中醫(yī)序貫護(hù)理對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的療效及其影響因素分析

陳 特 何杏玲 黃嘉文 周藝珊

(廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院,廣東 廣州 511400)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是老年人中常見的一種慢性進(jìn)行性疾病,是一種由多種因素相互作用導(dǎo)致的以膝關(guān)節(jié)軟骨破壞、滑膜炎癥、骨質(zhì)增生為主要特征的慢性退行性骨性關(guān)節(jié)病,臨床上主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及活動(dòng)受限,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。有流行病學(xué)研究顯示,我國膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率約為18%,其中女性發(fā)病率顯著高于男性[1]。膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,多數(shù)研究表明其與炎癥因子浸潤、生物力學(xué)改變、肥胖、遺傳以及體內(nèi)激素水平改變等因素相關(guān)[2]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)暫無特效辦法,主要以抗炎、止痛等對(duì)癥處理以緩解癥狀,但副作用較大,容易造成消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病相關(guān)不良反應(yīng),而且病情嚴(yán)重、藥物不能改善癥狀者則采用手術(shù)行人工膝關(guān)節(jié)置換[3]。而中醫(yī)特色包括針灸、推拿及中藥外敷等療法因毒副作用少、患者接受度高等優(yōu)勢(shì)而被廣泛運(yùn)用。中醫(yī)認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎屬于“痹癥”、“骨痹”、“膝痹”等范疇,病因主要為風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣阻滯經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致氣血不通,亦或長期過勞損傷,肝腎虧虛、氣滯血瘀以及筋骨失養(yǎng)。本研究選取我院骨科2017年1月-2020年6月收治的膝骨關(guān)節(jié)炎患者70例,目的是探討在中醫(yī)藥特色指導(dǎo)下的序貫護(hù)理模式對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者的療效,并探索影響療效的相關(guān)因素,以期為膝骨關(guān)節(jié)炎的護(hù)理及治療提供新思路?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料:選取我院骨科2017年1月-2020年6月收治的膝骨關(guān)節(jié)炎患者70例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為中醫(yī)序貫護(hù)理組(觀察組)和常規(guī)護(hù)理組(對(duì)照組),每組各35例。其中對(duì)照組患者男性12例,女性23例;平均年齡為(61.46±5.71)歲;平均病程(5.49±2.08)年;單膝關(guān)節(jié)病變24例,雙膝關(guān)節(jié)病變11例。觀察組患者男性14例,女性21例;平均年齡為(62.14±7.13)歲;平均病程為(5.83±2.24)年;單膝關(guān)節(jié)病變26例,雙膝關(guān)節(jié)病變9例。2組患者一般資料對(duì)比,見表1。2組患者在性別、年齡、病程、BMI、患肢及合并疾病等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05),具有可比性。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且所有患者均簽署知情同意書。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):所有納入患者均符合2018年版《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》中膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:①近1個(gè)月內(nèi)存在反復(fù)的膝關(guān)節(jié)處疼痛;②X線片提示膝關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)緣骨贅形成、軟骨下骨硬化和(或)囊性變;③關(guān)節(jié)液清亮、黏稠,關(guān)節(jié)液內(nèi)白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜2000個(gè)/ml;④中老年病人(≥38歲);⑤晨僵≤3分鐘;⑥活動(dòng)時(shí)伴有骨摩擦感。符合①+②者或符合①+③+⑤+⑥或符合①+④+⑤+⑥即可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①曾行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療者;②合并其他嚴(yán)重的外傷者;③曾有下肢深靜脈血栓病史;④孕婦及哺乳期患者;⑤膝關(guān)節(jié)周圍有濕疹或感染灶者;⑥未簽署知情同意書者。

表1 2組患者一般資料對(duì)比(n,%, ±s)

注:a為x2值,b為t值

指標(biāo) 對(duì)照組(n=35)觀察組(n=35)統(tǒng)計(jì)值 P值性別 0.245a 0.621男 12(34.3) 14(40.0)女 23(65.7) 21(60.0)年齡(歲) 61.46±5.71 62.14±7.13 -0.444 0.658病程(年) 5.49±2.08 5.83±2.24 -0.664 0.509 BMI 1.544a 0.462＜24kg/m2 7(20.0) 8(22.9)24-28kg/m2 11(31.4) 15(42.9)＞28kg/m2 17(48.6) 12(34.3)患肢 0.280a 0.597單膝 24(68.6) 26(74.3)雙膝 11(31.4) 9(25.7)高血壓病 19(54.3) 21(60.0) 0.233a 0.629糖尿病 19(54.3) 16(45.7) 0.514a 0.473

