吳氏扶陽法治療慢性阻塞性肺疾病經(jīng)驗探析*

晏 嬌，王 粟，吳智峰，肖 泓

(1.云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650500；2.云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院/云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的數(shù)據(jù)分析，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)已成為全球第四大病死因素，與艾滋病并列。慢阻肺在我國屬于呼吸系統(tǒng)的嚴重疾病，每年有超過100萬患者死于該病，已成為一種受到社會普遍重視的疾病。近年來，由于醫(yī)學模式的改變和健康觀念的轉(zhuǎn)變，人們對本病的認識也逐漸加深。恢復(fù)速度慢、病程漫長、治療困難是其治療的難點。因此，尋找新的行之有效的方法和藥物來控制該病的發(fā)生發(fā)展非常重要。中醫(yī)藥治療本病因其獨特的理論指導(dǎo)及毒副作用小的優(yōu)勢，在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛。COPD以持續(xù)性的氣流受限和相應(yīng)的呼吸道系統(tǒng)癥狀為特征，以不同程度的呼吸困難、慢性咳嗽和咳痰為主要臨床表現(xiàn)，根據(jù)其臨床特點，COPD屬中醫(yī)學的“咳嗽”、“喘證”、“肺脹”等范疇，它的基本病機總屬本虛標實，以本虛為主，虛實夾雜[1]。吳佩衡先生“扶陽”學術(shù)思想的核心內(nèi)容是極其重視“陽常不足”在人身立命之本的，強調(diào)陽氣對生命活動和疾病發(fā)生發(fā)展的重要性。他認為，陽氣虛損貫穿于人體一切生理病理過程之中，而又與臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。因此，要提高臨床療效必須注重陽氣的保護及恢復(fù)。主張以溫補為原則治療慢性阻塞性肺病，并提出了一整套以補氣為主的治法方藥。強調(diào)扶正與祛邪，攻與補兼施。吳老對慢阻肺發(fā)病機理了解更加全面深刻，認為本虛標實，虛實夾雜，正虛為本，邪實為標，且病程纏綿難愈。其用藥多選用辛甘之品。臨證時善于運用經(jīng)方及時方，古方新用或加減變化，靈活變通，取得良好療效。尤其擅治老年肺心病等危重癥患者，屢起沉疴，深受病家歡迎。筆者通過臨床跟師和研讀中醫(yī)古籍，試圖探索吳氏扶陽法治療慢阻肺的經(jīng)驗。

導(dǎo)師肖泓教授是吳佩衡先生的醫(yī)學傳人，吳氏扶陽學派的第三代傳人，師承于著名中醫(yī)大師吳生元前輩的“扶陽理論”及其思想，擅長運用中醫(yī)經(jīng)典理論和扶陽學派的理論，研究和治療各種疑難雜癥。導(dǎo)師認為COPD的反復(fù)發(fā)作和急性加重與陽氣虛衰、調(diào)節(jié)和抵抗能力下降密切相關(guān)，陽氣虛衰是慢阻肺發(fā)生發(fā)展的重要病機，以陽虛為切入點來研究慢阻肺的發(fā)病，有其深刻的理論依據(jù)。將吳氏扶陽法用于臨床治療慢阻肺患者屢獲奇效。

