桃紅四物湯加減配合熏洗治療腓淺神經(jīng)卡壓綜合征

黃高贏 李良華

(1福建中醫(yī)藥大學(xué),福建 閩侯 350004;2福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院)

腓淺神經(jīng)卡壓綜合征是一種比較少見的周圍神經(jīng)卡壓綜合征,相關(guān)的文獻報道匱乏,許多臨床醫(yī)師對本病認(rèn)識不足,可能被誤診為“骨膜炎”“腰椎間盤突出癥”“脈管炎”、“靜脈炎”等,大多患者輾轉(zhuǎn)就診多家醫(yī)院,易被誤診、漏診,得不到及時有效的治療,使病情延誤,癥狀加重,從而給患者造成更多額外的身心負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟損失。手術(shù)治療是本病的主要治療方案[1],但許多患者因自身各種因素,積極尋求非手術(shù)療法。因此提供一個行之有效的保守治療方案,減輕患者經(jīng)濟、心理負(fù)擔(dān),具有積極的臨床意義,本文報告了7例保守治療的病例?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料:選擇福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院骨傷科門診2020年9月-2022年6月30日就診并診斷為腓淺神經(jīng)卡壓綜合征患者7例。其中男性4例,女性3例;年齡最大65歲,最小43歲,平均年齡53歲;最長病程12個月,最短病程5個月,平均7.8個月。診斷標(biāo)準(zhǔn):小腿、足背及踝前麻木、疼痛,站立或行走后加重,休息后減輕;小腿外側(cè)中下1/3處,即神經(jīng)穿出筋膜處有壓痛(+),Tinel征陽性;足用力內(nèi)翻時,可誘發(fā)疼痛;肌電圖可輔助診斷。

2 治療方法:予桃紅四物湯加減。黃芪20g,黨參15g,桃仁6g,赤芍9g,紅花6g,當(dāng)歸9g,川芎9g,桑枝12g,地龍6g,沒藥6g,炙甘草6g,7劑,水煎煮約400ml,日1劑,分2次飯后溫服;配合下肢損傷洗方:伸筋草20g,莪術(shù)15g,牛膝15g,秦艽15g,透骨草20g,蘇木15g,木瓜15g,海桐皮15g,五加皮15g,三棱15g,紅花15g,7劑,將上方藥加水5000ml,水煎30分鐘,取汁4000ml,倒入盆中,用毛巾覆蓋,將小腿踝部充分暴露,置于毛巾上,熏10分鐘后,待水溫降至可耐受溫度時,將患足置于盆中浸泡20分鐘

3 觀察指標(biāo):參照《中醫(yī)診療常規(guī)》痹證療效評定標(biāo)準(zhǔn)。分為4級:(1)臨床治愈。癥狀全部消失,各項體征消失,功能活動恢復(fù)正常。(2)顯效。全部癥狀消除或主要癥狀消除,各項體征基本正常,功能基本恢復(fù),能參加工作和勞動。(3)好轉(zhuǎn)。主要癥狀基本消除,體征較前有明顯進步,功能基本恢復(fù)或有明顯進步,生活不能自理轉(zhuǎn)為生活能夠自理,或者失去工作和勞動能力轉(zhuǎn)為勞動和工作能力有所恢復(fù)。(4)無效。和治療前相比,各方面均無進步。

4 結(jié)果:臨床療效。見表1。

表1 臨床療效(n,%)

