新時(shí)期基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制問(wèn)題及解決對(duì)策

蔣艷姣

一、前言

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制越來(lái)越受到重視。如何進(jìn)一步加強(qiáng)和完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制，確保國(guó)有資產(chǎn)的安全、完整，提高資產(chǎn)的使用效率和效益，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，是新時(shí)期基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面臨的重大課題。但在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理過(guò)程中還存在著一些問(wèn)題，如內(nèi)部控制意識(shí)不強(qiáng)、監(jiān)督機(jī)制不健全等，嚴(yán)重影響了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

二、新時(shí)期基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制背景

隨著新醫(yī)改的深入推進(jìn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理工作面臨新的形勢(shì)，特別是在內(nèi)部控制方面。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)，承擔(dān)著廣大群眾基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，在實(shí)施國(guó)家基本藥物制度、藥品零差價(jià)銷售等重大醫(yī)改政策中起到重要作用。內(nèi)部控制是指組織為了實(shí)現(xiàn)內(nèi)部目標(biāo)，對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并采取措施對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效地控制，以保證資產(chǎn)的安全、完整和有效使用?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是國(guó)家基層醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，為促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高人民群眾對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的滿意度，加強(qiáng)內(nèi)部控制已刻不容緩[1]。

三、新時(shí)期基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制存在的問(wèn)題

（一）內(nèi)部控制環(huán)境不完善

在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制工作上，領(lǐng)導(dǎo)不重視，員工不參與，暫未形成較為完善的內(nèi)部控制工作環(huán)境。在內(nèi)部控制工作上，各個(gè)部門(mén)參與的積極性較差，內(nèi)部控制活動(dòng)的執(zhí)行力度有所不足，崗位職責(zé)權(quán)限較為模糊，相關(guān)工作人員的內(nèi)部控制活動(dòng)落實(shí)措施不夠科學(xué)合理。

（二）內(nèi)部控制組織體系不完善

在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制工作中，需要通過(guò)層級(jí)清晰明確的組織架構(gòu)來(lái)為其提供保障，確保各層級(jí)權(quán)限清晰，實(shí)現(xiàn)權(quán)、責(zé)、利的高度統(tǒng)一。但是結(jié)合實(shí)際，個(gè)別基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺少內(nèi)部控制組織管理體系，暫未形成從領(lǐng)導(dǎo)到職工、各個(gè)部門(mén)、各崗位齊抓共管的內(nèi)部控制管理格局。各層級(jí)管理權(quán)限較為模糊，在出現(xiàn)問(wèn)題之后無(wú)法通過(guò)明確部門(mén)責(zé)任人來(lái)追責(zé)，或者是在出現(xiàn)問(wèn)題之后，出現(xiàn)了部門(mén)之間的相互推諉問(wèn)題，導(dǎo)致內(nèi)部控制工作效果無(wú)法達(dá)到理想目標(biāo)，出現(xiàn)了資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。

（三）內(nèi)部控制活動(dòng)力度不強(qiáng)

在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制活動(dòng)上，主要是資金管理為主，尤其是需要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保資金的管理，有效規(guī)避醫(yī)保掛賬。但是結(jié)合實(shí)際，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展過(guò)程中，都將其重點(diǎn)聚焦于提高服務(wù)水平和能力上，對(duì)內(nèi)部控制工作不關(guān)注、不重視，對(duì)醫(yī)療收入增長(zhǎng)和醫(yī)保資金超支二者之間的關(guān)系處理不合理，出現(xiàn)了兩者之間的嚴(yán)重失衡問(wèn)題。

（四）信息化系統(tǒng)建設(shè)不到位

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制工作除了需要通過(guò)人力資源來(lái)落實(shí)，還需要通過(guò)信息化系統(tǒng)的建設(shè)來(lái)為其提供保障，提高內(nèi)部控制工作的執(zhí)行效率。但是結(jié)合實(shí)際，個(gè)別基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制工作缺少信息化系統(tǒng)的運(yùn)用，或是已建設(shè)信息化系統(tǒng)，但是已有功能不夠完善，無(wú)法實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，未打通與省級(jí)、市級(jí)醫(yī)院的數(shù)據(jù)接口，導(dǎo)致居民基本醫(yī)療信息無(wú)法和省、市級(jí)醫(yī)院互聯(lián)互通[2]。