1 COPD病因病機

COPD是本虛標實之癥，以陽氣之虛衰為本病主要原因，與五臟有關(guān)，主要表現(xiàn)在肺脾腎三臟陽氣虛衰，陽虛溫行不暢，津積為痰，血凝為瘀。痰飲停聚，阻遏氣道；瘀血內(nèi)阻，痹阻脈道；水濕不化，阻滯氣機，形成惡性循環(huán)。痰瘀互結(jié)，深伏于肺絡(luò)中，是慢性阻塞性肺病復(fù)發(fā)和多年不愈的主要原因。慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作，咳喘日久，首先是肺氣受創(chuàng)，外邪反復(fù)侵襲，正氣逐漸耗傷，繼之由肺影響脾，子消母氣，脾運不暢，水濕凝痰，痰濁內(nèi)阻，亦可致氣滯血瘀。正如國醫(yī)顏德馨所說：“陽氣不足，飲之不暢”。肺氣虛導(dǎo)致水道不利、津液不布，而聚水生痰；脾虛失于健運，水濕不化而聚為痰飲，如此反復(fù)導(dǎo)致氣機阻塞，且痰為陰邪，長期可耗氣損陽。腎陽虧虛，水液不能蒸化，可停而化生痰飲，且肺主通調(diào)水道有賴于腎陽的蒸化協(xié)助，腎虧則肺不行水而化痰濁。痰濁日久深伏氣道，粘連難祛，致病纏綿難[2]。由于慢阻肺病程較長，窮必及腎，肺是腎之母，腎是肺之子，肺腎金水相生，肺為腎水之上源，肺金不旺則腎水難生，如果腎不能納氣，則肺氣不足短淺難續(xù)。此外腎主水，腎陽失與溫化，水飲上肺，積聚成痰。氣血關(guān)系密切，氣為血之帥，慢阻肺患者氣機不通可導(dǎo)致氣不行血而內(nèi)生瘀血，氣虛無力推動血液循環(huán)而致血行不暢。血得溫則行，得寒則凝。肺虛則朝百脈的功能下降，肺氣阻塞，氣不能行血、攝血，則血行不暢，日久生瘀；脾虛氣虛生化乏源而營血枯澀，腎陽虧虛，陽氣不能溫煦血脈、不能溫化痰瘀，均可導(dǎo)致瘀血內(nèi)生。陽氣虧虛，瘀血日久，氣機瘀滯，阻滯五臟運行及人體一身之氣的周流運行。綜上可認為慢阻肺病機總為本虛標實，虛則為肺脾腎三臟陽氣之衰，實則為痰濁瘀血阻滯，故氣虛為其發(fā)病基礎(chǔ)，陽虛是其發(fā)展的必然趨勢，痰濁瘀血則貫穿于疾病的始終。扶陽法具有溫補元陽的功效，能助陽抑陰，溫肺、脾、腎三臟之陽，氣機升降自調(diào)，運痰化飲，消散瘀血，五臟六腑陽氣充裕，臟腑組織功能正常則病自去。

2 吳氏扶陽學術(shù)思想

2.1 扶陽學術(shù)思想源流 扶陽派學術(shù)思想主張在治病中注重扶助人體陽氣[5]。鄭欽安作為扶陽派的創(chuàng)立者，以靈活多樣的方式將“扶陽法”應(yīng)用于治療久咳久喘的過程中，在論述肺脹時指出：“肺脹者，是論其內(nèi)因也……由內(nèi)而出，氣機之散也……散者宜收之，故回陽納氣，以溫補為先。”“治脹當養(yǎng)其氣，氣之充盛，則氣之所收也。”又說：“治喘當補氣，氣足則喘自止；治咳當溫補之氣，寒邪不能入里化熱；治痰當瀉其有余，清下為順?！闭J為“治咳嗽，宜補其元陰，以滋其不足，使陰精充實，陰陽調(diào)和，諸疾不生。”并強調(diào)：“肺病宜補元陽，腎水宜滋腎氣”。“治痰飲者，宜利水，宜行氣?！贝送?，“治瘀血，宜去瘀血，通利血脈，行血分郁滯之力?！钡?。鄭氏從不同角度闡述了如何使用“扶陽法”進行診治各種慢性咳喘病的問題。這些論述不僅明確地闡明了“扶陽”法在臨床上運用的重要性，而且還提出了許多獨特見解。他在臨證時，善于應(yīng)用“扶陽法’來預(yù)防及治療多種慢性支氣管炎、肺氣腫及支氣管哮喘等病癥。如：用”溫陽化氣“法；用溫補法；用滋陰法等等。直接運用“補陽益氣”，“補元氣”之法，恢復(fù)人體臟腑的“陽氣”，調(diào)節(jié)臟腑氣機，以消除慢性咳喘中“陽氣虛衰”的病理基礎(chǔ)[6]。鄭欽安運用“扶陽法”治療慢性咳喘的經(jīng)驗，對現(xiàn)代中醫(yī)藥治療慢阻肺具有一定的啟發(fā)意義，非常值得參考[3]。

