丙泊酚復(fù)合右美托咪定與丙泊酚用于成人藥物誘導(dǎo)睡眠內(nèi)鏡檢查的效果比較

董慧詠，谷昆峰，彭曉恩，趙建輝，沈書斌，李校寧，薛靜

藥物誘導(dǎo)睡眠內(nèi)鏡檢查(DISE)已成為評估上氣道阻塞程度動態(tài)變化的重要工具，并用于其后的手術(shù)干預(yù)結(jié)構(gòu)性睡眠呼吸暫?；颊遊1]。盡管DISE被認(rèn)為是睡眠和打鼾受試者上呼吸道可視化的有用工具，且被廣泛應(yīng)用，但有關(guān)該技術(shù)的研究卻非常有限。目前無標(biāo)準(zhǔn)的DISE鎮(zhèn)靜方案，歐洲指南推薦的主要方法為丙泊酚、咪達(dá)唑侖及兩者復(fù)合應(yīng)用。丙泊酚起效快、代謝產(chǎn)物不活躍，成為主要的鎮(zhèn)靜劑，丙泊酚可產(chǎn)生與自然睡眠非快速動眼期相似的腦電圖慢波和咽壓變化[2-3]，但檢查期間可產(chǎn)生明顯的呼吸抑制而影響鼾聲的穩(wěn)定性。右美托咪定是一種選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，與丙泊酚或咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜劑相比，接受右美托咪定鎮(zhèn)靜的患者呼吸抑制較少，更容易被喚醒，且能更好地進(jìn)行交流[4]。本研究采用丙泊酚與右美托咪定復(fù)合用于成人DISE，以期最大限度地減少對呼吸的影響，為建立標(biāo)準(zhǔn)的鎮(zhèn)靜方案提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究為前瞻性、隨機(jī)性對照臨床試驗(yàn)，選取2019年12月—2021年5月石家莊市人民醫(yī)院收治的接受DISE的患者48例，排除對本研究藥物過敏、心電圖提示心動過緩或心臟傳導(dǎo)阻滯及有精神疾病病史者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為丙泊酚組(P組)和丙泊酚復(fù)合右美托咪定組(D組)，每組24例。2組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，批件號為院科倫審〔2019〕第(071)號，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 P組與D組患者臨床資料比較

1.2 方法 藥物誘導(dǎo)睡眠由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師進(jìn)行?；颊咝g(shù)前禁食至少6 h，禁水2 h，不使用術(shù)前藥物。2組患者入室后建立外周靜脈通路，靜脈輸注醋酸鈉林格注射液(石家莊四藥有限公司生產(chǎn))6 ml·kg-1·h-1。常規(guī)監(jiān)測SpO2,心率(HR)和心電圖(ECG)，橈動脈穿刺置管監(jiān)測動脈壓并于術(shù)前及術(shù)中進(jìn)行血?dú)夥治?。采用A-2000BIS檢測儀(美國Aspect公司生產(chǎn))監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)。在患者鼻腔內(nèi)滴入1%鹽酸麻黃堿注射液(東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司生產(chǎn))收縮鼻黏膜，2 min后噴入1%注射用鹽酸丁卡因(安徽威爾曼制藥有限公司生產(chǎn))表面麻醉。P組采用丙泊酚注射液(西安力邦制藥有限公司生產(chǎn))初始劑量為10 mg·kg-1·h-1恒速輸注。D組采用鹽酸右美托咪定注射液(江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn))負(fù)荷劑量1 μg/kg 10 min泵入，后以1 μg·kg-1·h-1維持，同時給予丙泊酚3 mg·kg-1·h-1恒速輸注。直到出現(xiàn)打鼾發(fā)作，BIS值達(dá)到60～75時，經(jīng)鼻腔置入纖維喉鏡，若患者無體動反應(yīng)，進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。檢查結(jié)束，停止所有藥物輸注，待患者OAA/S評分≥4分時離開手術(shù)室。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2組患者入室后(T1)、打鼾發(fā)作時(T2)、DISE開始時(T3)和DISE結(jié)束時(T4)的BIS值；記錄T1～T3及患者離室時(T5)OAA/S評分；記錄檢查期間SpO2最低值、術(shù)前及術(shù)中動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、最低血氧飽和度(LSaO2)及嚴(yán)重呼吸抑制等不良事件；記錄藥物誘導(dǎo)睡眠期間丙泊酚用量、藥物誘導(dǎo)時間(從開始給藥到充分鎮(zhèn)靜開始檢查的時間)、檢查時間和蘇醒時間(從停止藥物輸注到患者清醒OAA/S評分≥4分的時間)。

