抗凝藥師參與住院患者華法林用藥管理的效果

張一，陳楠，華之卉，劉相端，劉秀梅

(鄭州人民醫(yī)院 藥學部，河南 鄭州 450000)

華法林是目前國內(nèi)外最常見的一種口服抗凝藥物，適應(yīng)證十分廣泛，主要用于心房顫動、深靜脈血栓、肺栓塞、人工瓣膜置換術(shù)后等疾病的長期抗凝治療以及預(yù)防血栓形成[1]，但是臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)華法林的個體差異較大，受到年齡、營養(yǎng)、疾病類型、聯(lián)合用藥等多種因素的影響，很容易造成患者抗凝不足或者抗凝過度等情況，無法達到預(yù)期抗凝治療效果，并可增加出血等不良事件的發(fā)生[2]，因此加強華法林用藥管理和監(jiān)測十分必要。隨著臨床藥學的快速發(fā)展，臨床藥師越來越受到醫(yī)療機構(gòu)的重視，其以臨床為中心參與患者的治療和藥物的監(jiān)測工作，制定個性化用藥方案，為提高合理用藥和醫(yī)療質(zhì)量提供了重要保障[3-4]。本研究探討臨床抗凝藥師參與住院患者華法林用藥管理的臨床效果，為進一步提高華法林用藥合理性和安全性提供臨床參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象選取2020年7月至2021年6月在鄭州人民醫(yī)院接受華法林治療的200例住院患者作為研究對象，所有患者均有華法林適應(yīng)證，自愿接受本研究且簽署知情同意書，排除肝、腎功能嚴重異常，存在華法林使用禁忌證或嚴重過敏、意識障礙、溝通交流障礙以及患有精神疾病史的患者。按照住院時間將其分為觀察組和對照組，其中2020年7―12月住院患者為對照組(100例)，男57例，女43例，年齡37～80(57.20±8.17)歲，疾病類型包括心房顫動60例，深靜脈血栓19例，肺栓塞11例，人工瓣膜置換術(shù)后8例和其他2例；2021年1―6月住院患者為觀察組(100例)，男59例，女41例，年齡37～79(56.99±8.41)歲，疾病類型包括心房顫動59例，深靜脈血栓21例，肺栓塞10例，人工瓣膜置換術(shù)后9例和其他1例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)鄭州人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 治療方法兩組患者在住院期間根據(jù)病情使用華法林抗凝治療，以《華法林抗凝治療的中國專家共識》[5]作為指導。對照組患者未接受臨床藥師的管理和監(jiān)測，由醫(yī)生確定華法林的用法用量，護士對患者及家屬進行用藥知識宣教。觀察組患者在服用華法林期間，接受臨床抗凝藥師的管理和監(jiān)測。(1)臨床抗凝藥師與醫(yī)生做好溝通，詳細了解患者的基本情況、病情程度、既往病史以及治療方案等，并參與查房，結(jié)合臨床實際，為醫(yī)生制定華法林合理給藥方案給予臨床藥學方面的建議，為每名患者確定個體化國際標準化比值(international normalized ratio，INR)范圍，對于老年人、體弱、肝功能受損以及營養(yǎng)不良的患者，一般采用最低起始劑量。(2)臨床抗凝藥師也要為住院患者和家屬進行用藥知識指導和健康教育，使其了解華法林抗凝的目的、重要性、用藥方法、注意事項以及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)；告知服藥時間應(yīng)固定，不得擅自調(diào)整劑量以及加服其他藥物，尤其是中藥類；服藥期間指導患者做到膳食平衡，適量吃些深綠葉蔬菜、谷物和動物肝臟，保持維生素K攝入穩(wěn)定，盡可能避免飲食結(jié)構(gòu)的大幅改變以及進行劇烈運動；臨床藥師向患者發(fā)放藥學科自制的華法林抗凝治療手冊，以加強對用藥相關(guān)知識的理解程度。(3)患者在開始服用華法林時，臨床抗凝藥師應(yīng)每天做好INR監(jiān)測，在達到治療范圍后，可逐漸減少至每周監(jiān)測2～3次，INR結(jié)果持續(xù)穩(wěn)定可再進一步減少監(jiān)測次數(shù)，但是患者在調(diào)整華法林用量或者合并用藥發(fā)生變化時，應(yīng)重新監(jiān)測INR，如果連續(xù)監(jiān)測INR結(jié)果在目標范圍以外，應(yīng)分析產(chǎn)生的原因，例如飲食、病情、藥物相互作用等；同時臨床藥師也要主動參與查房，觀察是否存在便血、尿血、經(jīng)血過多、淤青、嚴重的鼻出血/牙齦出血以及淺表損傷部位不斷滲出等異常出血情況，及時與醫(yī)生分析原因，尋找解決辦法。

1.3 觀察指標(1)用藥有效性。記錄患者首次達到治療范圍的時間、INR達標情況以及血栓發(fā)生情況。(2)用藥安全性。記錄患者治療期間發(fā)生出血事件的情況，包括皮膚瘀斑、牙齦出血、結(jié)膜出血、血尿、黑便以及消化道出血等。(3)用藥合理性。記錄患者治療期間出現(xiàn)劑量調(diào)整不規(guī)范、聯(lián)合用藥不合理以及停藥時機不當?shù)惹闆r。(4)用藥滿意度。出院前對患者進行用藥滿意度調(diào)查，采用科室自制問卷，評價標準包括非常滿意(3分)、滿意(2分)、一般(1分)和不滿意。