2 干預(yù)措施:2組患者均積極對(duì)癥處理。其中對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理方案:(1)入院后均與患者本人及其家屬進(jìn)行健康宣教,宣教內(nèi)容為膝骨關(guān)節(jié)炎的知識(shí)及相關(guān)生活建議,指導(dǎo)患者改變不良習(xí)慣和減輕體重等;(2)每個(gè)患者均予中藥塌漬治療,選用海桐皮湯(藥物組成:海桐皮、乳香、沒藥、透骨草、當(dāng)歸、川椒、川芎、紅花、威靈仙、白芷、甘草、防風(fēng)各10g)煎煮液250ml,用紗布浸潤后貼敷于患側(cè)膝關(guān)節(jié)處,30min/次,每天1次;(3)每個(gè)患者均進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)以改善膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。觀察組予中醫(yī)序貫護(hù)理方案:(1)健康宣教同上;(2)所有患者均在入院后第1-3天給予手指點(diǎn)穴治療,患者仰臥位,患側(cè)膝關(guān)節(jié)腘窩處墊上軟墊,用拇指指腹按壓內(nèi)外膝眼、陰陽陵泉等穴;然后患者俯臥位,用拇指指腹按壓承山、委中及阿是穴。每穴按壓約30秒,每天2次。(3)所有患者均在第4-10天予中藥離子導(dǎo)入儀治療,將海桐皮湯煎煮液浸潤的藥墊置入治療儀后分別貼于內(nèi)外膝眼處,治療時(shí)長為30分鐘,每天1次。(4)所有患者均在第11天后進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)以改善膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。2組患者均以干預(yù)后6個(gè)月作為隨訪終點(diǎn)。

3 觀察指標(biāo):(1)2組患者均于干預(yù)前和干預(yù)后6個(gè)月采用WOMAC量表[5]評(píng)估骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度。量表中包括疼痛、僵硬、功能和生活質(zhì)量4個(gè)維度,每1條評(píng)分包括0-4分,分值越高代表癥狀越嚴(yán)重,總分為88分。(2)2組患者均于干預(yù)前和干預(yù)后6個(gè)月評(píng)估膝關(guān)節(jié)腫脹程度[6]?；贾リP(guān)節(jié)處皮膚無腫脹為1分,輕度腫脹(皮膚紋理變淺)為2分,中度腫脹(皮膚紋理基本消失)為3分,重度腫脹(皮膚緊繃)為4分,得分越高代表腫脹程度越嚴(yán)重。(3)2組患者均于干預(yù)前和干預(yù)后6個(gè)月采用Lysholm量表[7]綜合評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)功能。其中若無跛行記5分;無關(guān)節(jié)交鎖感記15分;無需支撐物記5分;患側(cè)膝關(guān)節(jié)無疼痛記25分;行走無不穩(wěn)定記25分;患側(cè)膝關(guān)節(jié)無腫脹記10分;下蹲無困難記5分;爬樓梯無困難記10分。參照尼莫地平法對(duì)Lysholm量表評(píng)分進(jìn)行綜合療效評(píng)價(jià),療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%,療效指數(shù)≥80%為優(yōu),50%≤療效指數(shù)＜80%為良,25%≤療效指數(shù)＜50%為可,療效指數(shù)＜25%為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。并統(tǒng)計(jì)2組患者3個(gè)月再住院率及DVT發(fā)生率等不良事件的發(fā)生率。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),若符合正態(tài)分布則以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,檢驗(yàn)方式組間比較選用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率(%)或構(gòu)成比表示,檢驗(yàn)方式使用卡方(x2)檢驗(yàn)。應(yīng)用多因素二元Logistic回歸分析進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組患者干預(yù)前后WOMAC評(píng)分比較:經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),2組患者干預(yù)前WOMAC評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);干預(yù)后觀察組WOMAC評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn),2組患者干預(yù)后WOMAC評(píng)分均低于干預(yù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后WOMAC評(píng)分比較( ±s)

表2 2組患者干預(yù)前后WOMAC評(píng)分比較( ±s)

注:*與對(duì)照組相比,P＜0.01

組別 例數(shù) 時(shí)間 WOMAC評(píng)分干預(yù)前 60.11±6.02對(duì)照組 35干預(yù)后 38.74±7.18觀察組 35干預(yù)前 59.66±6.61干預(yù)后 23.89±4.99**

