二維框架下我國兒童心理健康服務(wù)政策文本內(nèi)容量化分析*

陳婷，黃明昭，方鵬騫，2△

(1.武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 公共衛(wèi)生學(xué)院 職業(yè)危害識別與控制湖北省重點實驗室，湖北 武漢430065；2.華中科技大學(xué)健康政策與管理研究院(智庫))

兒童處于生長發(fā)育關(guān)鍵時期，諸多因素導(dǎo)致其不少心理問題[1]。早期心理問題干預(yù)不及時，成年后會發(fā)展為心理疾患，對生活造成嚴重影響[2]。我國社會轉(zhuǎn)型期，壓力增加及各種突發(fā)事件使心理疾患和社會心理問題日益凸顯，兒童心理健康問題愈發(fā)突出。

2021年聯(lián)合國兒童基金會報告指出，我國約有3000萬17歲以下兒童正遭受不同的行為情緒障礙困擾。調(diào)查顯示，17.6%的兒童存在行為心理問題，隨著年齡的增長而遞增[3]；經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)兒童心理疾患發(fā)病率高于欠發(fā)達地區(qū)[4]，且70.0%農(nóng)村學(xué)齡兒童存在至少1種心理問題[5]，患病率逐年上升。另有研究報告指出，我國18歲以下青少年獲得心理健康服務(wù)的首選方式是科普推廣(80.0%)，健康教育(77.2%)和向好友與同學(xué)咨詢(74.7%)，84.3%青少年希望有固定機構(gòu)提供心理服務(wù)[6]。兒童難以獲得專業(yè)心理服務(wù)，國內(nèi)具備專業(yè)資質(zhì)的精神和心理醫(yī)師較少[7]，可及的心理服務(wù)水平不高，難以滿足我國目前日益增長的心理健康服務(wù)需求，尤其是心理健康問題嚴重、服務(wù)需求較高的群體[8]。即使在精神衛(wèi)生醫(yī)療資源水平國內(nèi)領(lǐng)先的上海，青少年心理健康問題也由于專業(yè)人員不足而缺少充分干預(yù)[9]。

兒童健康關(guān)乎國家發(fā)展活力，心理健康服務(wù)建設(shè)至關(guān)重要。2001年以來，《兒童權(quán)益保護法》《精神衛(wèi)生法》等政策層面的綱領(lǐng)性法律文件為兒童心理健康服務(wù)建設(shè)提供了重要依據(jù)。2021年10月，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《健康兒童行動提升計劃(2021-2025年)》指出，要構(gòu)建兒童心理健康的家庭、學(xué)校、社會公共服務(wù)運行機制。但我國兒童心理健康服務(wù)資源不足、體系整合不暢的問題仍然突出[10]。因此，本文通過歸納國家層面近20年兒童心理健康政策文本內(nèi)容，結(jié)合實際提煉政策文本特征，為我國兒童心理健康服務(wù)體系建設(shè)提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究以“兒童/青少年/未成年”+“心理/精神”等為關(guān)鍵詞組合在國務(wù)院、國家衛(wèi)生健康委員會、國家教育部等機構(gòu)網(wǎng)站檢索2001年至2021年的兒童心理服務(wù)相關(guān)政策。納入標準：①政策內(nèi)容與兒童或未成年心理服務(wù)相關(guān)；②國家層面的政策文件。排除標準：①只涉及兒童或未成年整體健康問題，未提及心理健康；②僅提及心理健康問題，未針對兒童或未成年人；③只出現(xiàn)關(guān)鍵詞，無兒童心理服務(wù)的實質(zhì)內(nèi)容；④與納入政策文件實質(zhì)相同的政策解讀、新聞報道、政策意見征納樣稿等。最終整理出2001～2021年符合標準的49篇政策文件作為研究對象(表1)。