典型病例:男,53歲,以“雙小腿外側(cè)、足背麻木伴灼熱感1年余”為主訴就診,患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)雙小腿外側(cè)、足背麻木伴灼熱感,右側(cè)為甚,行走后癥狀明顯加重,行走大約1km后,需停下休息。且伴有夜間麻醒史,嚴(yán)重影響睡眠,發(fā)病以來輾轉(zhuǎn)就診于多家醫(yī)院,先后被診斷為“腰椎間盤突出癥”、“脈管炎”,經(jīng)藥物治療后癥狀無改善(具體藥物不詳)。來我院就診后,查體:小腿中下1/3腓淺神經(jīng)出口處指壓試驗,5秒即感麻木加重,Tinel征陽性,用叩診錘敲擊神經(jīng)出口處時,可引出小腿外側(cè)至足趾的觸電感。足背、小腿外側(cè)觸覺、痛覺明顯減退,踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻時,麻木感、灼熱感明顯加重,雙下肢無畸形,皮膚無紅腫,皮溫正常,淺表靜脈充盈,足背動脈搏動正常。末梢血運可。髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動度正常,足趾活動自如。肌電圖示:腓淺神經(jīng)輕度不全損傷。診斷:腓淺神經(jīng)卡壓綜合征。予桃紅四物湯加減:黃芪20g,黨參15g,桃仁6g,赤芍9g,紅花6g,當(dāng)歸9g,川芎9g,桑枝12g,地龍6g,沒藥6g,炙甘草6g,7劑,水煎煮,日1劑,分2次飯后溫服;配合下肢損傷洗方:伸筋草20g,莪術(shù)15g,牛膝15g,秦艽15g,透骨草20g,蘇木15g,木瓜15g,海桐皮15g,五加皮15g,三棱15g,紅花15g,7劑,將上方藥加水5000ml,水煎30分鐘,取汁4000ml,倒入盆中,用毛巾覆蓋,將踝部充分暴露,置于毛巾上,熏10分鐘后,待水溫降至可耐受溫度時,將患足置于盆中浸泡20分鐘。7天后復(fù)診,患者訴麻木感、灼熱感較前明顯減輕,睡眠質(zhì)量較前明顯改善,連續(xù)睡眠時間明顯變長,但仍有夜間麻醒史,繼續(xù)予原方口服加外洗方7劑。3診,患者訴麻木、灼熱感范圍明顯縮小,7天來間斷有夜間麻醒史,可整晚入睡,行走距離變長,2km內(nèi)無明顯異常。查體:腓淺神經(jīng)出口處Tinel征陽性,叩診錘敲擊,麻木、灼熱感加重,觸電感已消失。繼續(xù)予原方口服加外洗方14劑。1個月后4診,患者訴足背麻木感,灼熱感癥狀明顯緩解,偶有夜間麻醒史,行走距離明顯改善,生活質(zhì)量顯著提高。續(xù)予原發(fā)口服加外洗方14劑。半年后隨訪,足背感少許麻木感,灼熱感消失,腓淺神經(jīng)出口處指壓試驗40秒后,麻木感加重,Tinel征陽性,踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻時,麻木感輕微加重,續(xù)予原發(fā)口服加外洗方14劑。半年內(nèi)未見患者復(fù)診。1年后隨訪,患者訴癥狀顯著好轉(zhuǎn),肌電圖復(fù)查正常,已正常生活。

討 論

在腓骨頸平面,腓淺神經(jīng)從腓總神經(jīng)分出,分出后在小腿上1/3處延伸自腓骨長肌與腓骨之間,在小腿中1/3通行于腓骨長短肌之間,在小腿中下1/3交界處穿出深筋膜,淺出后分成足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和足背中間神經(jīng)[1]。腓淺神經(jīng)支配小腿外側(cè)、踝前、足背及趾背的皮膚感覺,除小趾外側(cè)半和第1、2足趾相對緣之外。搜索文獻數(shù)據(jù),觀察110例成人標(biāo)本,26.27%(56例)腓骨前嵴較銳利,約14.55%(16例)在小腿中下段1/3處穿出深筋膜,約57.27%(63例)在小腿中下段1/4處穿出深筋膜,約10%(11例)在小腿中下段1/5處從伸肌上支持帶處穿出,約25.45%(28例)越過腓骨下端前嵴處穿出深筋膜。因此腓骨下端骨前嵴銳利、深筋膜增厚、伸肌上支持帶卡壓是本病的解剖學(xué)基礎(chǔ)[2]。

