彩色多普勒超聲結(jié)合血清性激素評價復方左歸膠囊治療卵巢儲備功能減退有效性的臨床研究*

陳曉珠，陳偉萍，陳小平

(廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095)

卵巢儲備功能減退(diminished ovarian reserve，DOR)是婦科常見病之一，是指在各種因素作用下，卵巢內(nèi)存留的卵泡數(shù)目不足、卵母細胞質(zhì)量降低，從而導致生殖、生育能力低下，可伴有竇卵泡計數(shù)(antral follicle count，AFC)減少、抗苗勒管激素水平降低、基礎卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)水平升高[1]。研究指出，若干預不及時，相當部分患者會演變?yōu)槁殉补δ茉缢?，嚴重影響育齡婦女的生活質(zhì)量及身心健康。目前，西醫(yī)治療DOR大多數(shù)以激素方案治療為主，然而激素治療存在治療周期長、個體化療效差異明顯且容易發(fā)生藥物不良反應等情況[2]。中醫(yī)學從調(diào)理臟腑氣血陰陽角度出發(fā)，對DOR患者采用補腎健脾，行氣養(yǎng)血填精的治療，能夠有效改善DOR患者的卵巢功能[3]。復方左歸膠囊是臨床驗方及院內(nèi)制劑，具有滋補肝腎、活血化瘀的作用，通過探討其對DOR的療效及調(diào)節(jié)卵巢動脈血流和性激素水平的作用，為中醫(yī)藥治療DOR提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機對照平行設計，選取2020年1月—2021年12月廣東省第二中醫(yī)院婦科收治的60例DOR患者，隨機分為對照組和治療組，每組各30例。對照組年齡25～40歲，平均年齡(33.93±4.10)歲；病程4～20個月，平均病程(11.23±4.40)個月。治療組年齡25～40歲，平均年齡(34.43±3.50)歲；病程5～19個月，平均病程(12.23±4.10)個月。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。臨床研究經(jīng)廣東省第二中醫(yī)院倫理審查委員會批準通過。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參考《實用婦科內(nèi)分泌學》[4]制定：(1)年齡18～40歲。(2)患者有正常的月經(jīng)及生育史，然后突然出現(xiàn)月經(jīng)稀少，甚至閉經(jīng)。(3)月經(jīng)第2～5 d查血清FSH：10IU/L

中醫(yī)辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]腎虛證：精神萎靡，腰膝酸軟，發(fā)槁齒搖，頭暈健忘，耳鳴耳聾，面色晄白或黧黑，月經(jīng)淋漓不盡或量少，甚至閉經(jīng)，性欲減退或亢進，或畏寒肢冷或五心煩熱，自汗或盜汗，夜尿頻多，下肢浮腫，失眠，舌質(zhì)紅、少津，少苔、無苔，脈細數(shù)或舌質(zhì)淡苔白，脈沉遲。

1.3 納入標準 (1)符合西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準者。(2)年齡18～40歲。(3)患者知情同意并簽署同意書。

1.4 排除標準 (1)不符合上述診斷者。(2)3個月內(nèi)應用激素類藥物治療者。(3)雙側(cè)卵巢或單側(cè)卵巢切除引起的卵巢儲備功能減退。(4)合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、精神病患者。(5)患有腫瘤或傳染性疾病者。(6)原因不明的陰道出血未治愈者及子宮內(nèi)膜增生患者。(7)正在參與其他試驗者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 月經(jīng)第5 d開始予戊酸雌二醇(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字J20171038，規(guī)格：1 mg)1 mg，每日1次，連續(xù)服用21 d，服用戊酸雌二醇的第11 d予服用黃體酮膠丸((浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，國藥準字H20040982，規(guī)格：100 mg)100 mg，每日2次，連續(xù)服用10 d。連續(xù)治療3個月。

1.5.2 治療組 在對照組治療基礎上，于月經(jīng)第5 d開始服用復方左歸膠囊(廣州一方藥業(yè)制備，處方藥物組成：熟地黃、山萸肉、山藥、女貞子、旱蓮草、淫羊藿、菟絲子、續(xù)斷)，每次4粒，每天3次，連續(xù)治療3個月。

1.6 觀察指標 (1)彩色多普勒超聲指標：月經(jīng)來潮第2～5 d進行經(jīng)陰道彩超檢查并記錄治療前后的卵巢體積(OV)、卵巢基礎竇卵泡(AFC)、子宮內(nèi)膜厚度及其動脈阻力指數(shù)(RI值)、搏動指數(shù)(PI值)。(2)血清治療激素水平：月經(jīng)來潮第 2～5 d抽取靜脈血，記錄治療前后卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)的水平。