表1 2001～2021年兒童心理健康服務(wù)政策文件表

1.2 研究方法

通過政策工具視角，采用文本內(nèi)容分析法對政策進行分析。運用內(nèi)容分析法對文本信息提取、編碼、分類，結(jié)合數(shù)理統(tǒng)計分析并驗證文本內(nèi)容的意圖、目標和有效性。

將政策工具(X維度)結(jié)合政策針對客體(Y維度)，構(gòu)建我國兒童心理健康服務(wù)體系二維分析框架。以政策文本具體條款作為基本單元，對政策內(nèi)容識別、歸類，最終得到116條政策文本分析單元。

1.2.1 X維度：政策工具

本文借鑒Zegveld和Rothwell對政策工具劃分的方法，將目標政策劃分為供給型、需求型和環(huán)境型三類政策工具，這三類政策工具需平衡使用以保證政策的科學(xué)合理性[11]，且應(yīng)注重政府在項目推進過程中承擔環(huán)境營造者的角色，凸顯供給和需求在相關(guān)政策項目發(fā)展中的重要作用[12]。

供給型政策工具是政府通過為相關(guān)機構(gòu)、個人提供資源等系列措施及建議來推動兒童心理健康服務(wù)的發(fā)展；需求型政策工具強調(diào)政府通過擴大現(xiàn)實需求和激發(fā)潛在需求從而拉動相關(guān)服務(wù)發(fā)展；環(huán)境型政策工具則是借助政策措施和法律法規(guī)改善目前政策和制度的外部環(huán)境進而間接影響服務(wù)發(fā)展(圖1)。各政策工具的分類及解釋見表2。

圖1 政策工具分析框架

表2 政策工具分類及解釋

1.2.2 Y維度：政策客體

我國兒童心理服務(wù)建設(shè)主要涉及學(xué)校、社區(qū)和醫(yī)療機構(gòu)，而國內(nèi)外通常將盡早干預(yù)、綜合治療作為兒童心理健康服務(wù)的關(guān)鍵[1]。依照家庭-學(xué)校-醫(yī)療機構(gòu)的運行機制，Y維度將政策客體分為教育體系、醫(yī)療體系、社區(qū)和外包服務(wù)以及整體四個部分，進一步分析。

1.2.3 統(tǒng)計分析

采用EXCEL2021對納入的兒童心理健康服務(wù)建設(shè)的政策文件編碼和分類。通過STATA16.0統(tǒng)計軟件對政策文本單元數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析及發(fā)文數(shù)量時間趨勢擬合?；诒疚牡亩S分析框架，采用構(gòu)成比來描述不同客體政策工具的分布。

2 結(jié)果

2.1 2001～2021年我國兒童心理健康服務(wù)政策發(fā)展情況

對納入政策按發(fā)文年份分類，使用線性回歸擬合，政策發(fā)文數(shù)量從2001年到2021年呈明顯上升趨勢(P=0.008，圖2)。

圖2 2001年到2021年相關(guān)政策發(fā)文數(shù)量及趨勢

2001年《國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十個五年計劃綱要》提出，加強青少年心理健康教育。2002年，教育部印發(fā)《中小學(xué)心理健康教育指導(dǎo)綱要》明確心理健康教育在中小學(xué)的地位，為我國校園心理健康服務(wù)制度奠定基礎(chǔ)。此后十年，我國兒童心理健康服務(wù)主要以校園為中心進行心理健康教育。2006年《國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十一個五年計劃綱要》指出，通過推動教育改革來健全學(xué)校心理健康教育工作，為其提供強有力的保障。