腓淺神經(jīng)卡壓綜合征主要表現(xiàn)為站立性小腿、足背及踝前麻木、疼痛,臨床中偶有發(fā)現(xiàn)以灼熱、麻木為主要癥狀。站立是其誘發(fā)及加重的因素,停止站立抬高患肢可緩解麻木、疼痛感。部分患者可表現(xiàn)為勞累后出現(xiàn)除足其余四趾的疼痛、麻木感或抽筋等,休息后癥狀可緩解;癥狀較重者表現(xiàn)為踝前、足背區(qū)及小腿外側(cè)麻木、疼痛、灼熱感,夜間癥狀更明顯,導(dǎo)致入睡困難、睡眠質(zhì)量差。查體:外踝上4-5cm,即神經(jīng)穿出筋膜處有壓痛(+),觸診壓痛點,有些患者可捫及固定的條索狀結(jié)節(jié),按之疼痛加劇,疼痛可放射至小腿外下側(cè)或足背,Tinel征陽性,將踝關(guān)節(jié)極度跖屈同時內(nèi)翻患足時,因神經(jīng)在緊張狀態(tài)下在筋膜開口處受到牽拉,也可誘發(fā)疼痛。肌電圖檢查陽性可確診;若肌電圖顯示無異常,但癥狀符合亦可確診。本病主要癥狀表現(xiàn)為麻木、疼痛,屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”的范疇,痹癥是以四肢骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)、韌帶附著處等部位發(fā)生疼痛、酸楚、重著、麻木等為主要表現(xiàn)的病癥。春秋戰(zhàn)國時代,醫(yī)家認(rèn)為風(fēng)寒濕邪是其發(fā)病原因,《素問·痹論》曰:“所謂痹者,各以其時,重感于風(fēng)寒濕之氣也?！?隋唐時期,巢元方的《諸病源候論》在隋唐之際提出,此病以體虛外感為主;明清之際,李中梓在《醫(yī)宗必讀》中明確提出了“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”的觀點,認(rèn)為其治法以行血為根本;王清任《醫(yī)林改錯》中所言,瘀血與痹證存在密切的聯(lián)系;葉天士則認(rèn)為痹癥日久不愈則有“久病入絡(luò)”之說,主張用活血化瘀法并重用蟲類藥物以活血通絡(luò),治療痹證療效顯著。明清張介賓《景岳全書·風(fēng)痹》概括了痹癥的寒熱陰陽屬性。主要病機可概括為風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀、虛,并且在一定情況下可互相轉(zhuǎn)化、互相影響。風(fēng)邪重者,風(fēng)邪善行,病邪流竄,病變部位不定為行痹;熱邪甚者,火熱為陽邪,其性燔灼趨上,易生風(fēng)動血,病變部位紅腫熱痛為熱痹;濕邪重者,濕為陰邪,性黏膩、重著,易阻氣機,病變部位固定不移為著痹。痹癥日久不愈,出現(xiàn)氣血津液運行不暢則血脈瘀阻,津液凝聚,痰瘀互結(jié),閉阻經(jīng)絡(luò)。病機演變常見于本虛標(biāo)實之間。初起風(fēng)、寒、濕、熱外感邪氣相互作用,故屬實。痹癥日久,耗傷氣血,損傷肝腎,病理性質(zhì)為虛實相兼。主要病變部位在經(jīng)脈,筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉、肢體均受累,初期主要表現(xiàn)為肢體、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、腫脹、酸楚、重著為主癥,久則病邪深入筋骨、以關(guān)節(jié)麻木、疼痛、僵直、變性、活動障礙為主癥。久病不愈則耗傷氣血,損傷肝腎,可累及臟腑,出現(xiàn)臟腑痹。由此可見古代醫(yī)家對痹證的認(rèn)識的發(fā)展趨勢,從單純認(rèn)為風(fēng)寒濕氣為病因,發(fā)展到因稟賦不足、飲食不節(jié)、年老久病、勞逸不當(dāng)?shù)葍?nèi)因?qū)е滤伢w虧虛,衛(wèi)外不固;加上外感風(fēng)寒濕熱等邪氣或跌撲外傷等外因;造成以氣滯血瘀為主要病理證的一組癥狀侯群。桃紅四物湯由四物湯加桃仁、紅花2味而成,祛瘀力大,輔以養(yǎng)血、行氣。