持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在預(yù)防ICU導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染中的應(yīng)用研究

呂匯穎，張 琦，張 歡

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院護(hù)理部，上海 200080）

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）是指患者留置導(dǎo)尿管后或拔除導(dǎo)尿管48 h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染[1]。CAUTI的發(fā)生可造成患者住院天數(shù)延長(zhǎng)，增加醫(yī)療成本及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。相關(guān)報(bào)道顯示，2%～4%的CAUTI患者可發(fā)生菌血癥和敗血癥，且一旦發(fā)生，患者病死率高達(dá)13%～30%[2]。我國(guó)《導(dǎo)管相關(guān)感染防控最佳護(hù)理實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí)》已于2018年發(fā)布，且相關(guān)學(xué)者專(zhuān)家也已進(jìn)行了詳盡解讀[3]，旨在規(guī)范臨床護(hù)理實(shí)踐。但目前，臨床護(hù)士對(duì)CAUTI的防控措施依然存在認(rèn)知不足及依從性較低等現(xiàn)狀[4]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continuous quality improvement，CQI）是一套廣泛運(yùn)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化循環(huán)管理體系，注重過(guò)程管理。2009年版美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（Infectious Diseases Society of America，IDSA）國(guó)際導(dǎo)管相關(guān)尿路感染預(yù)防指南中，明確將CQI列為留置導(dǎo)尿管理的Ⅱ級(jí)推薦項(xiàng)目[5]。本研究將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用于預(yù)防ICU患者CAUTI的質(zhì)量管理中，取得了一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 預(yù)防ICU患者CAUTI的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

1.1 前期準(zhǔn)備

1.1.1 修訂CAUTI防控措施2021年10月，我科研究團(tuán)隊(duì)在查閱有關(guān)文獻(xiàn)[3,6-9]和書(shū)籍[1]、咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)家（包括醫(yī)院感染科專(zhuān)員、護(hù)理部專(zhuān)家及危重癥科醫(yī)師）等基礎(chǔ)上，對(duì)現(xiàn)有CAUTI防控措施進(jìn)行了修訂。補(bǔ)充了導(dǎo)尿管留置指征、拔除導(dǎo)尿管前不通過(guò)夾管進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練、導(dǎo)尿管的固定原則及方法、日常觀察內(nèi)容等；并將手衛(wèi)生時(shí)機(jī)具體化，明確了置管時(shí)優(yōu)先選擇的導(dǎo)尿管型號(hào)及尿液排放時(shí)機(jī)，強(qiáng)調(diào)了導(dǎo)尿管日常清潔方法，補(bǔ)充了患者大便失禁/腹瀉后的局部處理等。導(dǎo)尿管留置指征詳見(jiàn)表1。最終形成的CAUTI防控集束化干預(yù)策略包含10個(gè)方面、22條具體內(nèi)容，詳見(jiàn)表2。

表1 住院患者導(dǎo)尿管留置指征

表2 CAUTI防控集束化干預(yù)策略

1.1.2 在現(xiàn)狀調(diào)查及缺陷分析的基礎(chǔ)上擬定改進(jìn)措施2021年11月，研究小組參照修訂后的CAUTI防控集束化干預(yù)策略，對(duì)我院綜合監(jiān)護(hù)室收治的158例留置導(dǎo)尿患者導(dǎo)尿管護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查。研究小組成員采用隱蔽性參與式觀察法，記錄觀察結(jié)果，并針對(duì)發(fā)現(xiàn)的缺陷問(wèn)題進(jìn)行分析?？偨Y(jié)出科室在CAUTI防控措施實(shí)施方面存在的7類(lèi)主要問(wèn)題，并在對(duì)照CAUTI防控集束化干預(yù)策略、咨詢(xún)?cè)焊锌萍拔Ｖ乜漆t(yī)師等基礎(chǔ)上，提出了具體改進(jìn)措施。詳見(jiàn)表3。

表3 科室留置導(dǎo)尿管護(hù)理現(xiàn)狀分析及改進(jìn)措施

1.2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的實(shí)施

1.2.1 人員培訓(xùn) 我院綜合監(jiān)護(hù)室除去實(shí)習(xí)、輪轉(zhuǎn)及進(jìn)修護(hù)士外，共有護(hù)士59名。去除5名研究小組成員及4名ICU工作時(shí)間＜3個(gè)月的護(hù)士外，共50名護(hù)士納入研究對(duì)象。2021年12月，研究小組成員采取PPT授課、錄制線上課程和現(xiàn)場(chǎng)操作指導(dǎo)相結(jié)合的方式，對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括CAUTI的定義、CAUTI防控最佳護(hù)理實(shí)踐、會(huì)陰護(hù)理操作流程、日常清潔操作流程以及針對(duì)缺陷問(wèn)題的改進(jìn)措施。培訓(xùn)學(xué)習(xí)于每周2次的護(hù)理晨會(huì)上進(jìn)行，同時(shí)將相關(guān)內(nèi)容發(fā)布至微信群，做到全員覆蓋。培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)護(hù)士進(jìn)行理論及操作考核。理論考試圍繞“導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防”出具考題，包括判斷題（10題）、單選題（10題）和多選題（6題），總分100分，80分視為合格。操作考核采取逐級(jí)監(jiān)考的模式（護(hù)士長(zhǎng)考核N4級(jí)護(hù)士、N4級(jí)護(hù)士考核N0-N3級(jí)護(hù)士），確保人人掌握并考試合格。