5.2 2組患者干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)腫脹度比較:經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),2組患者干預(yù)前膝關(guān)節(jié)腫脹度評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);干預(yù)后觀察組膝關(guān)節(jié)腫脹度評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn),2組患者干預(yù)后膝關(guān)節(jié)腫脹度評(píng)分均低于干預(yù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)腫脹度比較( ±s)

表3 2組患者干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)腫脹度比較( ±s)

注:*與對(duì)照組相比,P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 膝關(guān)節(jié)腫脹度評(píng)分干預(yù)前 3.17±0.62對(duì)照組 35干預(yù)后 2.34±0.68觀察組 35干預(yù)前 3.11±0.68干預(yù)后 1.94±0.80*

5.3 2組患者干預(yù)前后Lysholm評(píng)分比較:經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),2組患者干預(yù)前Lysholm評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);干預(yù)后觀察組Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn),2組患者干預(yù)后Lysholm評(píng)分均高于干預(yù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 2組患者干預(yù)前后Lysholm評(píng)分比較( ±s)

表4 2組患者干預(yù)前后Lysholm評(píng)分比較( ±s)

注:*與對(duì)照組相比,P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 Lysholm評(píng)分干預(yù)前 50.14±5.21對(duì)照組 35干預(yù)后 71.43±7.72觀察組 35干預(yù)前 49.71±5.68干預(yù)后 75.57±6.51*

5.4 2組患者干預(yù)后優(yōu)良率比較:經(jīng)卡方(x2)檢驗(yàn),觀察組優(yōu)良率為77.1%,明顯高于對(duì)照組的54.3%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 2組患者干預(yù)后優(yōu)良率比較(n,%)

5.5 2組患者不良事件發(fā)生率比較:經(jīng)卡方(x2)檢驗(yàn),觀察組3個(gè)月再住院率和發(fā)生DVT概率低于對(duì)照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表6。

表6 2組患者不良事件發(fā)生率比較(n,%)

5.6 干預(yù)后患者優(yōu)良率影響因素的多因素Logistic回歸分析:將上述變量納入二元多因素逐步Logistic回歸分析,3個(gè)變量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,包括序貫護(hù)理[OR:3.200,95%CI(1.014-10.098),P＜0.05]、干預(yù)前WOMAC評(píng)分[OR:0.903,95%CI(0.819-0.994),P＜0.05]和干預(yù)前Lysholm評(píng)分[OR:0.851,95%CI(0.757-0.957),P＜0.05],均為P＜0.05。見表7。

表7 干預(yù)后患者優(yōu)良率影響因素的多因素Logistic回歸分析(n=70)

討 論

目前膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制仍不明確,主要認(rèn)為是由炎癥、衰老、創(chuàng)傷、肥胖等多種因素綜合刺激的結(jié)果[8]。因此,積極干預(yù)從而改善患膝的疼痛及功能,提高患者的生活質(zhì)量是目前的基礎(chǔ)和臨床研究熱點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎屬于“痹癥”、“骨痹”、“膝痹”等范疇,《素問·痹論》中提到:“風(fēng)、寒、濕三氣雜至,合而為痹也”,認(rèn)為外邪致病是其主要外因?！稄埵厢t(yī)通》提到:“膝為筋之府,膝痛無有不因肝腎虛者,虛則風(fēng)寒濕氣襲之”,《證治準(zhǔn)繩》提到:“肝虛無以養(yǎng)筋,故機(jī)關(guān)不利”,認(rèn)為肝腎虧虛是其主要內(nèi)因。《中藏經(jīng)》提到:“骨痹者,乃嗜欲不節(jié),傷于腎……則精氣日衰”。張志澤[9]等通過對(duì)中醫(yī)經(jīng)典古籍的搜集及匯總,“肝主筋”“腎主骨”,總結(jié)認(rèn)為骨節(jié)是氣血在經(jīng)絡(luò)聚集交匯之所。因此,膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病機(jī)可總結(jié)為肝腎虧虛、風(fēng)寒瘀凝滯于經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致骨節(jié)氣血痹阻、失養(yǎng)而發(fā)為本病。

