物用量以及術(shù)后清醒時(shí)間比較( ±s)

表1 2組患者的神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、術(shù)中麻醉藥物用量以及術(shù)后清醒時(shí)間比較( ±s)

組別 例數(shù) 神經(jīng)阻滯起效時(shí)間(min)術(shù)中麻醉藥物用量(mg/kg)術(shù)后清醒時(shí)間(min)觀察組40 14.63±4.28 2.56±0.64 9.36±1.78對(duì)照組40 19.49±4.62 3.95±0.98 12.84±2.03 t - 2.554 2.356 2.160 P - 0.012 0.020 0.033

5.2 2組不同時(shí)刻心率、血壓、氧飽和度變化情況比較:2組患者在不同時(shí)刻HR、BP、SPO2等指標(biāo)方面差異不明顯(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組不同時(shí)刻心率、血壓、氧飽和度變化情況比較( ±s,n=40)

表2 2組不同時(shí)刻心率、血壓、氧飽和度變化情況比較( ±s,n=40)

組別 指標(biāo) T0 T1 T2 T3 T4觀察組 HR(次/min) 85.46±10.19 86.54±11.26 84.72±13.25 85.46±14.29 84.39±13.23對(duì)照組 86.27±10.37 86.92±11.53 84.59±13.62 85.64±14.31 84.12±13.42觀察組 SBP(mmHg) 125.46±22.34 124.49±20.93 125.46±18.03 125.47±21.93 124.37±22.41對(duì)照組 126.57±22.63 125.63±20.42 126.47±18.84 125.71±21.54 125.43±22.56觀察組 DBP(mmHg) 76.31±12.36 77.43±11.26 75.49±10.29 76.59±11.24 77.84±13.29對(duì)照組 77.01±12.53 76.98±11.47 75.63±10.82 76.21±11.52 77.65±13.41觀察組 SPO2(%) 98.12±0.73 99.42±1.32 98.76±2.19 99.35±1.28 99.24±1.29對(duì)照組 98.53±0.62 99.54±1.63 99.42±1.01 99.46±1.36 99.43±1.54

5.3 2組不同時(shí)刻VAS評(píng)分比較:觀察組T1-T4時(shí)刻VAS評(píng)分低于T0時(shí)刻,且觀察組T1-T3時(shí)刻VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組不同時(shí)刻VAS評(píng)分比較( ±s,分,n=40)

表3 2組不同時(shí)刻VAS評(píng)分比較( ±s,分,n=40)

注:與對(duì)照組比較,*P＜0.05,與T0比較,▽P＜0.05

組別 狀態(tài) T0 T1 T2 T3 T4觀察組 靜態(tài) 2.31±0.26 0.63±0.14▽* 1.46±0.49▽* 1.63±0.44▽* 0.74±0.24▽動(dòng)態(tài) 4.21±0.63 0.81±0.27▽* 2.33±0.72▽* 2.21±0.62▽* 1.45±0.43▽對(duì)照組 靜態(tài) 2.27±0.34 1.93±0.46▽ 2.39±0.59▽ 2.29±0.44 0.84±0.28▽動(dòng)態(tài) 2.31±0.63 2.78±0.77▽ 3.43±0.82▽ 3.21±0.55▽ 1.25±0.43▽

5.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較:觀察組嗜睡、皮膚瘙癢、惡心嘔吐以及深靜脈血栓總發(fā)生率為10.00%,對(duì)照組為27.50%,觀察組顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n,%,n=40)

5.5 2組患者的麻醉效果對(duì)比:觀察組患者優(yōu)良率為95.00%,對(duì)照組患者優(yōu)良率為80.00%,觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者麻醉效果對(duì)比(n,%,n=40)

討 論

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展、各種體育活動(dòng)的普及以及交通工具日益增多,導(dǎo)致上肢骨折發(fā)生率與日俱增。因?yàn)楹侠磉x取麻醉方式,對(duì)患者而言十分重要。目前,上肢骨折手術(shù)過(guò)程中麻醉方式常采取臂叢神經(jīng)阻滯,由于肌間溝徑路可見(jiàn)清晰的標(biāo)志,具有較為穩(wěn)定的解剖關(guān)系,故麻醉安全性和成功率均比較高,而且麻醉費(fèi)用相對(duì)較低,已經(jīng)成為骨科手術(shù)麻醉中常用方法[6]。相比于全身麻醉,臂叢神經(jīng)阻滯可確?；颊吣軌蜃灾骱粑?不會(huì)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生較大的影響,且患者術(shù)后可較快蘇醒[7]。傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯的穿刺定位穿刺成功率受到個(gè)體差異、麻醉醫(yī)師熟練程度、肌間溝臂叢神經(jīng)位置深度、解剖定位差異等因素的影響,部分患者經(jīng)歷反復(fù)性穿刺,極大的增加患者的痛苦,且易引發(fā)中毒反應(yīng)、氣胸、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[10-11]。準(zhǔn)確的定位解剖穿刺位置,對(duì)于提高臂叢神經(jīng)阻滯效果具有十分關(guān)鍵的作用,也是減輕患者痛苦、降低并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵所在[8]。隨著超聲技術(shù)逐漸成熟,上肢手術(shù)麻醉時(shí)使用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯,獲得較好的麻醉效果。羅哌卡因作為長(zhǎng)效局部麻醉藥,其親脂性較低,中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性較小,通常不會(huì)深入較大的有髓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維,不易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)阻滯,是目前臂叢神經(jīng)阻滯的首選局麻藥。常紅俠[9]等人研究也表明,進(jìn)行麥肯基手法松解術(shù)時(shí),選用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,對(duì)于肩周炎患者顯著作用,可以減輕患者疼痛情況,促使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)指數(shù)得以改善,提高臨床療效。