2011年，國務(wù)院印發(fā)《中國兒童發(fā)展綱要(2011-2020年)》指出，要降低兒童心理行為問題和精神疾患患病率，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強兒童心理健康監(jiān)測工作和開展心理行為發(fā)育評估，并首次提出構(gòu)建兒童心理健康公共服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，建立覆蓋城鄉(xiāng)、功能完善的精神衛(wèi)生防治和康復(fù)網(wǎng)絡(luò)。2012年，教育部修訂《中小學(xué)心理健康教育指導(dǎo)綱要》。2013年生效的《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》從國家立法層面對學(xué)校心理健康教育和心理咨詢等做出規(guī)定，部分學(xué)校開始規(guī)范校園心理咨詢和心理健康教育等工作。2014年，教育部啟動實施中小學(xué)心理健康教育特色學(xué)校爭創(chuàng)計劃。2015年，教育部印發(fā)《中小學(xué)生心理輔導(dǎo)室建設(shè)指南》，規(guī)范校園心理健康教育和心理咨詢室的建設(shè)、管理、評估等工作。至此，我國中小學(xué)校園心理服務(wù)支持框架基本形成。

2019年，十二部委聯(lián)合制定的《健康中國行動——兒童青少年心理健康行動方案(2019-2022年)》提出，到2022年底基本建成有利于兒童青少年心理健康的社會環(huán)境。2021年，國務(wù)院印發(fā)《中國兒童發(fā)展綱要通知(2021-2030年)》明確了兒童心理健康監(jiān)測重點工作內(nèi)容，提出探索建立社區(qū)初篩、縣級復(fù)篩、專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)診斷和康復(fù)的心理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

2.2 兒童心理健康服務(wù)政策工具使用情況

納入的116條政策工具中，以供給型為主(49.1%)、其次是環(huán)境型(31.9%)、需求型最少(19.0%)(表3)。

表3 不同政策客體政策工具分布

供給型政策工具中機構(gòu)建設(shè)使用最多(16.4%)，主動心理支持(13.8%)、人才支持(10.3%)次之，網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)(8.6%)最少。需求型政策工具的4個條目試點示范項目建設(shè)(6.0%)、健康宣教(5.1%)、服務(wù)外包(3.4%)和擴大服務(wù)覆蓋(4.3%)使用相對均衡。環(huán)境型政策工具中目標規(guī)劃(15.5%)明顯較多，占環(huán)境型政策工具的48.6%，其次是策略性措施(6.9%)，監(jiān)督評價(4.3%)和規(guī)范標準(3.4%)較少。

2.3 兒童心理健康服務(wù)涉及政策客體情況

從表3可知，針對教育體系的政策工具最多(57.8%)，其次是整體(22.4%)，醫(yī)療體系(12.9%)、社區(qū)和外包服務(wù)(6.9%)政策工具使用較少。

教育體系中供給型政策工具使用最多(39次，58.2%)，主要是機構(gòu)建設(shè)、主動心理支持和人才支持；環(huán)境型政策工具其次(19次，28.4%)，值得注意的是，其中有9次用于目標規(guī)劃；需求型政策工具使用最少(9次，13.4%)，主要集中在試點和示范項目的建設(shè)。

醫(yī)療體系中供給型政策工具使用最多(8次，53.3%)，以機構(gòu)建設(shè)為主，重點在校園內(nèi)兒童心理健康服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)；環(huán)境型政策工具次之(5次，33.3%)，需求型政策工具使用最少，僅2次 (13.3%)，且都用于擴大兒童心理健康服務(wù)覆蓋范圍。

社區(qū)和外包服務(wù)中三類政策工具使用均較少，政策工具種類單一，尤其是環(huán)境型政策工具僅有2次目標規(guī)劃。

針對整體的政策工具中，環(huán)境型政策工具使用最多(11次，42.3%)；需求型政策工具次之(8次，30.8%)，5次是開展關(guān)于兒童心理的健康宣教工作；供給型政策工具最少(7次，26.9%)，但主要是人才支持、心理支持和網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)，未出現(xiàn)機構(gòu)建設(shè)(圖3)。

