跟骨骨折不同材料經(jīng)跗骨竇小切口內(nèi)固定術(shù)的療效研究

李志海

(鄄城縣人民醫(yī)院骨外科,山東 鄄城 274600)

跟骨骨折為臨床常見骨折類型,采取合理有效方法恢復(fù)跟骨高度、糾正距下關(guān)節(jié)和后足形成為臨床治療的主要原則[1-2]。外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定能取得較好復(fù)位效果,但存在創(chuàng)面剝離廣泛、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等不足[3-4]。近年來,經(jīng)跗骨竇小切口內(nèi)固定術(shù)逐漸應(yīng)用于跟骨骨折,可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)患者康復(fù)及足部功能恢復(fù)[5-6]。該手術(shù)內(nèi)固定材料主要為空心釘和微型鎖定鋼板,臨床在內(nèi)固定材料選擇上尚未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。本研究嘗試對此進(jìn)行探討,并從跟骨高度、創(chuàng)傷應(yīng)激及血清膠原、轉(zhuǎn)化生長因子-β(Transforming growth factor-β,TGF-β)/骨形態(tài)發(fā)生蛋白(Bone morphogenetic proteins,BMPs)信號通路等多方面進(jìn)行分析。現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料:回顧性選取我院2019年1月-2021年6月收治102例跟骨骨折患者的臨床資料,根據(jù)治療方案不同分為觀察組(n=51)和對照組(n=51)。對比2組性別、年齡、體質(zhì)量、Sanders分型[9]、美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級[10]、骨折部位,均無顯著差異(P＞0.05)。見表1。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①影像學(xué)檢查確診為跟骨骨折;②單側(cè)骨折;③年齡≥18歲;④能耐受手術(shù);⑤ASA分級Ⅰ-Ⅱ級;⑥無骨質(zhì)疏松、代謝性疾病;⑦臨床資料完整,能滿足本研究需求。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①有跟骨骨折史者;②伴有其他可能影響本研究結(jié)果疾病,如血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重臟器功能損傷等。

表1 2組一般資料( ±s,n,%)

表1 2組一般資料( ±s,n,%)

項目 觀察組(n=51) 對照組(n=51) t/x2 P性別(女/男) 22/29 20/31 0.162 0.687年齡(歲) 18-55(37.62±8.65) 20-58(37.46±8.72) 0.093 0.926骨折部位(左/右) 30/21 27/24 0.358 0.550體質(zhì)量(kg) 45-82(64.19±8.90) 44-80(63.52±8.23) 0.395 0.694 Sanders分型 0.420 0.811Ⅱ型 22(43.14) 25(49.02)Ⅲ型 11(21.57) 9(17.65)Ⅳ型 18(35.29) 17(33.33)ASA分級 0.392 0.532Ⅰ級 35(68.63) 32(62.75)Ⅱ級 16(31.37) 19(37.25)

2 方法:所有患者手術(shù)及麻醉操作均由同一組手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生完成?；颊呷胧液笕〗?cè)臥位,硬膜外麻醉。麻醉起效后于外踝尖下約1.0cm處作橫向切口,長度4-6cm,暴露距下關(guān)節(jié)面、外側(cè)壁。清除受損軟組織、血腫,隨后行手法復(fù)位,將斯式針橫向打入跟骨結(jié)節(jié),進(jìn)行輔助牽引,復(fù)位距下關(guān)節(jié)。骨缺損＞2.0cm2者于關(guān)節(jié)面下植入人工骨,恢復(fù)跟骨高度,將跟骨外側(cè)壁骨塊復(fù)位后對跟骨內(nèi)翻畸形、寬度進(jìn)行矯正,修復(fù)跟骨對線關(guān)系,分別于結(jié)節(jié)部位向距骨遠(yuǎn)端、骰骨打入克氏針,采用克氏針維持復(fù)位。(1)觀察組采用經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定:于跟腱止點內(nèi)側(cè)將空心螺釘(1枚)沿跟骨軸線擰入,遠(yuǎn)端固定于載距突骨塊,另取1枚空心釘固定于跟腱止點外側(cè),距下關(guān)節(jié)塌陷嚴(yán)重適當(dāng)增加。于跟骨結(jié)節(jié)部位下方斜向上打入下骨(距下關(guān)節(jié))致密處,骨折端無需加壓者用松質(zhì)骨螺釘固定。確定無異常后采用生理鹽水反復(fù)沖洗,常規(guī)置入皮片引流,縫合切口。(2)對照組采用經(jīng)跗骨竇小切口微型鎖定鋼板內(nèi)固定:取大小合適微型鎖定鋼板,緊貼距下關(guān)節(jié)面,采用克氏針臨時固定,C臂機(jī)確認(rèn)位置滿意后擰螺釘,螺釘與距下關(guān)節(jié)面距離保持在15cm左右,確定距下關(guān)節(jié)面穩(wěn)定后取出克氏針。確定無異常后采用生理鹽水反復(fù)沖洗,常規(guī)置入皮片引流,縫合切口。