本研究結(jié)果表明,觀察組患者的神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、術(shù)中麻醉藥物用量以及術(shù)后清醒時(shí)間明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。該結(jié)果說(shuō)明,超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定誘導(dǎo)全麻應(yīng)用于上肢骨折手術(shù),可以縮短患者的術(shù)后神經(jīng)阻滯起效時(shí)間,降低患者術(shù)中麻醉藥物用量以及蘇醒時(shí)間,并且優(yōu)于單獨(dú)采用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。這是因?yàn)?右美托咪定誘導(dǎo)全麻能夠避免喉腔內(nèi)流入喉咽部分泌物,維持患者呼吸頻率。超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯將麻藥注射到上肢臂叢神經(jīng)干周圍,從而對(duì)臂叢神經(jīng)進(jìn)行阻滯,而且極大地增加超聲引導(dǎo)的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的成功率。神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)全身的影響較小,手術(shù)麻醉后患者舒適度較高。鎮(zhèn)痛時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),術(shù)后患者即使不使用鎮(zhèn)痛泵,也有長(zhǎng)時(shí)間無(wú)痛的狀態(tài)。術(shù)中依據(jù)患者身體情況調(diào)整麻醉藥物使用量,使得患者在手術(shù)結(jié)束后能夠盡快喚醒,并且術(shù)后恢復(fù)較快,減少患者疼痛。因此,可以縮短患者的術(shù)后神經(jīng)阻滯起效時(shí)間,降低患者術(shù)中麻醉藥物用量以及蘇醒時(shí)間。本研究結(jié)果還表示,2組患者不同時(shí)刻HR、BP、SPO2等指標(biāo)比較,無(wú)明顯差異(P＞0.05);說(shuō)明超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定誘導(dǎo)全麻應(yīng)用于上肢骨折手術(shù),可縮短神經(jīng)阻滯起效時(shí)間,且不會(huì)對(duì)HR、BP、SPO2等指標(biāo)產(chǎn)生影響。右美托咪定注入體內(nèi)經(jīng)過(guò)血液循環(huán)作用于外周神經(jīng)膜后,將阿片結(jié)合蛋白有效進(jìn)行結(jié)合,并轉(zhuǎn)運(yùn)到脊髓背角位置,發(fā)揮一定的鎮(zhèn)痛作用,或者藥物作用于脊髓后,可將阿片受體對(duì)羅哌卡因神經(jīng)阻滯作用激活,進(jìn)而產(chǎn)生增效作用,且不會(huì)影響患者的基礎(chǔ)生命體征。本研究結(jié)果顯示,觀察組T1-T4時(shí)刻VAS評(píng)分低于T0時(shí)刻,且觀察組T1-T3時(shí)刻VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.05);觀察組嗜睡、皮膚瘙癢、惡心嘔吐以及深靜脈血栓總發(fā)生率為10.00%,對(duì)照組為27.50%,觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05)。說(shuō)明超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定誘導(dǎo)全麻用于患者上肢手術(shù),可減輕疼痛感,促使不良反應(yīng)減少。右美托咪定屬于新型阿片類鎮(zhèn)痛藥,屬于κ受體完全激動(dòng)劑,μ受體部分激動(dòng)劑,對(duì)δ阿片受體也具有拮抗力,可發(fā)揮獨(dú)特的鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì),且κ受體的激動(dòng)作用可有效減輕內(nèi)臟痛。右美托咪定部分拮抗μ受體,減弱嗎啡對(duì)μ受體作用,致使嗎啡激動(dòng)μ受體引起的皮膚瘙癢情況減少。因復(fù)合右美托咪定誘導(dǎo)減輕患者疼痛感,在一定程度上減少惡心嘔吐情況,患者整體身體狀態(tài)提升,運(yùn)動(dòng)能力提高,減少嗜睡和深靜脈血栓情況[10]。通過(guò)對(duì)比2組患者麻醉效果發(fā)現(xiàn),觀察組患者優(yōu)良率為95.00%,對(duì)照組患者優(yōu)良率為80.00%,觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05)。這說(shuō)明,超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定誘導(dǎo)全麻相對(duì)于單純超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果較好。這是因?yàn)?超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定誘導(dǎo)全麻舒適度較高,鎮(zhèn)痛時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),術(shù)后患者即使不使用鎮(zhèn)痛泵,也有長(zhǎng)時(shí)間無(wú)痛的狀態(tài)?；颊呷楹笥泻芏嗖贿m癥狀,這與麻醉藥的殘余有一定關(guān)系,超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定誘導(dǎo)全麻使用的麻醉藥物大量減少,因此減少了不適癥狀的發(fā)生,而且進(jìn)一步提升麻醉效果。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定誘導(dǎo)全麻應(yīng)用于上肢骨折手術(shù)中,可縮短神經(jīng)阻滯起效時(shí)間,減少術(shù)中麻醉藥物用量以及蘇醒時(shí)間,降低疼痛和減少不良反應(yīng),并且麻醉效果較好,值得臨床大力推廣以及應(yīng)用。