圖3 不同客體政策工具使用構(gòu)成

3 討論與建議

3.1 政策數(shù)量增多，內(nèi)容缺乏連續(xù)性

2001至2021年，兒童心理健康服務(wù)政策發(fā)文數(shù)量整體呈增長趨勢，顯著集中在2011年、2015年和2021年，這可能與《中國兒童發(fā)展綱要(2011-2020年)》和《健康中國行動——兒童青少年心理健康行動方案(2019-2022年)》出臺有關(guān)。但政策內(nèi)容整體上缺乏連續(xù)性，如2012年和2015年前后政策內(nèi)容重點在教育體系，建設(shè)校園心理衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和開展心理健康教育，因此，教育體系以供給型政策工具為主。隨著《健康兒童行動提升計劃(2021-2025年)》的提出，工作轉(zhuǎn)向社會整體服務(wù)體系的建設(shè)，此后少有針對教育機構(gòu)心理服務(wù)體系的保障政策出臺，已建立的校園兒童心理健康監(jiān)測、篩查、干預(yù)系統(tǒng)未能形成完備的服務(wù)流程、量化標準和監(jiān)管機制，導(dǎo)致政府大力投入的校園心理健康服務(wù)利用率較低，質(zhì)量參差不齊，大量學(xué)校心理衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)形同虛設(shè)[7]。應(yīng)在加強兒童心理健康服務(wù)的同時，營造良好的政策環(huán)境，增加環(huán)境型政策工具使用，完善服務(wù)體系的評估評價和經(jīng)驗總結(jié)，并根據(jù)評估結(jié)果針對性地完善工作機制，強化服務(wù)能力，提升服務(wù)質(zhì)量與利用率。

3.2 政策工具分布差異化，重供給輕需求

我國兒童心理健康服務(wù)需求型政策工具使用僅占19.0%，不到供給型政策工具的一半，比例失衡導(dǎo)致相關(guān)政策并不能發(fā)揮最大效用。湖南一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，欠發(fā)達地區(qū)45.7%的中小學(xué)生對尋求心理服務(wù)難于啟齒，三分之一的教師認為尋求心理健康服務(wù)有損形象，人們往往將心理健康問題等同于“精神病”、“不正?！钡萚13]，即使校園里有心理健康服務(wù)也不愿主動利用。這些均反映出兒童心理健康服務(wù)的潛在需求未能充分激發(fā)。而政策工具中健康教育僅占5.1%，且主要集中于社區(qū)和外包機構(gòu)以及全人群，學(xué)校和醫(yī)院這兩個兒童心理健康服務(wù)的關(guān)鍵機構(gòu)沒有政策引導(dǎo)其開展健康教育。在兒童心理健康服務(wù)能力建設(shè)中，要拉動需求側(cè)，除了通過擴大服務(wù)類別和覆蓋范圍來刺激現(xiàn)實需求之外，更要將潛在需求外化，開展針對學(xué)校、醫(yī)院、社會各方廣泛的兒童心理健康教育，加強各方對心理健康問題的重視，引導(dǎo)民眾正視兒童心理健康問題，鼓勵兒童尋求心理干預(yù)，推動兒童心理健康服務(wù)的發(fā)展。

3.3 環(huán)境型政策工具內(nèi)結(jié)構(gòu)失衡

環(huán)境型政策工具注重規(guī)劃而未落到實處。目標規(guī)劃占環(huán)境型政策工具的48.6%，監(jiān)督評價、規(guī)范標準的使用僅為24.3%。我國兒童心理健康工作起步較晚，目標規(guī)劃為早期的兒童心理健康服務(wù)發(fā)展明確方向，但缺乏各機構(gòu)的工作評價體系，缺少政府資源整合和統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，難以形成有效合力，使得心理健康工作德育化[10]。應(yīng)自上而下成立各級兒童心理健康工作專班，健全相關(guān)制度，完善評價指標體系，加強監(jiān)管措施，保障政策有效落地，促進兒童心理健康服務(wù)體系的建設(shè)，并真正發(fā)揮作用。