2 結(jié) 果

2.1 不同時點(diǎn)BIS值比較 48例患者均成功完成了檢查，2組患者T1時點(diǎn)BIS值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與P組比較，D組T2、T3、T4時點(diǎn)BIS值降低(P<0.05),見表2。

表2 P組與D組患者不同時點(diǎn)BIS值比較

2.2 不同時點(diǎn)OAA/S評分比較 2組患者T1、T2時OAA/S評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與P組比較，D組T3時OAA/S評分更高(P<0.01)，但T5時OAA/S評分更低(P<0.01),見表3。

表3 P組與D組患者不同時點(diǎn)OAA/S評分比較分)

2.3 PaO2、PaCO2及LSaO2比較 2組患者術(shù)前PaO2、PaCO2、LSaO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與P組比較，D組術(shù)中PaO2、LSaO2更高(P<0.05)，而PaCO2更低(P<0.05),見表4。

表4 P組與D組患者PaO2、PaCO2及LSaO2比較

2.4 呼吸抑制發(fā)生率比較 D組發(fā)生呼吸抑制1例(4.17%)，P組發(fā)生呼吸抑制3例(12.50%)，2組患者呼吸抑制發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.091，P=0.296)。

2.5 丙泊酚用量、藥物誘導(dǎo)時間及蘇醒時間比較 與P組比較，D組丙泊酚用量減少(P<0.01)，藥物誘導(dǎo)時間增加(P<0.01)，2組患者蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 P組與D組患者丙泊酚用量、藥物誘導(dǎo)時間及蘇醒時間比較

3 討 論

在DISE的麻醉管理中，丙泊酚具有快速安全、較少的肌松作用、滴定更容易控制等特點(diǎn)[1]。丙泊酚輸注不會改變多導(dǎo)睡眠圖評估的呼吸模式[5]，但與自然睡眠不同，隨著丙泊酚血藥濃度增高和麻醉加深，上氣道的塌陷程度會伴隨意識消失發(fā)生深刻的變化，丙泊酚劑量越大，氣道塌陷程度越嚴(yán)重[6]，其原因可能與深度鎮(zhèn)靜期間頦舌肌的張力受到抑制有關(guān)。因此，丙泊酚劑量的選擇仍是決定檢查效果的重要因素。而與丙泊酚相比，右美托咪定作為睡眠誘導(dǎo)劑有明顯優(yōu)勢，對上氣道塌陷的影響較小，且隨著劑量增加，對上氣道的松弛作用有限，這可能是使用右美托咪定深度鎮(zhèn)靜時未觀察到氣道阻塞程度變化的原因[7]。本研究顯示，丙泊酚復(fù)合右美托咪定可明顯減少丙泊酚用量，可獲得較快的入睡時間，且未出現(xiàn)鎮(zhèn)靜不足。丙泊酚復(fù)合右美托咪定組與單純丙泊酚組在蘇醒時間上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但與丙泊酚復(fù)合右美托咪定組相比，丙泊酚組在蘇醒期OAA/S評分更高，說明單純丙泊酚組蘇醒質(zhì)量更高，可能與丙泊酚代謝更快更完全有關(guān)。