3 觀察指標(biāo):(1)2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時間和住院時間。(2)2組手術(shù)優(yōu)良率。根據(jù)術(shù)后12個月Maryfand評分[11]制定評估標(biāo)準(zhǔn),分為優(yōu)(90-100分)、良(75-89分)、可(50-74分)、差(＜50分),優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)2組術(shù)前、術(shù)后即刻、末次隨訪跟骨高度,拍攝各時間段患側(cè)跟骨側(cè)、軸位X線片,測量跟骨高度。(4)2組術(shù)前、術(shù)后24小時、術(shù)后72小時血清肌紅蛋白(Myoglobin,MYO)、缺血修飾清蛋白(Ischemia modified albumin,IMA)水平。采集各時間段靜脈血2ml離心處理取血清,采用熒光素增強(qiáng)免疫化學(xué)發(fā)光法(試劑盒廠家:南京諾爾曼)檢測。(5)2組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2周血清I型膠原相關(guān)指標(biāo)。包括Ⅰ型前膠原氨基端前肽(N-terminal propeptide of typeⅠprecollagen,PINP)、Ⅰ型膠原羧基端肽(βcross-linked C-telopeptide of typeⅠcollagen,β-CTX),取各時間段空腹靜脈血5ml離心處理取血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒廠家:武漢基因美)檢測。(6)2組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2周TGF-β/BMPs信號通路指標(biāo),包括血清TGF-β1、BMP-2、BMP-7,取各時間段血清標(biāo)本,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(試劑盒廠家:北京百奧萊博)檢測。

4 統(tǒng)計學(xué)方法:數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0軟件,計數(shù)資料以(n,%)描述,采用x2檢驗;計量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述,采用t檢驗。P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比:與對照組比較,觀察組手術(shù)時間明顯縮短(P＜0.05);觀察組住院時間與對照組無明顯差異(P＞0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比( ±s)

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比( ±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 住院時間(d)觀察組 51 76.12±15.47 14.98±5.12對照組 51 87.69±19.62 16.13±5.87 t - 3.307 1.054 P - 0.001 0.294

5.2 2組手術(shù)優(yōu)良率對比:觀察組手術(shù)優(yōu)良率為90.20%,高于對照組的86.27%(P＞0.05)。見表3。

表3 2組手術(shù)優(yōu)良率對比(n,%)

5.3 2組跟骨高度對比:2組術(shù)前跟骨高度相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05));2組術(shù)后即刻、末次隨訪跟骨高度均較術(shù)前明顯升高(P＜0.05),但組間相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 2組跟骨高度對比( ±s,mm)

表4 2組跟骨高度對比( ±s,mm)

注:與同組術(shù)前對比,a P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后即刻 末次隨訪觀察組 51 38.41±5.07 44.27±5.36a 43.27±5.12a對照組 51 38.19±4.85 43.83±5.21a 42.99±5.07a t-0.224 0.420 0.278 P -0.823 0.675 0.782

