超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯復(fù)合喉罩全麻在非小細(xì)胞肺癌患者手術(shù)中的應(yīng)用效果

王瑞國(guó)

(安陽(yáng)市中醫(yī)院 麻醉科，河南 安陽(yáng) 455000)

胸腔鏡肺葉切除術(shù)為治療非小細(xì)胞肺癌的重要手段，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但該手術(shù)中需配合高效、安全的麻醉方式[1]。臨床醫(yī)生在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中常采取氣管插管全身麻醉，但通氣阻力大、插管困難，患者術(shù)后易出現(xiàn)咽喉疼痛[2]。近些年，臨床將喉罩廣泛應(yīng)用于全麻手術(shù)中，是建立安全氣道的有效手段，通氣可靠，可避免咽喉及氣管黏膜損傷[3]。隨著超聲技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用與拓展，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯逐漸受到麻醉醫(yī)生的認(rèn)可，為圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛提供了更多可能[4]。超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯為筋膜間平面阻滯技術(shù)，可在超聲引導(dǎo)下使麻醉藥物精準(zhǔn)阻滯胸部神經(jīng)背側(cè)支、腹側(cè)支，減少術(shù)中阿片類(lèi)藥物的使用，為胸壁提供良好鎮(zhèn)痛效果[5]?；诖?，本研究旨在觀(guān)察超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯復(fù)合喉罩全麻在非小細(xì)胞肺癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2019年6月至2021年6月于安陽(yáng)市中醫(yī)院擬接受手術(shù)治療的112例非小細(xì)胞肺癌患者，患者本人已簽署知情同意書(shū)。利用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字分成對(duì)照組、觀(guān)察組，每組56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)肺穿刺活檢確診為非小細(xì)胞肺癌；(2)符合手術(shù)指征，并接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療；(3)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)[6]分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)麻醉藥物成分過(guò)敏；(2)伴有肺通氣功能障礙；(3)凝血功能異常；(4)嚴(yán)重肝、腎功能不全。對(duì)照組中男34例，女22例；年齡48～76歲，平均(63.05±3.58)歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)15例。觀(guān)察組中男36例，女20例；年齡47～77歲，平均(62.74±3.46)歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)14例。對(duì)比兩組一般資料(P>0.05)，有可比性。

1.2 麻醉方法所有患者術(shù)前8 h禁食、禁飲，入室后開(kāi)放靜脈通道，使用HPMS102型多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀(哈爾濱鉑云醫(yī)療器械有限公司)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓、心率等指標(biāo)，手術(shù)與麻醉均由同一組手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生完成。(1)對(duì)照組接受喉罩全麻。采用0.1 mg·kg-1咪達(dá)唑侖注射液(江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153019)、1.5 mg·kg-1丙泊酚乳狀注射液(廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163406)、0.1 mg·kg-1注射用維庫(kù)溴銨(江蘇華泰晨光藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073841)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)后，選擇合適尺寸的喉罩，置入喉罩后行機(jī)械通氣。術(shù)中泵注枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)0.1 μg·kg-1·min-1、丙泊酚乳狀注射液1.5 mg·kg-1·h-1以維持麻醉。(2)觀(guān)察組接受超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯復(fù)合喉罩全麻。于喉罩全麻前，應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀(康達(dá)洲際醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)Apsaras US-10Exp)探測(cè)穿刺位置，探頭頻率設(shè)置為3～8 MHz，于胸5棘突外側(cè)3 cm部位進(jìn)針，直至針尖抵達(dá)橫突與豎脊肌深面位置，注入25 mL 50 g·L-1鹽酸羅哌卡因注射液(河北一品制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113463)進(jìn)行阻滯，操作結(jié)束后觀(guān)察患者生命體征變化，將溫度覺(jué)、輕觸覺(jué)減退視為阻滯成功。喉罩全麻方式同對(duì)照組。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)(1)手術(shù)、麻醉相關(guān)指標(biāo)。記錄患者手術(shù)時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間以及恢復(fù)室停留時(shí)間。(2)血流動(dòng)力學(xué)。記錄患者麻醉誘導(dǎo)前5 min(T0)、切皮(T1)、手術(shù)開(kāi)始30 min(T2)、手術(shù)結(jié)束(T3)時(shí)平均動(dòng)脈壓、心率。(3)應(yīng)激反應(yīng)。抽取患者T0、T1、T2、T3時(shí)外周靜脈血3 mL，置于裝有枸櫞酸鈉的抗凝管中，使用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)水平，使用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)腎上腺素(epinephrine，E)水平，試劑盒均源自廈門(mén)市波生生物技術(shù)有限公司。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)、麻醉相關(guān)指標(biāo)兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀(guān)察組麻醉蘇醒時(shí)間以及恢復(fù)室停留時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)、麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 不同時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率兩組T0時(shí)平均動(dòng)脈壓、心率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與T0時(shí)比，兩組T1、T2、T3時(shí)平均動(dòng)脈壓、心率均降低，與T1時(shí)比，兩組T2、T3時(shí)平均動(dòng)脈壓、心率均降低，觀(guān)察組T1、T2、T3時(shí)平均動(dòng)脈壓、心率均高于對(duì)照組，處理主效應(yīng)、時(shí)間主效應(yīng)、交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率比較