1.2.2 實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)針對(duì)2022年1-3月我科收治的留置導(dǎo)尿患者實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，以每2周為一個(gè)質(zhì)量周期，共進(jìn)行6個(gè)周期的質(zhì)量改進(jìn)。每個(gè)質(zhì)量周期的第1周為培訓(xùn)推廣期，公示前一周期質(zhì)量改進(jìn)結(jié)果，并針對(duì)不足之處進(jìn)行再教育培訓(xùn)，強(qiáng)化正確行為。第2周進(jìn)行質(zhì)量檢查，采用隱蔽性參與式觀察法記錄改進(jìn)措施落實(shí)情況。檢查者由2名研究小組成員、通過(guò)考核的2名N3級(jí)護(hù)士及1名N4級(jí)護(hù)士組成。檢查時(shí)間覆蓋白班和夜班，研究小組成員對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總及分析。

2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的效果評(píng)價(jià)

2.1 評(píng)價(jià)對(duì)象①護(hù)士。以科室參加培訓(xùn)的50名護(hù)士作為CAUTI防控措施執(zhí)行情況評(píng)價(jià)對(duì)象。50名護(hù)士年齡21～51歲，平均年齡（30.04±6.534）歲，平均工作年限（8.26±6.534）年。其中，女46名（占92%），男4名（占8%）；職稱(chēng)：護(hù)士14名（占28%）、護(hù)師25名（占50%）、主管護(hù)師11名（占22%）；學(xué)歷：大專(zhuān)12名（占24%），本科38名（占76%）。②ICU留置導(dǎo)尿患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿管；患者或其直系家屬（患者本人無(wú)法知情同意的情況下）對(duì)本研究知情同意。排除轉(zhuǎn)入ICU時(shí)已診斷為CAUTI的患者。以2021年11月質(zhì)量改進(jìn)前收治于我院綜合ICU的158例留置導(dǎo)尿患者作為基線對(duì)照組，以2022年1-3月質(zhì)量改進(jìn)期間ICU收治的339例留置導(dǎo)尿患作為觀察組。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.2.1 護(hù)士CAUTI防控措施的正確實(shí)施率參照CAUTI防控集束化干預(yù)策略及缺陷改進(jìn)措施，針對(duì)前期調(diào)查分析得出的缺陷問(wèn)題制訂對(duì)應(yīng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括手衛(wèi)生正確執(zhí)行率、留置導(dǎo)尿指征正確評(píng)估率、導(dǎo)尿管正確拔除率、日常觀察正確執(zhí)行率、尿液正確排放率、會(huì)陰護(hù)理正確執(zhí)行率及大便失禁/腹瀉后正確處理率。相關(guān)措施實(shí)施前及每個(gè)質(zhì)量周期對(duì)質(zhì)量改進(jìn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。相關(guān)指標(biāo)正確實(shí)施率=正確實(shí)施例次/檢查例次×100%。

2.2.2 患者CAUTI發(fā)生率及導(dǎo)尿管使用率CAUTI診斷標(biāo)準(zhǔn)為：留置導(dǎo)尿管后或拔除導(dǎo)尿管48 h內(nèi)出現(xiàn)尿路感染相應(yīng)的癥狀、體征，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、神經(jīng)狀態(tài)的改變、全身乏力、嗜睡、急性血尿、盆骨不適及恥骨上壓痛等，且無(wú)其他原因可以解釋[3]。經(jīng)導(dǎo)尿管留取的標(biāo)本或拔除導(dǎo)尿管48 h內(nèi)留取的清潔中段尿標(biāo)本中，細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)≥103cfu/mL或檢出真菌，結(jié)合臨床可明確CAUTI診斷。CAUTI發(fā)生率=CAUTI發(fā)生例數(shù)/同期導(dǎo)尿管留置日數(shù)×1 000‰。導(dǎo)尿管使用率=導(dǎo)尿管留置日數(shù)/同期ICU患者住院日數(shù)×100%。相關(guān)數(shù)據(jù)可通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)中感染科相關(guān)數(shù)據(jù)獲取。