目前西醫(yī)多以對(duì)乙酰氨基酚和非甾體類抗炎藥消炎止痛,以及物理康復(fù)來緩解癥狀,手術(shù)治療主要針對(duì)保守治療無效或者關(guān)節(jié)功能障礙嚴(yán)重的患者。其中藥物治療雖然能緩解癥狀,但是不能阻止疾病的發(fā)展,且長期使用易出現(xiàn)肝腎損害及胃腸道病變[10],且有研究顯示部分非甾體類抗炎藥可破壞軟骨[11]。物理康復(fù)治療因治療過程中多有較為嚴(yán)重的疼痛感使得患者難以長期堅(jiān)持,因此對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能的改善并無明顯作用[12]。手術(shù)治療因費(fèi)用高及其常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)使得患者不容易接受。因此目前在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療方面尚未有重大突破。中醫(yī)藥對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的治療方式多種多樣,電針、推拿、中藥外敷等治法常為膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)外治首選方案。護(hù)理也是患者接受臨床診療過程中的重要部分,對(duì)患者的病情變化也起著關(guān)鍵作用。護(hù)理與中醫(yī)藥相結(jié)合的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的診療也有諸多報(bào)道[13]。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用已經(jīng)被證實(shí)可以提高膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效,改善患者的中醫(yī)臨床癥狀,中醫(yī)綜合療法也因此而成為了近年來治療膝骨關(guān)節(jié)炎的主流方法。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)充分發(fā)揮了中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)與特色,安全性較高且毒副作用較少,可顯著改善患者的疼痛不適感等臨床癥狀以及疼痛造成的焦慮、緊張等不良心理狀態(tài),可顯著提高膝骨關(guān)節(jié)炎患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目亦是中醫(yī)綜合治療的一部分,陳海鵬[14]等的研究報(bào)道了采用膝痛消熏洗方治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者30例,結(jié)果顯示中藥熏洗組與使用扶他林的對(duì)照組相比,顯著減輕了患者關(guān)節(jié)疼痛,顯著改善了患者關(guān)節(jié)功能以及日常生活能力評(píng)分等。張陽春[15]等的研究將60例膝骨關(guān)節(jié)炎的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,治療組取足三里、關(guān)元、犢鼻、陽陵泉等穴行附子餅溫和灸,對(duì)照組口服雙氯芬酸鈉膠囊,結(jié)果顯示治療組總有效率為90%,顯著高于對(duì)照組的40%。本研究進(jìn)行的中醫(yī)序貫護(hù)理方案實(shí)現(xiàn)了一般護(hù)理、局部護(hù)理、用藥護(hù)理以及康復(fù)護(hù)理的結(jié)合,做到了醫(yī)護(hù)患三方的相互配合,保證了病人的膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的連續(xù)性、漸進(jìn)性和科學(xué)性[16-19]。本研究采用中醫(yī)序貫護(hù)理對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行干預(yù),手指點(diǎn)穴治療及中藥離子導(dǎo)入儀治療相結(jié)合,可有效將中藥成分滲入病處,并緩解關(guān)節(jié)組織黏連,減輕炎癥刺激。本研究選取我院骨科2017年1月-2020年6月收治的膝骨關(guān)節(jié)炎患者70例,研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組WOMAC評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);干預(yù)后觀察組膝關(guān)節(jié)腫脹度評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);干預(yù)后觀察組Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組優(yōu)良率為77.1%,明顯高于對(duì)照組的54.3%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組3個(gè)月再住院率和發(fā)生DVT概率低于對(duì)照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。因此中醫(yī)序貫護(hù)理對(duì)比常規(guī)護(hù)理,可顯著改善患者膝關(guān)節(jié)功能及癥狀,優(yōu)良率顯著,值得臨床推廣。且多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,選擇中醫(yī)序貫護(hù)理治療療效優(yōu)良的概率是常規(guī)護(hù)理的3.200倍[OR:3.200,95%CI(1.014-10.098),P＜0.05],更加驗(yàn)證了中醫(yī)序貫護(hù)理的顯效性。除此之外,干預(yù)前WOMAC評(píng)分及干預(yù)前Lysholm評(píng)分也與患者總體療效密切相關(guān),提示在臨床治療中WOMAC評(píng)分及Lysholm評(píng)分能有效評(píng)估患者病情程度及預(yù)后,這與于秀紅[20]及肖麗娜[3]等的研究結(jié)論相一致,未來的臨床診療過程中可推廣該量表的使用。此外,觀察組3個(gè)月再住院率和發(fā)生DVT概率低于對(duì)照組,雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與樣本量較小有關(guān),提示中醫(yī)序貫護(hù)理可能可以降低膝骨關(guān)節(jié)炎患者不良事件發(fā)生率。

綜上所述,中醫(yī)序貫護(hù)理可顯著改善患者膝關(guān)節(jié)功能及癥狀,提高生活質(zhì)量,值得臨床推廣。但由于樣本量較小以及隨訪時(shí)間較短,其遠(yuǎn)期療效仍需較大樣本的遠(yuǎn)期觀察進(jìn)一步驗(yàn)證。