江蘇探索試點鄉(xiāng)村醫(yī)療互助

■王曉芹 趙 虎

一、鄉(xiāng)村醫(yī)療互助的發(fā)展歷程

江蘇鄉(xiāng)村醫(yī)療探索試點工作發(fā)端于“十三五”實施脫貧致富奔小康工程。針對農(nóng)村低收入人口醫(yī)療費用負擔較重等突出問題，各地積極開展試點探索，形成了一批典型經(jīng)驗和成果。比如，宿遷、連云港等地的“扶貧保”，徐州等地為農(nóng)村低收入人口代交基本醫(yī)療保險個人繳費部分等。這其中，以“福村寶”為代表的由村民、村集體出資，政府和社會給予資助，委托第三方代理的“鄉(xiāng)村醫(yī)療互助”的試點探索，逐漸得到了農(nóng)民的歡迎和有關(guān)方面的認可。

（一）村鎮(zhèn)探索試點。2017年，張家港市善港村、江陰市和平村為解決群眾“急難愁盼”問題，借鑒職工醫(yī)療互助的做法，根據(jù)《中華人民共和國慈善法》“城鄉(xiāng)社區(qū)組織、單位可以在本社區(qū)、單位內(nèi)部開展群眾性互助互濟活動”和《中華人民共和國村民委員會組織法》“村民代表會議討論決定本村公益事業(yè)的興辦和籌資籌勞方案及建設(shè)承包方案”的有關(guān)規(guī)定，探索建立“村民醫(yī)療互助幫扶模式”。在取得顯著成效后，張家港和江陰市總結(jié)提煉經(jīng)驗做法，健全完善制度機制，縣域推廣開展“鄉(xiāng)村醫(yī)療互助”試點項目。

（二）部分地區(qū)跟進。2018年至2021年，在原省扶貧辦的推動下，鄉(xiāng)村醫(yī)療互助，試點范圍進一步擴大。2019年，漣水縣、沭陽縣、銅山區(qū)在蘇北地區(qū)率先跟進，到2021年底，全省有33個縣（市、區(qū)）參與試點，形成了一鎮(zhèn)一策、百花齊放的生動局面。該項目的平臺服務(wù)商福村寶公司，被黨中央、國務(wù)院授予“全國脫貧攻堅先進集體”，被原國務(wù)院扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組授予“2020年全國脫貧攻堅獎組織創(chuàng)新獎”。張家港市“全域推廣鄉(xiāng)村醫(yī)療互助”2021年入選第三批全國農(nóng)村公共服務(wù)典型案例。

（三）面上組織推廣。江蘇省、委省政府將鄉(xiāng)村醫(yī)療互助列為“2022年度省政府12類50件民生實事”之一，相關(guān)做法和經(jīng)驗在全省積極推廣。截至2022年12月31日，江蘇已有80個縣（市、區(qū)）241個鄉(xiāng)鎮(zhèn)3981個村（社區(qū)）開展。參與群眾791萬人次，參與率55.65%，參與群眾較大額度住院醫(yī)療負擔減輕了35.48%。2023年，“深化鄉(xiāng)村醫(yī)療互助試點工作”首次寫入江蘇省委一號文件。江蘇鄉(xiāng)村醫(yī)療互助的做法已輻射至浙江、福建、山東、安徽、江西、山西等近80個縣區(qū)1400多個鎮(zhèn)村。

二、江蘇鄉(xiāng)村醫(yī)療互助的優(yōu)缺點

鄉(xiāng)村醫(yī)療互助作為補充保障同基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、醫(yī)療救助以及商業(yè)健康保險一起構(gòu)建多層次醫(yī)療健康保障體系，為參與者提供全方位全周期的風險保障，能夠?qū)崿F(xiàn)互助共濟、責任共擔、共建共享。

優(yōu)點：一是民生工程有保障。緩解因疾病導(dǎo)致的高額醫(yī)療費用問題，鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。進一步織密農(nóng)村地區(qū)社會保障安全網(wǎng)，補齊農(nóng)村居民醫(yī)保不足的民生短板，提升農(nóng)村公共服務(wù)水平，推進鄉(xiāng)村振興和共同富裕。二是項目籌資有補助。匯聚社會力量有效地解決地區(qū)農(nóng)村居民因醫(yī)療費用問題而無法獲得及時治療的問題。鄉(xiāng)村醫(yī)療互助積極發(fā)動群眾和全社會廣泛參與，通過“群眾個人自愿拿出一點、公益慈善捐贈一點、村集體經(jīng)濟支持一點、政府資助一點”的方式籌集資金。江蘇省內(nèi)試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)籌資人均76.06元。群眾個人互助出資額在10－80元/人，政府、社會等其他資金出資額在30－80元/人。三是帶病參加可連續(xù)。不限年齡、健康狀況、既往病史等，均可以購買。市場上的一般商業(yè)醫(yī)療保險最突出的問題是不接受帶病投保，核保要求嚴格。重疾險、醫(yī)療險一般有90天以上的等待期。揚州等地的醫(yī)療互助保障“福村寶”對連續(xù)參加的人員，從第二年起，報銷金額在當年度報銷標準基礎(chǔ)上提高20%。