5.4 2組創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo):2組術(shù)前血清MYO、 IMA水平相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后24小時,2組血清MYO、IMA水平均較術(shù)前明顯升高,但觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后72小時,2組血清MYO、IMA水平均較術(shù)后24小時明顯下降(P＜0.05),且趨于術(shù)前,2組組間相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表5。

表5 2組血清MYO、IMA水平對比( ±s,n=51)

表5 2組血清MYO、IMA水平對比( ±s,n=51)

注:與同組術(shù)前對比,a P＜0.05;與同組術(shù)后24小時對比,b P＜0.05

組別 MYO(ng/ml) IMA(U/L)術(shù)前 術(shù)后24小時 術(shù)后72小時 術(shù)前 術(shù)后24小時 術(shù)后72小時觀察組 21.46±4.57 40.12±8.35a 23.72±7.29b 65.35±5.73 74.25±9.41a 67.35±9.12b對照組 22.01±4.89 51.98±9.14a 25.87±8.54b 64.85±6.81 98.41±12.21a 69.57±10.78b t 0.587 6.842 1.367 0.401 11.193 1.123 P 0.559 ＜0.001 0.175 0.689 ＜0.001 0.264

5.5 2組血清I型膠原相關(guān)指標(biāo)水平對比:2組術(shù)前血清PINP、β-CTX水平相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后1、2周,2組血清PINP、β-CTX水平均較術(shù)前明顯升高(P＜0.05),組間對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表6。

表6 2組血清I型膠原相關(guān)指標(biāo)水平對比( ±s,n=51)

表6 2組血清I型膠原相關(guān)指標(biāo)水平對比( ±s,n=51)

注:與同組術(shù)前對比,a P＜0.05

組別 MYO(ng/ml) IMA(U/L)術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后2周 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后2周觀察組 19.67±4.17 25.62±6.17a 29.47±4.34a 0.45±0.07 0.50±0.05a 0.54±0.05a對照組 18.24±4.05 24.91±5.85a 28.13±5.09a 0.44±0.08 0.49±0.07a 0.53±0.04a t 1.757 0.596 1.431 0.672 0.830 1.115 P 0.082 0.552 0.156 0.503 0.408 0.267

5.6 2組TGF-β/BMPs信號通路對比:2組術(shù)前血清TGF-β1、BMP-2、BMP-7水平相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后1、2周,2組血清TGF-β1、BMP-2、BMP-7水平均較術(shù)前明顯升高(P＜0.05),2組組間相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表7。

表7 2組TGF-β/BMPs信號通路對比( ±s,n=51)

表7 2組TGF-β/BMPs信號通路對比( ±s,n=51)

組別 TGF-β1(μg/L) BMP-2(ng/L)術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后2周 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后2周觀察組 359.82±31.25 397.12±29.24a 442.17±33.45a 51.47±10.26 75.63±12.37a 89.41±15.74a對照組 358.14±32.37 394.84±20.36a 443.02±33.56a 52.36±11.17 73.68±13.45a 87.63±14.32a t 0.267 0.457 0.128 0.419 0.762 0.597 P 0.790 0.649 0.898 0.676 0.448 0.552

續(xù)表7

討 論

跟骨骨折發(fā)生率占全身骨折的1%-2%,占所有跗骨骨折60%左右[12-13]。采用傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定的整體療效不盡理想[14-15]。經(jīng)跗骨竇小切口內(nèi)固定術(shù)作為一種微創(chuàng)術(shù)式,具有手術(shù)簡便、創(chuàng)傷小、效果好等特點,有逐漸取代傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定的趨勢[16-17]。