方中桃仁、紅花為瘀血阻滯之要藥,活血袪瘀力強;以甘溫之熟地黃、當(dāng)歸補血活血、滋陰養(yǎng)肝;芍藥養(yǎng)血和營,以增補血之力;川芎為血中氣藥,既能活血祛瘀,又能行氣通滯,以助活血之功。全方配伍得當(dāng),使瘀血得祛、新血化生,化瘀生新是該方的顯著特點。切中痹癥氣滯血瘀等病理核心,藥癥相符。本方在桃紅四物湯基礎(chǔ)上去熟地黃,熟地黃性質(zhì)黏膩,味甘滋潤,與本證不符,加黃芪增強益氣活血之功,黨參養(yǎng)血生津,桑枝祛風(fēng)通絡(luò),地龍息風(fēng)通絡(luò),沒藥散瘀定痛,炙甘草調(diào)和諸藥,全方共奏活血行血,消麻解痛之功。熏蒸療法早在唐代《仙授理傷續(xù)斷秘方》中就有記載,是一種傳統(tǒng)的中醫(yī)外治法之一,古稱“淋拓”、“淋洗”。用法為先將藥物加水煎好后,倒入盆中,先用熱氣熏蒸患處,待水溫稍減后將患處浸泡入藥水中。本文所指下肢損傷洗方出自《中醫(yī)傷科學(xué)講義》,方中三棱、莪術(shù)破血行氣、祛瘀通經(jīng)、活血療傷;海桐皮、秦艽、伸筋草、透骨草祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò);蘇木、紅花活血祛瘀、通絡(luò)止痛,祛瘀活血;木瓜、五加皮舒筋活絡(luò)止痛;牛膝活血通經(jīng),引血下行。用全方起活血化瘀、舒經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛之功。桃紅四物湯出自《醫(yī)宗金鑒》,桃紅四物湯始見于清代吳謙所著《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》,原文記載:“若血多有塊,色紫稠粘,乃內(nèi)有瘀血,用四物湯加桃仁、紅花破之,名桃紅四物湯”,該方最早被應(yīng)用于血瘀所致的月經(jīng)先期治療。該方又名加味四物湯,即四物湯配伍桃仁、紅花而成,具有活血祛瘀、養(yǎng)血補血之功。桃紅四物湯傳統(tǒng)應(yīng)用于婦科血瘀月經(jīng)不調(diào),在如今臨床中廣泛應(yīng)用于各種血瘀造成的各種疾病?；谖墨I計量學(xué)對桃紅四物湯的臨床應(yīng)用分析發(fā)現(xiàn)[3],臨床研究中對骨科疾病方向的論文數(shù)量最多,比如骨折、深靜脈血栓、腰椎間盤突出、關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、頸椎病等。由此可見本方的臨床應(yīng)用更傾向于骨科方向發(fā)展。桃紅四物湯由6味藥組成,故其有效成分也是極其復(fù)雜的,含有黃酮、芳香酸、生物堿、多糖等多種有機成分[4]。其中來自于當(dāng)歸、川芎中的芳香酸類成分阿魏酸是主要活性成分之一,具有抑制血小板聚集、抗炎、抗血栓形成、抗氧化等作用[5],川芎阿魏酸含量豐富,研究發(fā)現(xiàn)和當(dāng)歸合用還能改善微循環(huán),近期新發(fā)現(xiàn)它在神經(jīng)保護方面同樣起到重要的作用。多糖也是桃紅四物湯重要活性成分之一,主要的多糖類成分來自于當(dāng)歸多糖,當(dāng)歸多糖通過造血微循環(huán)中的淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的激活,以及刺激肌組織產(chǎn)生造血調(diào)控因子,能明顯促進多能造血干細(xì)胞的分化,促使外周血白細(xì)胞比例增加[6]。還有來自于白芍中的芍藥苷具有顯著的神經(jīng)保護作用,研究者先用芍藥提取物充滿硅膠管,然后在大鼠坐骨神經(jīng)10mm的神經(jīng)缺損的搭橋中使用此硅膠管,結(jié)果發(fā)現(xiàn)坐骨神經(jīng)的有髓鞘軸突、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、平均面積、再生速度、血管的數(shù)量均與對照組明顯升高。說明芍藥提取物有潛在的促進神經(jīng)生長的作用[7]。