（五）缺少監(jiān)督和檢查

個(gè)別基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在內(nèi)部控制工作完成之后，未進(jìn)行審計(jì)及考核，對(duì)內(nèi)部控制工作的執(zhí)行效果未能形成反饋，也無(wú)法針對(duì)審計(jì)和考核結(jié)果進(jìn)行有效運(yùn)用，難以發(fā)揮出內(nèi)部控制工作的最大價(jià)值，在下一年度的內(nèi)部控制工作執(zhí)行方案上也缺少參考依據(jù)。

四、新時(shí)期基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制對(duì)策

（一）重塑管理理念，形成內(nèi)部控制環(huán)境

作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，需要基于我國(guó)新醫(yī)改工作的要求，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的工作理念，形成更為完善的內(nèi)控意識(shí)，改變只關(guān)注醫(yī)療工作、忽視內(nèi)部管理工作的理念，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)和管理工作的協(xié)同并進(jìn)。作為財(cái)務(wù)工作人員，需要帶領(lǐng)其他部門(mén)共同學(xué)習(xí)我國(guó)最新會(huì)計(jì)法、內(nèi)部控制相關(guān)規(guī)范以及事業(yè)單位國(guó)有資產(chǎn)管理辦法等，并結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，構(gòu)建出一套適合的內(nèi)部控制管理制度，要求各個(gè)部門(mén)、科室及職工遵守、負(fù)責(zé)、監(jiān)督、制約。除此之外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)還需要做好統(tǒng)籌規(guī)劃、系統(tǒng)性管理，強(qiáng)化各項(xiàng)內(nèi)控制度的執(zhí)行力度，并通過(guò)制度的形式對(duì)內(nèi)控重點(diǎn)崗位人員予以針對(duì)性管控，明確其專業(yè)能力和道德要求，確定其具體的崗位職責(zé)。深入貫徹落實(shí)崗位不相容制度，強(qiáng)化對(duì)財(cái)務(wù)部門(mén)和其他職能部門(mén)的培訓(xùn)，及時(shí)更新業(yè)務(wù)知識(shí)，優(yōu)化其專業(yè)水平，結(jié)合內(nèi)部控制制度上存在的不足之處及時(shí)進(jìn)行歸納、總結(jié)和分析并制定出針對(duì)性的措施予以解決，為優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度出謀劃策[3]。

（二）建立健全內(nèi)部控制組織管理體系，保證內(nèi)控層級(jí)清晰

為確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)控工作的順利推進(jìn)，發(fā)揮內(nèi)控機(jī)制的最大價(jià)值，需要通過(guò)建立健全內(nèi)部控制組織管理體系，確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理層可以及時(shí)獲得信息，并組織全體員工共同參與到其中，強(qiáng)化內(nèi)部控制執(zhí)行水平，壓實(shí)內(nèi)部控制管理責(zé)任。具體來(lái)說(shuō)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制組織架構(gòu)包括四個(gè)不同的層級(jí)，分別是決策層、管理層、執(zhí)行層、監(jiān)督層。決策層主要以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)院務(wù)委員會(huì)為主，管理層主要是內(nèi)部控制的執(zhí)行小組，執(zhí)行層主要是與內(nèi)部控制有關(guān)的職能部門(mén)和其他業(yè)務(wù)部門(mén)，監(jiān)督層主要是對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，多由單位黨支部紀(jì)檢人員組成。

（三）強(qiáng)化資金管理，改善內(nèi)部控制工作執(zhí)行效果

一是作為財(cái)務(wù)部門(mén)需要適應(yīng)新時(shí)期我國(guó)醫(yī)保資金的管理需求。梳理好建賬層級(jí)關(guān)系，尤其是需要針對(duì)醫(yī)療應(yīng)收款等科目，形成不同的管理層級(jí)，嚴(yán)格依照基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資金管理需求，針對(duì)應(yīng)收款建立二級(jí)科目或三級(jí)科目，確?？颇靠梢愿鼮橄到y(tǒng)性、直觀性地展現(xiàn)出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資金使用現(xiàn)狀、墊支情況。另外，在收費(fèi)報(bào)表的建立和使用過(guò)程中，需要在其中增設(shè)醫(yī)保明細(xì)日?qǐng)?bào)表，在結(jié)賬過(guò)程中，實(shí)現(xiàn)對(duì)收費(fèi)報(bào)表和明細(xì)報(bào)表的比較和分析，確保其數(shù)據(jù)達(dá)成一致之后，交由財(cái)務(wù)部門(mén)來(lái)組織相應(yīng)的賬務(wù)處理工作。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)部門(mén)需要加強(qiáng)與醫(yī)保部門(mén)之間的溝通和交流，并建立長(zhǎng)效穩(wěn)定的核對(duì)機(jī)制，針對(duì)日常工作中存在的不合理扣減、質(zhì)保金結(jié)算和長(zhǎng)期未收款項(xiàng)，加強(qiáng)與醫(yī)保部門(mén)之間的核對(duì)，明確其原因，制定相應(yīng)解決措施。