2.2 吳氏扶陽法在COPD中的應(yīng)用 作為扶陽學派的主要繼承人之一，吳佩衡先生傳承和創(chuàng)新了鄭欽安扶陽學術(shù)思想，結(jié)合自身多年臨床實踐，形成了頗具特色的診療理念，他認為COPD屬正氣不足，痰濁內(nèi)伏，故重祛邪扶正，以溫補之品為主；治療時注重顧護脾胃之氣，固本培元。在用藥上，根據(jù)其經(jīng)驗常配合化痰藥應(yīng)用于本病的防治。此外，主張采用活血化瘀法使瘀血得以消散。吳氏在慢阻肺患者辨證論治時強調(diào)從陽入手，不單純追求治氣的作用，具有重要的意義。吳老認為：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，只有“陽加于陰”才能致病，故在論治該病時應(yīng)以溫陽益氣為主，兼以祛痰、化濕和活血化瘀等法。此外，由于吳氏重視人體內(nèi)陰陽平衡與臟腑功能活動之間的聯(lián)系性，故其不但擅長使用溫熱藥物來治病，同時在臨證上還十分重視平時疏調(diào)通順全身各部的氣機升降運動，進而達到調(diào)暢氣血、恢復(fù)機體正常生理功能之目的。例如吳氏在臨床治肺多選用附子，干姜等溫陽藥以加強療效，并根據(jù)病情需要適當應(yīng)用寒涼藥物，如麻黃湯或桂枝加葛根湯以祛邪扶正；此外，吳氏還注意到痰濕與瘀血對本病的影響，認為其主要是使體內(nèi)津液運行不暢所致，故在用藥上特別注意清化痰飲和活血化瘀之法，同時兼顧脾胃之氣的運化能力。總結(jié)吳氏對慢阻肺病證的獨特見解，特別是從整體上把握病機，強調(diào)以正虛為本，以痰濕瘀結(jié)為標志，治療上以扶陽補虛為主，祛痰化濕、活血散瘀為輔。

3 典型病案

王某，男，66歲。自從被確診為慢性阻塞性肺疾病已5年，咳嗽、哮喘反復(fù)發(fā)生，尤其是在冬季和春季，已多次住院治療。2022年3月25日初診。就診時患者訴咳嗽，咳痰，咯白色粘稠痰，量多難咯，喘促，活動后加重，爬3層樓即感喘促，伴胸悶，氣短，納差，眠一般，二便調(diào)。舌淡紫苔白厚而膩，脈沉細滑。查體：口唇紫紺，面色少華，SPO278%，心率89次/min，律齊，雙肺呼吸音低，雙下肺部均可聞及濕啰音。胸部CT示：慢性支氣管炎、雙下肺感染、肺氣腫。中醫(yī)診斷：肺脹(肺腎陽虛，寒濕痰飲阻肺證)。治以溫陽益氣，化痰祛濕。方選杏蘇二陳湯加減。一診組方：南沙參30 g，麥冬15 g，苦杏仁10 g，紫蘇梗10 g，桂枝20 g，陳皮10 g，茯苓15 g，法半夏15 g，炙麻黃15 g，細辛6 g，炙遠志10 g，炙款冬花15 g，公丁香10 g，桔梗10 g，五味子10 g，石菖蒲10 g，炒厚樸15 g，砂仁10 g，炙瓜蔞皮15 g，大棗10 g，甘草10 g。5 劑，每日1劑，水煎服。并配合鹽酸莫西沙星片0.4 g×2盒，口服，1片/次，1次/日。

二診(2022年4月1日)：患者訴服用上方后咳嗽咳痰減輕，痰量明顯減少，白色泡沫痰，易咯出，喘促，動則加重，納眠一般，舌淡紫苔白膩，脈沉細。SPO285%，肺部呼吸音低，雙下肺可聞及少量濕啰音。中藥以溫陽補肺湯加減：制附子配方顆粒60 g，炙麻黃15 g，細辛6 g，陳皮10 g，茯苓15 g，法半夏15 g，杏仁15 g，桂枝 20 g，炙遠志10 g，公丁香 10 g，桔梗 10 g，紫蘇子 20 g，五味子 10 g，石菖蒲 10 g，葶藶子20 g，淫羊藿30 g，仙茅15 g，地龍10 g，桃仁10 g，砂仁10 g，大棗 10 g，甘草 10 g。5劑，每日1劑，水煎服。

三診(2022年4月13日)：訴咳嗽咳痰較前已明顯好轉(zhuǎn)，偶咯白色泡沫樣痰，量少易咯，胸悶、氣短好轉(zhuǎn)，納食改善，二便調(diào)，舌淡青苔白，脈沉細。SPO289%，肺部呼吸音低，雙下肺未聞及明顯干濕啰音。繼服上方7劑。