1.7 療效標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]、《中華婦產(chǎn)科學》[6]進行判定，治愈：治療后月經(jīng)周期、經(jīng)量恢復正常，不孕者妊娠成功，各種臨床癥狀完全消失，中醫(yī)證候積分減少≥90%；顯效：治療后各種臨床癥狀基本消失，激素水平基本恢復正常，月經(jīng)月經(jīng)周期、經(jīng)量明顯改善，中醫(yī)證候積分減少≥70%；有效：治療后各種臨床癥狀有所改善，激素水平、月經(jīng)周期、經(jīng)量有所改善，中醫(yī)證候積分減少≥30%；無效：治療后各種臨床癥狀未見明顯改善，激素水平、月經(jīng)周期、經(jīng)量均未顯著改變，中醫(yī)證候積分減少<30%，甚至有所增加。總有效率=(治愈+顯效+有效)÷總例數(shù)×100%。中醫(yī)證候積分根據(jù)患者病情的嚴重程度主癥0～6分，次癥0～3分進行積分，主癥積分得分+次癥積分得分=中醫(yī)證候積分。同時觀察2組患者治療期間不良反應發(fā)生情況，計算不良反應發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后平均卵巢體積、竇卵泡計數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度比較 治療前，2組患者的平均卵巢體積、竇卵泡計數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組患者的平均卵巢體積、竇卵泡計數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度均增加，與治療前相比，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后，治療組的平均卵巢體積、竇卵泡計數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度均明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者平均卵巢體積、竇卵泡計數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度比較

2.2 2組患者卵巢動脈血流指標情況比較 治療前，2組患者的左側(cè)RI、右側(cè)RI、左側(cè)PI、右側(cè)PI比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組患者的左側(cè)RI、右側(cè)RI、左側(cè)PI、右側(cè)PI均降低，與治療前相比，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后，治療組的左側(cè)RI、右側(cè)RI、左側(cè)PI、右側(cè)PI均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者卵巢動脈血流指標情況比較

2.3 2組患者性激素水平情況比較 治療前，2組患者的FSH水平、LH水平、E2水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組患者的FSH水平、LH水平、E2水平均降低，與治療前相比，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后，治療組的FSH水平、LH水平、E2水平均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者性激素水平情況比較

2.4 2組患者臨床療效比較 經(jīng)治療，對照組無效10例，總有效率為66.70%；治療組無效3例，總有效率為9.00%；經(jīng)確切概率法比較，2組總有效率差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者臨床療效比較 n(%)

2.5 2組不良反應比較 治療期間，對照組中2例患者出現(xiàn)惡心伴嘔吐、2例患者出現(xiàn)頭暈，1例患者出現(xiàn)煩躁失眠，不良反應發(fā)生率為16.70%；治療組中1例患者出現(xiàn)惡心伴嘔吐，1例患者出現(xiàn)惡心無嘔吐，1例患者出現(xiàn)頭暈，不良反應發(fā)生率為10.00%。經(jīng)確切概率法比較，2組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

卵巢儲備功能減退(DOR)多見于育齡期婦女，研究表明DOR在人群中的患病率大約為10%～35%[7]，在40歲以上女性群體的發(fā)病率甚至可能高于50%[8]。由于DOR具有隱匿性和漸變性，目前檢測卵巢儲備功能的方法不夠精確，DOR的實際患病率可能更高[9]。DOR的病因目前尚未完全明確，目前普遍認為年齡、基因遺傳、感染與自身免疫疾病、醫(yī)源性損傷、環(huán)境與社會精神心理因素是導致DOR發(fā)病的主要危險因素。大多數(shù)DOR患者會出現(xiàn)不孕或受孕困難、早期流產(chǎn)或反復流產(chǎn)等生育能力低下情況，同時伴有或者不伴有各種月經(jīng)紊亂、性激素缺乏或波動。由于沒有統(tǒng)一的診斷標準，國內(nèi)外對于DOR的治療缺乏一致的共識，西醫(yī)方面治療往往是醫(yī)生的根據(jù)臨床經(jīng)驗結(jié)合患者病情特點進行經(jīng)驗性用藥，但是總體療效情況參差不齊，效果尚無定論。中醫(yī)學通過辨證論治治療該病，其通過調(diào)節(jié)心腎-子宮軸，改善卵巢儲備功能，提高卵巢反應性，增加妊娠機會，從整體上改善患者癥狀，患者滿意度高且無明顯不良反應[10]；但仍需要大規(guī)模RCT研究進一步提供更多循證依據(jù)。

卵巢儲備功能減退在中醫(yī)學古籍記載內(nèi)容中無明確的對應病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)特點，可將DOR歸屬于“月經(jīng)不調(diào)”、“閉經(jīng)”、“不孕癥”、“血枯”等疾病范疇。中醫(yī)學認為“腎藏精、主生殖”，為先天之本，“腎”在月經(jīng)產(chǎn)生、人體發(fā)育生殖等過程中發(fā)揮主導的作用。人體的氣血精液始發(fā)于腎，腎中精氣旺盛，人體才能正常生長發(fā)育，才能正常完成生殖繁衍。又因“腎為天癸之源”，“經(jīng)水出諸腎”，所以女子二七之后“天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下”方能有子?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》又云“脾胃乃后天之本、氣血生化之源”，可見脾胃在人體氣血生成、輔助人體生長發(fā)育方面的作用同樣至關重要。由此可見，倘若腎虛精虧，血?？仗?，脾胃失養(yǎng)，氣血生化乏源，任沖二脈不能充盈，必然會導致天癸不足或早枯，形壞體衰而無子；也就表現(xiàn)出現(xiàn)代醫(yī)學所說的“卵巢早衰”的種種癥狀。因此，“脾腎虛弱，天癸不充，沖任不盛”為卵巢儲備功能減退或者卵巢功能障礙的基本病機；治療上應當補腎健脾，行氣養(yǎng)血填精，可以使用坤泰膠囊、左歸丸、滋腎育胎丸等藥物，而且相關研究已經(jīng)表明這些藥物能夠有效地改善DOR患者的卵巢功能且不良反應少[3，9]。