二是要協(xié)調(diào)好醫(yī)療收入增長(zhǎng)與醫(yī)保資金過(guò)度支出的矛盾?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生組織必須時(shí)刻保持自身的社會(huì)公益性特點(diǎn)，以保障公眾基本醫(yī)療保健服務(wù)的需要為目標(biāo)，從而達(dá)到對(duì)醫(yī)?；鸬挠行Ч芸啬康?，有助于進(jìn)一步減輕醫(yī)保基金的負(fù)擔(dān)，推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)健康發(fā)展，減少財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)超過(guò)醫(yī)保資金總額進(jìn)行合理預(yù)估，并對(duì)其進(jìn)行適時(shí)調(diào)整，以保證超過(guò)費(fèi)用的幅度始終在基層的可管理和可控制范疇內(nèi)，并在適當(dāng)控制收益增加與適當(dāng)超額支出的基礎(chǔ)上，防止二者發(fā)生不平衡的問(wèn)題[4]。

三是關(guān)注醫(yī)保資金使用的日常控制管理。首先，可以以季度為單位，定期召開(kāi)醫(yī)保資金報(bào)銷調(diào)度大會(huì)，將省級(jí)以上醫(yī)保單位所下發(fā)的有關(guān)醫(yī)保資金使用通知、文件、精神等展開(kāi)深度學(xué)習(xí)和解讀，并將日常工作所發(fā)現(xiàn)的違規(guī)收費(fèi)以及治療項(xiàng)目等進(jìn)行全方位梳理，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總，深入貫徹落實(shí)科室管理責(zé)任，實(shí)現(xiàn)和科室績(jī)效管理工作的全方位掛鉤。針對(duì)其中的違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題，需要加大警示，并通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰的方式，確保資金獲得合理使用。其次，需要強(qiáng)化對(duì)住院患者的監(jiān)督檢查力度，可以通過(guò)醫(yī)?？坪拓?cái)務(wù)科兩者之間的聯(lián)合，對(duì)病人的入院狀況進(jìn)行定期或不定期的檢查，核實(shí)患者的醫(yī)療保險(xiǎn)信息，從而避免冒用他人名義住院、使用醫(yī)療保險(xiǎn)等行為。再次，要嚴(yán)控入院條件，對(duì)于沒(méi)有明確的入院適應(yīng)指征的病人，一律不予辦理入院。同時(shí)，和臨床科室、藥劑科等進(jìn)行聯(lián)合，實(shí)現(xiàn)對(duì)使用藥品的審查，針對(duì)其中使用價(jià)格過(guò)高的藥品，需要展開(kāi)更為嚴(yán)格的篩選，從根源上剔除高價(jià)藥品的使用，并通過(guò)具有類似療效、可替代的低價(jià)格藥品，展開(kāi)相應(yīng)的補(bǔ)充工作。最后，建立健全醫(yī)保支付審核制度，強(qiáng)化與其他科室的聯(lián)動(dòng)，形成長(zhǎng)效機(jī)制。在這一方面，可以通過(guò)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置醫(yī)保收費(fèi)監(jiān)管雙人審核力度，并結(jié)合臨床醫(yī)生的實(shí)際醫(yī)囑，將其作為進(jìn)行記賬檢查的參考依據(jù)，有效規(guī)避經(jīng)辦人員為患者違規(guī)辦理收費(fèi)事項(xiàng)、結(jié)算票據(jù)單證的問(wèn)題，避免出現(xiàn)造假騙保，同時(shí)也可以促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)患之間的關(guān)系更為和諧。

四是加強(qiáng)醫(yī)保資金監(jiān)督管控和支付。在這一方面，主要是針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保資金的動(dòng)態(tài)檢查，并結(jié)合實(shí)際情況適當(dāng)予以指導(dǎo)。可以通過(guò)召開(kāi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)大會(huì)，以會(huì)議代替培訓(xùn)，針對(duì)門(mén)診、醫(yī)保業(yè)務(wù)和基金管理展開(kāi)相應(yīng)的教育和培訓(xùn)工作，要求每個(gè)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都要建立完善的門(mén)診資金報(bào)銷工作檔案，通過(guò)每月、每季度進(jìn)行一次檢查，讓醫(yī)保與財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行數(shù)據(jù)比對(duì)，確定資金的真實(shí)數(shù)額，經(jīng)核實(shí)后，才能將所需的費(fèi)用發(fā)放給醫(yī)院。在進(jìn)行全年業(yè)務(wù)評(píng)估時(shí)，要對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的居民醫(yī)保統(tǒng)籌資金報(bào)銷和使用狀況進(jìn)行全面核查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其中問(wèn)題。