四診(2022年4月27日)：患者訴咳嗽、咳痰已不明顯，喘促減輕，活動后加重，胸悶、氣短等癥狀已不明顯。納可，二便調(diào)，舌淡苔白根部稍膩，脈沉細。SPO290%，肺部呼吸音低，雙下肺未聞及濕啰音。中藥以玉屏風桂枝二陳湯加減固表益氣護衛(wèi)、調(diào)理脾胃、鞏固療效。

按：慢阻肺患者大多年老體弱，且咳喘反復(fù)發(fā)作，久病耗傷人體正氣，正氣抗邪能力嚴重不足，所謂“邪之所湊，其氣必虛”。治療時應(yīng)重在培補元氣，益氣溫陽，滌痰行瘀。本例患者初診時處于慢阻肺發(fā)作期，咳嗽咳痰明顯，痰多難咯，遵循“急則治其標，緩則治其本”原則，先以杏蘇二陳湯加減健脾祛濕，化痰止咳。待痰瘀征象逐漸減輕后，再在補益陽氣的基礎(chǔ)上化痰散瘀。二診病情處于穩(wěn)定期，著重溫扶陽氣，基于扶陽法創(chuàng)立的溫陽補肺方，旨在補肺脾腎三臟陽氣，兼以化痰祛濕散瘀，其中附子大辛大熱，藥性剛燥，走而不守，能上助心陽以通脈，中溫脾陽以健運，下補腎陽以益火，是溫里扶陽的要藥，且用量最大，為君藥[4]。黃芪入肺胃二經(jīng)，善補肺脾之氣，且能固表；防風祛風解表；白術(shù)健脾益氣，燥濕化痰，上三味寓玉屏風散以奏益氣固表、補氣助陽之功，與君藥共奏溫陽益氣之效。細辛辛散，溫陽散寒，以助附子之陽，且可溫肺化飲；桂枝助陽化氣，補而不滯；炙麻黃辛散作用減弱，解表利水功效降低，但宣肺平喘作用提高，且麻黃性溫，有溫散之功，麻、杏相使，則宣降相因，宣肺平喘之效更甚。陳皮、茯苓健脾、利水滲濕，與白術(shù)同用，可固護脾胃；苦杏仁宣降肺氣以平喘，與麻黃同用宣降相輔相成，加強宣肺氣、平咳喘的功能，共同調(diào)節(jié)肺氣的升降；桔梗宣肺祛痰；紫蘇子、葶藶子合用止咳平喘。五味子以養(yǎng)陰固精，防止扶陽太過灼傷陰液；仙茅、淫羊藿溫補腎陽、祛除寒濕；地龍通經(jīng)活絡(luò)、清肺平喘；桃仁活血行瘀；石菖蒲走竄，不獨向上，上下左右均能通達，入海底，啟微陽，透邪外出，且能化濕和胃豁痰。諸藥合用，起到溫補肺脾腎之陽、化痰止咳平喘的作用。方中用藥以“溫補”、“溫通”和“溫化”為主，這是基于陽氣虛衰和痰瘀為陰邪的病機而立方擇藥的?！把脺貏t行”，“氣賴陽始運”，“痰為陰邪非溫不化”等中醫(yī)藥理論在方藥組合中得到較好體現(xiàn)[7]。最后以玉屏風桂枝二陳湯收效鞏固，方中重用黃芪，白術(shù)長于益氣健脾，以振奮脾胃功能，促使脾胃運化，使脾氣上升，托水谷清氣，達到升陽舉陷補陽之功效。同時佐以陳皮理氣化痰；生姜辛溫解表散邪，為宣通肺氣之品；甘草緩急止痛，助姜之性而緩其勢。諸藥合用，共奏培土生金之效。通過補肺強身，提升呼吸道防御功能，調(diào)和營衛(wèi)提升免疫調(diào)節(jié)能力，提升呼吸道對環(huán)境刺激的適應(yīng)能力，振奮人體陽氣，期望通過溫陽益氣護衛(wèi)降低COPD的復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

中醫(yī)以整體觀與辨證論治為指導(dǎo)，早就認識到慢阻肺是屬于本虛標實，虛實夾雜，影響到全身的慢性病，病位在肺，涉及肺脾腎等多個臟腑氣血陰陽失調(diào)，肺脾腎三臟之陽氣虧虛為本，痰瘀為標，“陽氣虛衰”貫穿始終。應(yīng)用吳氏扶陽之法，以溫陽為主，溫肺通脈、調(diào)理脾胃、固護腎氣，祛痰化濕散瘀為輔，使正盛邪去，陰陽平衡而達到治病的目的。