缺點：一是資金籌集的來源有限。籌資標準不高，資金池較小，無法承擔大規(guī)模醫(yī)療救助的費用。有些地方，村民籌資比例稍顯不足，政府補助資金占比過高，地方財政壓力大，未能足夠體現(xiàn)資金的互助性。資金來源可能存在不確定和可持續(xù)性，無法保證在需要幫助的時候有足夠的資金來支援。二是醫(yī)療保障可能存在不足。鄉(xiāng)村醫(yī)療互助不是保險，雖然可以提供一定的醫(yī)療保障，但無法提供全面深度的醫(yī)療保障。理賠也有個人自付門檻，以及有限的報銷金額。采用DRG病種定額補助方式，按照1539個病種，每個病種是固定的報銷金額。對于一些患有嚴重疾病或住院周期長、產(chǎn)生高昂醫(yī)療費用的特殊群體，公益基金很難提供足夠的支持。三是缺乏專業(yè)醫(yī)療管理。缺乏專業(yè)的醫(yī)療管理人才和服務(wù)機構(gòu)，很難保證醫(yī)療救助的科學性和公正性，可能存在一些不公平的情況。有些地方互助資金的使用管理監(jiān)督等信息不公開不透明可能出現(xiàn)信任缺失。如報銷結(jié)果只告知簡單數(shù)字，未公布按病種報銷方案具體細則。四是理賠速度較慢。相對于有的商業(yè)保險通過快速通道理賠周期在一周左右，而鄉(xiāng)村醫(yī)療互助從申請報銷到通過審核直至支付到賬，采用的是次月定期打款，時間較長。

三、江蘇鄉(xiāng)村醫(yī)療互助的對策建議

（一）構(gòu)建綜合保障格局。突出醫(yī)療補充互助功能，適當提高農(nóng)村困難家庭大病患者救助水平，不斷降低城鄉(xiāng)居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例。如昆山創(chuàng)新推出“民生保險+鄉(xiāng)村醫(yī)療互助”幫扶模式。昆山市慈善總會賬戶開設(shè)鄉(xiāng)村醫(yī)療互助基金專戶，人保財險昆山中支公司在民生保險中設(shè)立鄉(xiāng)村醫(yī)療互助專項資金，當民生保險賠付率低于65%時，啟動鄉(xiāng)村醫(yī)療互助保險責任，將相關(guān)款項注入鄉(xiāng)村醫(yī)療互助項目資金池，優(yōu)先用于下一年度鄉(xiāng)村醫(yī)療互助項目。

（二）引導(dǎo)社會力量參與。一是積極爭取財政支持。從全省試點地區(qū)籌資結(jié)構(gòu)來看，政府財政引導(dǎo)資金和村集體出資分別占籌資總額的29.4%和21.2%。政府來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政，蘇北地區(qū)村集體籌集經(jīng)費也有一定壓力。應(yīng)加強部門協(xié)同，推動協(xié)調(diào)財政設(shè)立引導(dǎo)資金。二是鼓勵社會力量參與。引導(dǎo)慈善公益組織、鄉(xiāng)賢、愛心企業(yè)等積極參與醫(yī)療互助，形成保障合力。如金壇區(qū)直溪鎮(zhèn)溪濱村6名鄉(xiāng)賢出資5.8萬元用來支付3500名村民的鄉(xiāng)村醫(yī)療互助費。三是加大宣傳和推廣應(yīng)用力度。提高鄉(xiāng)村醫(yī)療互助項目的知曉率、群眾參與度、保障廣度深度，讓接受醫(yī)療互助后群眾享受到看得見的實惠，醫(yī)療費用減負效果實在，提高安全感、幸福感、獲得感。對于重特大疾病的惡性腫瘤、罕見病等家庭特別困難的患者，適當降低自付門檻，提高報銷比例。經(jīng)濟條件允許的地方，保障范圍可以覆蓋到除住院外的門診慢特病治療費用。

（三）加強資金和信息安全監(jiān)管。一是委托第三方專業(yè)服務(wù)機構(gòu)，加強運行管理。多措并舉引入競爭機制，優(yōu)選平臺服務(wù)商。第三方平臺要持續(xù)強化群眾的個人資料和醫(yī)療服務(wù)信息數(shù)據(jù)安全。簽訂數(shù)據(jù)保護協(xié)議，明確數(shù)據(jù)歸屬和使用權(quán)限，保護群眾個人隱私不受侵犯。二是重點提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。優(yōu)化理賠流程，系統(tǒng)嘗試直接對接參與人的住院就醫(yī)數(shù)據(jù)，便捷化高效化理賠，縮短報銷周期。大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉。針對部分老年人不會手機操作，多向子女宣傳，通過代收、第三方二維碼形式籌資。如溧水區(qū)上港社區(qū)設(shè)有“微專員”，根據(jù)社區(qū)社保員每月反饋的住院報銷數(shù)據(jù)，對符合要求的村民主動電話聯(lián)系并上門對接，確保服務(wù)“不漏一人”；針對不會使用智能手機的居民，“微專員”直接上門提供“一站式”暖心服務(wù)。三是全過程監(jiān)管資金，確保?？顚Ｓ?。積極探索引入銀行等有監(jiān)管資質(zhì)的第三方對資金進行全流程監(jiān)管或直接托管資金。對鄉(xiāng)村醫(yī)療互助資金的來源、支出進度、結(jié)余情況等進行定期公示，接受社會監(jiān)督。