3.4 政策客體分布不均衡，聚焦教育機構(gòu)而忽視其他客體

目前，我國兒童心理健康服務(wù)工作聚焦于學(xué)校，側(cè)重使用供給型政策工具，忽視了社區(qū)與社會層面的心理服務(wù)建設(shè)。僅將工作交予學(xué)校，未協(xié)同社區(qū)、家庭和社會開展面向全體的心理健康教育活動，難以改進心理健康服務(wù)工作。而良好的同伴、家庭以及社會支持對兒童心理健康具有積極效應(yīng)[14]，要充分認識到家庭、社會、學(xué)校的價值，聯(lián)合各方共同開展心理健康服務(wù)。在制定相關(guān)政策時，應(yīng)均衡關(guān)注各政策客體，促使其協(xié)同發(fā)展形成合力，鼓勵社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)開展心理健康服務(wù)，適當引入民營心理服務(wù)機構(gòu)進入社區(qū)展開培訓(xùn)，既提升不同客體機構(gòu)的服務(wù)供給能力，又促進各方廣泛、深入交流。

3.5 優(yōu)化政策設(shè)計，多元服務(wù)供給，構(gòu)建聯(lián)動體系

學(xué)校、醫(yī)院、社區(qū)分屬不同部門，各機構(gòu)之間相互獨立，兒童心理服務(wù)各方相互割裂，難于盡早發(fā)現(xiàn)問題，兒童心理健康干預(yù)工作開展困難。因此，要加強“家、校、醫(yī)、社”的兒童心理健康信息互聯(lián)互通機制，“家、校、社”監(jiān)測到不良心理健康狀況，經(jīng)“醫(yī)”診斷后反饋并在“家、校、社”的協(xié)同下多方干預(yù)。一方面，政府需要不斷提高各方對于兒童心理健康問題的關(guān)注程度，加強醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)等服務(wù)提供，擴大社區(qū)醫(yī)院兒童心理保健門診的覆蓋，促進社區(qū)心理服務(wù)保障落實，提高專業(yè)人員和社會服務(wù)人員的心理健康服務(wù)能力。另一方面，應(yīng)不斷規(guī)范心理服務(wù)行業(yè)和治療方法標準，嚴格準入，制定一系列政策，在保證服務(wù)規(guī)范、有效的前提下，以服務(wù)外包為補充，鼓勵建立民辦的心理診所和兒童精神醫(yī)院，提高兒童心理健康服務(wù)的可及性、有效性、規(guī)范性，構(gòu)建聯(lián)動一體化的兒童心理健康服務(wù)體系。

4 結(jié)論

本研究基于政策工具與客體視角構(gòu)建二維框架首次量化分析我國近20年兒童心理健康服務(wù)建設(shè)相關(guān)政策。研究發(fā)現(xiàn)，政策內(nèi)容連續(xù)性不強，教育體系兒童心理健康服務(wù)需出臺監(jiān)督保障措施和標準規(guī)范；政策工具使用重供給而輕需求，兒童心理健康問題干預(yù)待加強與校園心理健康服務(wù)利用率低并存，社會需求并未完全打開；注重單一機構(gòu)建設(shè)而忽視兒童心理健康問題在家庭、學(xué)校、社區(qū)的整體協(xié)同機制。目前，迫切需要提升社會對于兒童心理健康問題的認識和重視程度，加大需求型政策工具的使用，在學(xué)校和醫(yī)療機構(gòu)大力開展心理衛(wèi)生健康教育。同時，調(diào)整環(huán)境型政策工具結(jié)構(gòu)，制定監(jiān)督、管理以及質(zhì)量評價方案，完善心理健康服務(wù)的標準規(guī)范和干預(yù)流程，在已有的兒童心理健康服務(wù)機構(gòu)中建立健全相關(guān)指標體系，提升已建成的心理衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的使用率。最后，加強各機構(gòu)之間的互通能力，努力建成聯(lián)動一體化的兒童心理健康服務(wù)體系。