2.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用Excel表錄入數(shù)據(jù)，SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)，以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 CAUTI防控措施正確實(shí)施率比較從第2質(zhì)量周期開(kāi)始，各項(xiàng)CAUTI防控措施的正確實(shí)施率（66.67%～83.33%）均較質(zhì)量改進(jìn)前（0～55.00%）有所提高，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在第6質(zhì)量周期，各項(xiàng)目的正確執(zhí)行率達(dá)到92.39%～100.00%。各質(zhì)量改進(jìn)周期相關(guān)防控措施正確實(shí)施率比較詳見(jiàn)表4。

表4 質(zhì)量改進(jìn)前后各項(xiàng)CAUTI防控措施的正確實(shí)施率比較

3.2 質(zhì)量改進(jìn)前后ICU留置導(dǎo)尿患者CAUTI相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)情況根據(jù)我院醫(yī)院感染科相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，分析質(zhì)量改進(jìn)前及質(zhì)量改進(jìn)期間ICU患者留置導(dǎo)尿比例及CAUTI發(fā)生率等指標(biāo)。由表5可見(jiàn)，質(zhì)量改進(jìn)后，ICU患者導(dǎo)尿管使用率有所下降，第5～6質(zhì)量周期患者的導(dǎo)尿管使用率為50.90%，較質(zhì)量改進(jìn)前的62.38%明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.001，P＜0.001）。研究期間，共發(fā)生5例CAUTI，其感染病原菌分別為耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌（肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。質(zhì)量改進(jìn)前，ICU留置導(dǎo)尿患者CAUTI發(fā)生率為3.85‰，而質(zhì)量改進(jìn)后的不同質(zhì)量階段，CAUTI發(fā)生率依次為4.71‰、2.72‰和0，總體呈下降趨勢(shì)。

表5 質(zhì)量改進(jìn)前后ICU留置導(dǎo)尿患者CAUTI相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

4 討論

4.1 針對(duì)ICU患者導(dǎo)尿管管理開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的必要性和意義留置導(dǎo)尿的管理一直是ICU患者管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和難點(diǎn)。ICU患者由于病情重、治療復(fù)雜，多存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、意識(shí)障礙、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用、神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病等。而相關(guān)因素均可能導(dǎo)致導(dǎo)尿管長(zhǎng)時(shí)間留置，進(jìn)而引起CAUTI。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)一種管理方法，其更注重過(guò)程管理、細(xì)節(jié)管理及環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能夠通過(guò)分析護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出針對(duì)性的改進(jìn)措施，從而提高護(hù)理質(zhì)量[10]。本研究以專(zhuān)家共識(shí)、指南和最佳證據(jù)為依據(jù)，結(jié)合院內(nèi)專(zhuān)家意見(jiàn)，對(duì)原CAUTI防控措施進(jìn)行了修訂，并在此基礎(chǔ)上對(duì)ICU導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染防控措施的正確實(shí)施情況進(jìn)行了調(diào)查。表3顯示，我科護(hù)士在手衛(wèi)生、評(píng)估留置導(dǎo)尿指征、導(dǎo)尿管拔除、日常觀察、尿液排放、會(huì)陰護(hù)理、大便失禁或腹瀉后處理7個(gè)方面的相關(guān)措施實(shí)施均存在一定缺陷問(wèn)題，正確實(shí)施率僅0～55.00%。因此，亟須通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)規(guī)范尿路感染防控措施的有效落實(shí)。

4.2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)預(yù)防CAUTI的效果

4.2.1 有助于提高ICU護(hù)士對(duì)相關(guān)防控措施的正確實(shí)施率此次研究圍繞CAUTI的預(yù)防，在前期制訂集束化干預(yù)策略、現(xiàn)狀調(diào)查的基礎(chǔ)上，擬定了切實(shí)可行的改進(jìn)措施，開(kāi)展了為期3個(gè)月、共6個(gè)質(zhì)量周期的質(zhì)量改進(jìn)。每一周期質(zhì)量改進(jìn)均遵循“培訓(xùn)推廣→質(zhì)量檢查→結(jié)果匯總分析→針對(duì)不足之處再教育培訓(xùn)”的流程方法，從而達(dá)到改變護(hù)士固有思維、強(qiáng)化正確行為的目的。表4顯示，通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，我科50名護(hù)士對(duì)7項(xiàng)CAUTI防控措施的正確實(shí)施依從性逐步提高，且從第2質(zhì)量周期開(kāi)始，7項(xiàng)措施實(shí)施率均較質(zhì)量改進(jìn)前有所提高（P＜0.05）。第6質(zhì)量周期時(shí)，7項(xiàng)措施正確實(shí)施率達(dá)到92.39%～100%，取得良好效果。但每個(gè)質(zhì)量周期與上一質(zhì)量周期相比，各項(xiàng)措施正確實(shí)施率差異并不顯著（P＞0.05）。這可能與此次研究持續(xù)時(shí)間較短、每個(gè)質(zhì)量周期僅2周等有關(guān)，有待后續(xù)研究進(jìn)一步完善驗(yàn)證。