目前,經(jīng)跗骨竇小切口內(nèi)固定術(shù)可選用空心釘或微型鎖定鋼板,臨床對內(nèi)固定材料的選擇仍存在一定爭議。郭少峰[18]報道指出,經(jīng)跗骨竇小切口內(nèi)固定術(shù)采用微型鎖定鋼板,能取得良好的角穩(wěn)定性。周亮[19]則認(rèn)為空心釘具加壓固定可加速斷端愈合。徐浩[20]等研究指出跟骨骨折可首選經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定。本研究通過對比分析,發(fā)現(xiàn)2組材料內(nèi)固定術(shù)均能取得良好手術(shù)效果,患者跟骨高度均得到良好改善,與國內(nèi)相關(guān)研究[21-22]結(jié)果相符。實際工作中筆者發(fā)現(xiàn),微型鎖定鋼板內(nèi)固定無法有效加壓斷端,在固定之前需實現(xiàn)解剖復(fù)位,術(shù)中骨膜剝離和軟組織創(chuàng)傷較大,對骨折斷端周圍的血運影響較大,且在一定程度上刺激腓側(cè)肌腱。而經(jīng)跗骨竇間隙空心釘內(nèi)固定則不存在上述問題,有助于減輕手術(shù)創(chuàng)傷。MYO、IMA均為臨床常用創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo),手術(shù)造成的創(chuàng)傷及疼痛均會誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng),刺激機(jī)體大量釋放MYO、IMA等氧化應(yīng)激因子,臨床可通過測定血清MYO、IMA水平定量評估創(chuàng)傷程度[23]。本研究發(fā)現(xiàn)跟骨骨折患者經(jīng)跗骨竇小切口內(nèi)固定術(shù)治療后血清MYO、IMA水平呈先升高后降低趨勢,提示經(jīng)跗骨竇小切口內(nèi)固定術(shù)不可避免造成一定創(chuàng)傷應(yīng)激,而觀察組術(shù)后24小時血清MYO、IMA水平均低于對照組,可見經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定能有效降低患者術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激,這與其能減輕手術(shù)創(chuàng)傷密切相關(guān)。且本研究發(fā)現(xiàn)空心釘內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)時間更短,其原因可能在于空心釘內(nèi)固定術(shù)中骨膜剝離、軟組織分離較少,可縮短相關(guān)操作和處理時間,從而縮短手術(shù)用時。骨折愈合是一個漫長、復(fù)雜的過程,PINP、β-CTX是反映機(jī)體骨形成和骨吸收的重要標(biāo)志物,有文獻(xiàn)證實血清PINP、β-CTX水平與機(jī)體骨折愈合能力密切相關(guān)[24]。此外,經(jīng)典TGF-β/BMPs信號通路在骨代謝過程中發(fā)揮著極其重要的作用,與骨重塑密切相關(guān),TGF-β家族在骨發(fā)育過程中具有特異性,能抑制骨細(xì)胞的肥大和礦化,維持骨細(xì)胞的未分化狀態(tài),BMPs在骨發(fā)生中發(fā)揮主導(dǎo)作用,并且傾向于誘導(dǎo)骨細(xì)胞分化成熟[25-26]。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)跗骨竇小切口空心釘或微型鎖定鋼板內(nèi)固定均能有效提高患者術(shù)后血清PINP、β-CTX及TGF-β1、BMP-2、BMP-7水平,提示不同內(nèi)固定材料經(jīng)跗骨竇小切口內(nèi)固定術(shù)對跟骨骨折患者的骨折愈合過程影響不大,因此2組手術(shù)優(yōu)良率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。通過本次研究筆者體會到,盡管經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定術(shù)具有良好臨床效果,但對于嚴(yán)重關(guān)節(jié)面塌陷、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折以及粉碎性骨折患者,采用微型鎖定鋼板內(nèi)固定則可提高穩(wěn)固性,因此臨床應(yīng)綜合考慮患者具體情況合理選擇內(nèi)固定材料。

綜上所述,經(jīng)跗骨竇小切口空心釘或微型鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)均是治療跟骨骨折的安全有效方法,其中空心釘內(nèi)固定在縮短手術(shù)時間、減輕創(chuàng)傷應(yīng)激方面具有一定優(yōu)勢,可作為首選內(nèi)固定材料。