（四）強(qiáng)化信息化建設(shè)，確保內(nèi)部控制工作有效性

伴隨著互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的來(lái)臨，信息技術(shù)和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作的融合程度日益加深，會(huì)計(jì)核算環(huán)境以及財(cái)務(wù)信息存儲(chǔ)模式都出現(xiàn)了根本性變化。為適應(yīng)財(cái)務(wù)管理工作的新趨勢(shì)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)代化科技手段的有效運(yùn)用，強(qiáng)化內(nèi)部控制工作的執(zhí)行水平，持續(xù)推進(jìn)信息化建設(shè)，并基于內(nèi)部控制從根源上消解由于人為操縱所引發(fā)的各種負(fù)面問(wèn)題，確保財(cái)務(wù)信息的安全及可靠。在這一方面，需要結(jié)合“十四五”期間我國(guó)在醫(yī)療事業(yè)發(fā)展上的要求，構(gòu)建跨地區(qū)、跨機(jī)構(gòu)，可實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)信息共享共認(rèn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)。例如，可以結(jié)合實(shí)際情況，建立影像云平臺(tái)，覆蓋基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及省級(jí)以上的公立醫(yī)院，并將其范圍全面拓展到超聲、病理、心電等領(lǐng)域。通過(guò)對(duì)新一代信息技術(shù)的融合運(yùn)用，可以強(qiáng)化全民健康信息平臺(tái)的建立，持續(xù)推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和省級(jí)醫(yī)院在數(shù)據(jù)信息上的互認(rèn)互通，加強(qiáng)數(shù)據(jù)資源的整合。尤其是需要實(shí)現(xiàn)居民電子病歷和電子健康檔案的數(shù)據(jù)共享，并為居民開(kāi)放一定的授權(quán)。與此同時(shí)，信息化系統(tǒng)的運(yùn)用也會(huì)提高系統(tǒng)控制風(fēng)險(xiǎn)，數(shù)據(jù)信息的易修改性將會(huì)得到提高，數(shù)據(jù)信息的安全可靠性將會(huì)降低，需要安排專業(yè)的技術(shù)崗位，專門(mén)負(fù)責(zé)在信息化系統(tǒng)建設(shè)過(guò)程中的安全問(wèn)題。比如，可以通過(guò)口令授權(quán)，改變傳統(tǒng)手工操作環(huán)境之下的印章認(rèn)證，建立健全系統(tǒng)操作管理檔案，明確不同層級(jí)操作人員的管理權(quán)限，形成保密制度，保證信息系統(tǒng)的安全可靠性。

（五）強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)督

內(nèi)部審計(jì)是確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制工作有效性的重要監(jiān)督手段。在這一方面，需要建立健全內(nèi)部審計(jì)領(lǐng)導(dǎo)小組，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要領(lǐng)導(dǎo)親抓親管，展現(xiàn)出內(nèi)部審計(jì)工作具有的監(jiān)督作用，并針對(duì)在審計(jì)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題制定出針對(duì)性的整改措施。在監(jiān)督審計(jì)過(guò)程中，需要始終以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公益性為導(dǎo)向，組織相應(yīng)的績(jī)效考核工作，并建立健全績(jī)效考核指標(biāo)體系，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)等進(jìn)行系統(tǒng)性分析，以職工合同作為參考依據(jù)，以各個(gè)部門(mén)崗位職責(zé)的內(nèi)部控制工作完成情況作為重點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)薪酬分配和考核結(jié)果的全面掛鉤。

五、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施主體，是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的重要組成部分，承擔(dān)著“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的重要使命，其內(nèi)部控制不僅關(guān)系到醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，更是對(duì)維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、保障群眾健康、推進(jìn)醫(yī)改政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)起著重要的作用。為適應(yīng)新時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生體制改革要求，進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理，有效防范經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)的有機(jī)結(jié)合，不斷提高內(nèi)部控制管理水平，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需從內(nèi)控環(huán)境、管理體系、控制活動(dòng)、信息化系統(tǒng)、監(jiān)督考核五個(gè)層面入手，提高內(nèi)控效果。