本研究在常規(guī)西藥治療(戊酸雌二醇+黃體酮膠丸)的基礎上聯(lián)合使用復方左歸膠囊進行治療。復方左歸膠囊為本院謝波教授根據(jù)“陰中求陽，陽中求陰”理論改良的經(jīng)驗方，已經(jīng)發(fā)展成為本院院內(nèi)制劑；其主要組成藥物包括：熟地黃、山萸肉、山藥、女貞子、旱蓮草、淫羊藿、菟絲子、續(xù)斷等。方中熟地黃、菟絲子共為君藥，起到滋補腎陰、養(yǎng)肝明目、填精益髓的作用；而且現(xiàn)代藥理研究表明熟地黃能夠調(diào)節(jié)機體免疫功能[11]，菟絲子能提高卵巢早衰(POF)大鼠的卵巢重量和卵泡數(shù)量[12]。山萸肉、女貞子、續(xù)斷三者合用共為臣藥，共奏滋補肝腎澀精氣，活血化瘀強筋骨之功，使得補益而不滯膩、行血而不破氣。又佐以淫羊藿補腎溫陽、山藥補氣健脾以防滋膩阻礙氣機，旱蓮草滋補收斂，使得補而不膩、行而有收。諸藥合用，使陰得陽升而泉源不竭，陽得陰助而生化無窮，共奏補益肝腎健脾、活血化瘀助孕之功。

本次研究通過彩色多普勒超聲結(jié)合血清性激素評價復方左歸膠囊的有效性，研究結(jié)果提示，治療組的總體有效率為90%，遠高于對照組的66.7%，差異具有統(tǒng)計學意義，說明在西藥治療的基礎上聯(lián)合使用復方左歸膠囊能夠有效地改善患者的臨床癥狀及中醫(yī)證候情況；而且2組不良反應發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計學意義，說明復方左歸膠囊應用具有安全性。這與紀珮等[13]人的研究結(jié)果是一致的。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測方便且成本低，觀察AFC、OV能較好地評估女性卵巢儲備功能，其準確性較高；而且還能評估疾病的嚴重程度，具有較高臨床應用價值[14]。本研究通過彩色多普勒超聲檢查對2組患者治療前后卵巢功能進行評估發(fā)現(xiàn)，2組患者治療后平均卵巢體積(OV)、竇卵泡計數(shù)(AFC)、子宮內(nèi)膜厚度均較治療前有所增加，而且治療組與對照組相比，增幅更加明顯，說明復方左歸膠囊能顯著提高療效，既往研究也證實了復方左歸膠囊能更好地促進子宮內(nèi)膜修復[15]。DOR或者卵巢早衰患者的血流較差，卵巢間質(zhì)血管網(wǎng)減少，血供降低，阻力增大，且病情越嚴重，異常幅度越大[16]。本研究中，2組治療后雙側(cè)RI及PI值均較治療前降低，組間比較發(fā)現(xiàn)治療組降幅更為明顯(P<0.05)，說明復方左歸膠囊能有效改善卵巢動脈血流情況，這可能與其增加卵巢血流灌注有關。生理狀態(tài)下，如果卵巢功能出現(xiàn)下降，F(xiàn)SH、LH的水平相應會升高，但FSH升高出現(xiàn)的時間要比LH要早數(shù)年[17]?；AFSH水平作為評估卵巢儲備功能的重要指標，連續(xù)兩個月經(jīng)周期的基礎水平大于或者等于10 IU/L則提示DOR；由于E2水平容易受到藥物、卵巢自身疾病(囊腫或腫瘤)的影響，波動性大，不能單獨作為診斷DOR的指標，但是可以聯(lián)合FSH用于篩查DOR[9]。本研究中，治療前2組患者FSH、LH、E2水平處于較高數(shù)值，治療后均有所下降，其中治療組降幅更為明顯，F(xiàn)SH治療后水平均值降到10 IU/L以下，說明西醫(yī)基礎治療聯(lián)合復方左歸膠囊能顯著改善DOR患者性激素水平。

綜上，本研究認為應用復方左歸膠囊治療卵巢儲備功能低下可以有效改善患者卵巢體積、竇卵泡計數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度、卵巢動脈血流指標和性激素水平情況，有效且安全，值得推廣。但由于本研究納入樣本量相對偏少，今后仍可以進一步開展更大樣本量研究或多中心研究繼續(xù)論證。