源于桃仁的苦杏仁苷可以通過抑制前列腺素E2和一氧化氮的生成發(fā)揮抗炎作用[8],還可通過細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶誘導(dǎo)PC12軸突的伸展及分化,并且促進神經(jīng)生長相關(guān)蛋白表達,神經(jīng)營養(yǎng)作用的潛力巨大[9],此外桃仁還可以擴張外周血管,增加外周血流量的作用[10]。紅花可以調(diào)節(jié)血液流變性,增加血流速度,改善微循環(huán)[11],并且和桃仁具有協(xié)同作用,在治療血液疾病時,共同發(fā)揮調(diào)節(jié)血液狀態(tài)的作用[4]。黃芪的主要成分是黃酮類、多糖類、皂苷類,對各種神經(jīng)損傷的保護作用具有多靶點、多作用趨向的特定,還具有抗氧化,抑制炎癥反應(yīng),減緩細(xì)胞凋亡的作用[12];當(dāng)歸具有抗炎、改善血液循環(huán)、促進造血的功能[13],與黃芪配伍具有協(xié)同效應(yīng)[14]。黨參可促進造血功能,抑制溶血功能[15]。桑枝具有抗炎、鎮(zhèn)痛、降血糖、降血脂的作用[16]。地龍具有調(diào)節(jié)血液流變性,改善微循環(huán)等作用[17]?，F(xiàn)代藥理還發(fā)現(xiàn)桃紅四物湯具有大部分與人類健康相關(guān)的必須的微量元素,這對調(diào)節(jié)和補充體內(nèi)微量元素發(fā)揮了直接作用。綜上,本方桃紅四物湯加減具有保護神經(jīng)、促進神經(jīng)生長、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、擴血管、鎮(zhèn)痛、耐缺氧、抗炎等作用,和因卡壓造成的神經(jīng)慢性缺血、血-神經(jīng)屏障改變、脫髓鞘改變、局部炎癥、微循環(huán)障礙等病理機制相符合,提供了現(xiàn)代藥理學(xué)證據(jù)。中藥熏洗療法經(jīng)體表給藥,直接作用于損傷部位,起到了溫?zé)岷椭兴幩幮У碾p重治療作用。熏洗療法的現(xiàn)代作用機理為:(1)在煎煮藥材時過程中產(chǎn)生的熱蒸汽含有中藥活性成分,能以離子的形式進入皮膚內(nèi),從而達到治療的目的。(2)皮膚受熱毛孔打開,促快藥物吸收。(3)熏洗還能促進局部血管的擴張,促進血液循環(huán),增加局部供血,起到加快新陳代謝的作用,從而對抗炎癥物質(zhì)堆積,消退水腫。(4)熏洗的溫?zé)嶙饔每山档蜕窠?jīng)興奮性,增加疼痛閾值,緩解機體僵硬、痙攣等癥狀[18]。中藥內(nèi)服需一定時間起效,熏洗外用起效較快。內(nèi)服外用相輔相成,可明顯增加療效,緩解病人癥狀。本方是福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院骨傷一科李良華主任醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗由桃紅四物湯化裁而成的經(jīng)驗方,取名為“消麻解痛湯”,李良華主任醫(yī)師創(chuàng)立福建省唯一一家手麻痛門診,每年接診大量疑難四肢麻木、疼痛病人,積累了大量臨床經(jīng)驗。診斷精準(zhǔn),查體細(xì)致,運用本方治療腓淺神經(jīng)卡壓綜合征能明顯緩解患者麻木、疼痛癥狀,取得了滿意的臨床療效。

綜上所述,腓淺神經(jīng)卡壓綜合征,臨床中雖較為少見,但不可忽視,診療中極易漏診、誤診,給患者造成額外經(jīng)濟成本、時間成本。因此在診療過程中應(yīng)詳問病史、細(xì)致查體。如遇下肢麻木、疼痛的患者應(yīng)做鑒別診斷,排除本病;若患者小腿外側(cè)、踝前麻木、疼痛應(yīng)意識到本病的可能,尤其是患者訴灼熱感時,需細(xì)致查體。目前本病的治療方案主要是手術(shù)松解。但中藥內(nèi)服加中藥熏蒸療法內(nèi)外結(jié)合,可明顯消除患者癥狀,明顯改善患者體征,從而改善患者生活質(zhì)量,降低手術(shù)率,減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān),豐富了本病的治療方案。雖然本治療方案病例數(shù)尚少,缺乏對照研究,詳細(xì)作用機制尚需進一步研究,但不失為一種可行的治療方法。