4.2.2 有利于預(yù)防CAUTI的發(fā)生

4.2.2.1 相關(guān)制度及策略的修訂及護(hù)士的正確執(zhí)行是預(yù)防CAUTI的重要保障CAUTI發(fā)生的危險(xiǎn)因素中，除患者層面因素（如性別、年齡、身體狀況等）外，還包括醫(yī)療操作層面因素（如置管過(guò)程操作不當(dāng)、導(dǎo)尿管使用不當(dāng)）和系統(tǒng)層面因素（缺乏規(guī)范使用導(dǎo)尿管的制度等）[3]。臨床工作中，護(hù)士作為導(dǎo)尿管相關(guān)操作的主要執(zhí)行者，在預(yù)防CAUTI的發(fā)生發(fā)展起著重要作用[2,11]。表4顯示，第1～2質(zhì)量周期的CAUTI發(fā)生率較質(zhì)量改進(jìn)前略有升高，可能與防控措施的正確執(zhí)行剛有改善，還不足以減少CAUTI的發(fā)生有關(guān)，但隨著質(zhì)量改進(jìn)的進(jìn)一步實(shí)施，CAUTI發(fā)生率由實(shí)施前的3.85‰逐漸降至0?？梢?jiàn)，隨著護(hù)士對(duì)CAUTI防控措施正確實(shí)施率的提高，CAUTI的發(fā)生率呈下降趨勢(shì)。

4.2.2.2 針對(duì)性危險(xiǎn)因素管理是預(yù)防CAUTI的關(guān)鍵環(huán)節(jié)①加強(qiáng)手衛(wèi)生管理。手衛(wèi)生是院感防控的基本措施，提高手衛(wèi)生依從率能顯著降低多重耐藥菌的感染和定植率[11]。在質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中，ICU護(hù)士手衛(wèi)生的正確實(shí)施率逐步提高，一定程度上切斷了感染的傳播途徑，降低了感染率。然而，目前結(jié)果顯示，科室護(hù)士手衛(wèi)生的正確實(shí)施率較其他措施仍相對(duì)較低。后續(xù)也將持續(xù)開(kāi)展教育培訓(xùn)、規(guī)范操作流程，并加強(qiáng)監(jiān)督，以不斷提升護(hù)士的感染控制意識(shí)。②嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿管留置及拔管指征。國(guó)內(nèi)外研究[12-13]均表明，長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管是CAUTI發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，嚴(yán)格把握置管指征和及時(shí)拔除不必要的置管在國(guó)內(nèi)外各項(xiàng)指南中均作為核心策略被推薦。通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，護(hù)士能正確掌握留置導(dǎo)尿的指征，并每日評(píng)估留置導(dǎo)尿必要性，使ICU的導(dǎo)尿管使用率由62.38%降至50.90%（P＜0.05），對(duì)減少CAUTI的發(fā)生起到了一定作用。③規(guī)范便失禁和腹瀉后患者的清潔消毒流程。研究期間的5例CAUTI感染患者中，有3例的感染病原菌為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌。此兩種菌均為尿路感染的常見(jiàn)病原菌，屬于耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌（carbapenem resistant enterobacteriaceae，CRE）。有報(bào)道[14]顯示，腸道CRE定植是危重癥及血液腫瘤等患者繼發(fā)感染的重要危險(xiǎn)因素，危重癥患者的CRE腸道定植率為6.8%～45.4%。1項(xiàng)前瞻性觀察研究[15]發(fā)現(xiàn)，大便失禁患者的CAUTI發(fā)生率為4.3‰，無(wú)大便失禁患者的CAUTI發(fā)生率僅為1.9‰。由此可見(jiàn)，大便失禁或腹瀉患者存在糞便污染尿道口而引起逆行感染的風(fēng)險(xiǎn)。而實(shí)施“便后先清潔后消毒”的措施可有效預(yù)防糞便中的定植菌導(dǎo)致的逆行感染和CAUTI。

5 小結(jié)

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是一套應(yīng)用廣泛、科學(xué)有效的管理方法，將其應(yīng)用于ICU導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防中，可有效提高ICU護(hù)士對(duì)CAUTI防控措施的正確執(zhí)行率、降低導(dǎo)尿管使用率及CAUTI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而，由于本次研究持續(xù)時(shí)間較短，且僅在綜合ICU中進(jìn)行，遠(yuǎn)期效果及更大范圍的實(shí)施效果還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。