本研究表明丙泊酚組較丙泊酚聯(lián)合右美托咪定組更快達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度，也更容易獲得更深的BIS值，但同時SpO2明顯降低，PaCO2明顯增加。鼾癥患者對低SpO2及高PaCO2有一定耐受性，但較低的SpO2對患者的安全構(gòu)成威脅。丙泊酚導(dǎo)致SpO2顯著降低可能是由于其肌肉松弛劑的特征和低血壓的誘導(dǎo)，也可能與丙泊酚抑制缺氧時的通氣反應(yīng)有關(guān)。Eastwood等[8]的研究顯示，在深度鎮(zhèn)靜期間，丙泊酚與右美托咪定相比，舌根水平的氣道梗阻明顯增加。盡管丙泊酚和右美托咪定均可通過多種途徑產(chǎn)生鎮(zhèn)靜，但右美托咪定會通過自然睡眠途徑產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，從而自主調(diào)節(jié)通氣量[9]。另外，右美托咪定也表現(xiàn)出類似于自然睡眠描述的高碳酸性覺醒現(xiàn)象，不會導(dǎo)致長時間的呼吸暫停導(dǎo)致顯著低血氧飽和度，這被認(rèn)為是導(dǎo)致右美托咪定組低血氧飽和度較少的原因[10]。

由于麻醉和睡眠之間腦電圖同步的相似性，BIS指數(shù)的表現(xiàn)顯示睡眠結(jié)構(gòu)模式與睡眠監(jiān)測的黃金標(biāo)準(zhǔn)參考(PSG)兼容，證明BIS評分作為睡眠深度標(biāo)記和區(qū)分某些睡眠階段的潛在用途低，BIS值低于40則涉及深度睡眠。雖然BIS值65～85時為睡眠狀態(tài)，由于內(nèi)鏡檢查對鼻黏膜的刺激，較淺的麻醉易致鎮(zhèn)靜不足而體動[11]；有研究顯示，即使使用標(biāo)準(zhǔn)的穩(wěn)態(tài)鎮(zhèn)靜方案，在最低有效濃度下誘發(fā)的打鼾，當(dāng)鎮(zhèn)靜不足以允許內(nèi)鏡檢查時，在聲學(xué)上仍與自然打鼾有顯著差異[6]。雖較低水平的BIS與N3睡眠階段有關(guān)[12]，但較深的鎮(zhèn)靜狀態(tài)與自然睡眠狀態(tài)對檢查結(jié)果的影響相差較大。Heiser等[13]的研究顯示，中度與深度鎮(zhèn)靜組間的比較，雖軟腭的阻塞程度未見明顯變化，但舌根的阻塞程度卻發(fā)生了明顯變化，對后續(xù)的干預(yù)治療措施并未改變，認(rèn)為中等程度的鎮(zhèn)靜對正確的診斷已足夠。除腭咽阻塞模式和下咽阻塞外，鎮(zhèn)靜深度影響大多數(shù)DISE結(jié)果。有研究提出了一種客觀且可重復(fù)的DISE鎮(zhèn)靜方法，使用丙泊酚泵輸注將BIS水平維持在65～75，更窄的鎮(zhèn)靜范圍，以產(chǎn)生更高的可重復(fù)性[14]。因此，如何在檢查窗控制好合適的BIS值是成功的關(guān)鍵。如果選擇的藥物是右美托咪定，BIS評分相同的情況下，患者之間的鎮(zhèn)靜水平存在差異。Kasuya等[15]對健康志愿者的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定和丙泊酚之間的BIS和MOAA/S量表之間的相關(guān)性存在顯著差異。在相同鎮(zhèn)靜水平時，右美托咪定的BIS值普遍低于丙泊酚組[15]。指南推薦的BIS值范圍是60～80[8]，本研究顯示，丙泊酚復(fù)合右美托咪定鎮(zhèn)靜時BIS值較單用丙泊酚更低，但達(dá)到充分的鎮(zhèn)靜所需時間更長。Colin等[16]的研究表明基于右美托咪定的鎮(zhèn)靜時BIS值為40～60是合適的。丙泊酚復(fù)合右美托咪定鎮(zhèn)靜時BIS值控制在何種水平，需進(jìn)一步研究。如果單用右美托咪定鎮(zhèn)靜或以右美托咪定鎮(zhèn)靜為主的鎮(zhèn)靜，BIS監(jiān)測與主觀評價兩種方法聯(lián)合應(yīng)用可能是更好的選擇。

綜上所述，丙泊酚復(fù)合右美托咪定較單用丙泊酚作為成人睡眠誘導(dǎo)的方法具有更明顯優(yōu)勢，可減少丙泊酚的使用劑量，避免丙泊酚過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的低氧血癥，使檢查在更接近自然睡眠的情況下，獲得更穩(wěn)定的檢查窗口。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。