2 結(jié)果

2.1 用藥有效性觀察組患者華法林首次達到治療范圍的時間短于對照組，INR達標率高于對照組，治療期間血栓發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者用藥有效性比較

2.2 用藥安全性觀察組患者服用華法林期間，各種出血事件的情況的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者用藥安全性比較

2.3 用藥合理性觀察組患者服用華法林期間，劑量調(diào)整不規(guī)范、聯(lián)合用藥不合理和停藥時機不當?shù)扔盟幉缓侠砬闆r發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者用藥合理性比較[n(%)]

2.4 用藥滿意度觀察組患者出院前用藥滿意度評分[(2.91±0.35)分]高于對照組[(2.57±0.71)分]，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.272，P<0.001)。

3 討論

華法林是臨床最常用的一種口服抗凝藥物，胃腸道吸收快，生物利用度較高，抗凝療效確切，越來越多地被醫(yī)生所認識和接受，但是受各種因素的影響，華法林的劑量反應(yīng)有時會出現(xiàn)很大的波動，不僅會對抗凝治療的有效性產(chǎn)生影響，同時出血風險較大，導致各種不良后果的發(fā)生，因此如何正確使用華法林，并在用藥期間合理監(jiān)測并調(diào)整劑量，成為醫(yī)生經(jīng)常面臨的臨床問題[6]。臨床藥學是基礎(chǔ)藥學與臨床醫(yī)學相結(jié)合的一門科學，以患者為對象，研究藥物與機體相互作用和應(yīng)用規(guī)律，以提高患者用藥合理性，最大限度地發(fā)揮藥物的臨床療效，確保用藥安全性，是現(xiàn)代醫(yī)院藥學工作的重點，對于醫(yī)療質(zhì)量的提高具有重要意義[7-8]。

華法林用藥有效性和安全性的評估依賴于INR指標，其是根據(jù)凝血酶原時間和測定試劑的國際敏感指數(shù)推算出來，如果INR高于目標上限時，患者出血危險性急劇增加，而低于目標下限時，則栓塞危險性顯著增加[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者華法林首次達到治療范圍的時間短于對照組，INR達標率高于對照組，并且治療期間血栓發(fā)生率較對照組降低，這與既往研究結(jié)果[10-11]相符，發(fā)現(xiàn)臨床藥師參與下可加快INR達標時間，有效增加華法林抗凝有效率，本研究進一步說明了臨床抗凝藥師參與患者的查房、會診以及用藥監(jiān)測等工作，制定個體化給藥方案，使得華法林盡快達到治療范圍，同時主動與醫(yī)生配合，調(diào)整華法林的使用劑量，將INR控制在合理范圍內(nèi)，既可以達到抗凝效果，也保證了較小的出血風險。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在服藥期間出血事件的發(fā)生率低于對照組，未增加皮膚瘀斑、牙齦出血、結(jié)膜出血、血尿、黑便以及消化道出血等危險性，在一定程度上會影響服藥依從性。

華法林的安全劑量范圍較小，因此在患者服藥過程中，需要進行有效的監(jiān)督管理，避免各種用藥不合理的情況發(fā)生[12]，例如華法林劑量調(diào)整不規(guī)范、聯(lián)合用藥不合理以及停藥時機不當，均會影響藥物的抗凝效果，導致血栓或者出血等不良事件的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者服用華法林期間，劑量調(diào)整不規(guī)范、聯(lián)合用藥不合理和停藥時機不當?shù)扔盟幉缓侠砬闆r發(fā)生率均低于對照組，這與劉國棟等[13]、陳國梅等[14]的結(jié)果相符，二者分別發(fā)現(xiàn)臨床藥師干預(yù)后，能夠有效減少急性肺栓塞和腫瘤科不合理用藥的現(xiàn)象，充分體現(xiàn)了臨床藥學的工作價值。本研究則進一步說明了臨床抗凝藥師通過對住院患者提供全程藥學服務(wù)，包括用藥前的用藥評估和出血風險評分，以確定個體化用藥方案，同時在用藥期間規(guī)律性監(jiān)測INR變化，合理地進行華法林使用劑量調(diào)整以及聯(lián)合用藥方案制定，另外臨床藥師在患者住院期間，也承擔起用藥教育的責任，積極開展抗凝治療宣教，使患者和家屬了解華法林相關(guān)的出血危險因素和自我監(jiān)督管理的重要性，進而保證華法林的藥物作用。同時本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者出院前對華法林用藥滿意度的評分高于對照組，也更能說明臨床抗凝藥師用藥干預(yù)的重要性，其能與醫(yī)生有效配合，提高患者住院期間用藥的規(guī)范性，確?？鼓委煱踩?、有效，因此得到患者和家屬的充分認可。

綜上所述，臨床抗凝藥師干預(yù)后，能夠有效改善住院患者華法林用藥的有效性和安全性，避免各種不合理現(xiàn)象的發(fā)生，提高抗凝用藥治療的滿意度。今后臨床藥師要進一步加強藥學知識和監(jiān)督管理，同時積極創(chuàng)新工作方法，為臨床提供更好的藥學服務(wù)。