2.3 不同時(shí)點(diǎn)Cor、E水平兩組T0時(shí)Cor、E水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與T0時(shí)比，兩組T1、T2、T3時(shí)Cor、E水平均升高，與T1時(shí)比，兩組T2、T3時(shí)Cor、E水平均升高，與T2時(shí)比，兩組T3時(shí)Cor、E水平均升高，觀(guān)察組T1、T2、T3時(shí)Cor、E水平均低于對(duì)照組，處理主效應(yīng)、時(shí)間主效應(yīng)、交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)Cor、E水平比較

3 討論

早期行胸腔鏡肺葉切除術(shù)是非小細(xì)胞肺癌的重要治療手段，術(shù)中手術(shù)疼痛可引起機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，增加風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生[7]。因此，術(shù)中配合安全、有效的手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛方案十分必要。既往臨床常于胸腔鏡肺葉切除術(shù)中采用氣管插管全身麻醉，雖安全可控、有利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但術(shù)中常需大劑量麻醉藥物以減弱傷害性刺激，增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。喉罩作為新型通氣工具，已被臨床廣泛應(yīng)用于全身麻醉中，具有操作簡(jiǎn)便、可迅速建立人工通道等優(yōu)勢(shì)，常被應(yīng)用于全麻手術(shù)中[9]。研究指出，局部麻醉復(fù)合全麻可控制胸腔鏡術(shù)后患者的心血管反應(yīng)，減輕免疫抑制[10]。超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯作為局部麻醉手段，可利用超聲技術(shù)定位目標(biāo)神經(jīng)，注入麻醉藥物，麻醉藥物經(jīng)椎間孔擴(kuò)散至硬膜外腔，進(jìn)而阻斷體表軀體與內(nèi)臟疼痛[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組T1、T2、T3時(shí)平均動(dòng)脈壓、心率均高于對(duì)照組，說(shuō)明超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯復(fù)合喉罩全麻可維持非小細(xì)胞肺癌手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。分析原因在于，超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯中麻醉藥物在筋膜內(nèi)擴(kuò)散至椎旁間隙，作用于胸脊神經(jīng)的背腹支，可對(duì)單側(cè)胸壁產(chǎn)生麻醉效果，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，有利于維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)[12]。聯(lián)合喉罩全麻可實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，使麻醉深度達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，進(jìn)一步維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。

Cor、E的變化情況可反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度，手術(shù)可引起各指標(biāo)水平的異常升高，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)，而持久、強(qiáng)烈的應(yīng)激可能會(huì)導(dǎo)致生理功能紊亂，引發(fā)病理性改變[13]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組T1、T2、T3時(shí)Cor、E水平均低于對(duì)照組，說(shuō)明超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯復(fù)合喉罩全麻可抑制非小細(xì)胞肺癌患者應(yīng)激反應(yīng)。究其原因在于，超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯中超聲引導(dǎo)下能明確橫突與肌間隙的阻滯分布，便于將麻醉藥物注入橫突與豎脊肌深面，并通過(guò)胸腰筋膜擴(kuò)散至頸部頸項(xiàng)筋膜，產(chǎn)生阻滯效果，阻斷傷害性的刺激傳導(dǎo)，進(jìn)而有效抑制應(yīng)激反應(yīng)[14]。喉罩全麻中經(jīng)喉罩吸入的麻醉藥物可與機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的γ-氨基丁酸A型受體結(jié)合，開(kāi)放氯通道，降低神經(jīng)元的興奮性，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減輕應(yīng)激反應(yīng)[15]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯復(fù)合喉罩全麻可維持非小細(xì)胞肺癌手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，抑制應(yīng)激反應(yīng)，且患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量高。