多學(xué)科協(xié)作癌痛整合門(mén)診的實(shí)施與管理

樊嘉欣 ，李玉梅

（1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200331； 2.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

癌痛是伴隨惡性腫瘤的發(fā)展、轉(zhuǎn)移而發(fā)生的持續(xù)劇烈疼痛，屬于慢性疼痛[1]。新發(fā)癌癥患者的癌痛發(fā)生率約為25%，晚期癌癥患者的癌痛發(fā)生率則可達(dá)60%～80%[2]，其中1/3患者的疼痛評(píng)分可達(dá)重度[3]。若疼痛得不到恰當(dāng)治療，將顯著降低患者整體生存質(zhì)量，給社會(huì)和家庭造成很大影響。晚期癌痛以綜合性治療為主，患者常有“看病難”“看病繁”的體驗(yàn)，因疼痛疊加就醫(yī)煩惱，易使患者就醫(yī)獲得感缺失。衛(wèi)生部于2011年對(duì)癌痛規(guī)范化治療提出了具體要求，各三級(jí)醫(yī)院積極行動(dòng)探索多學(xué)科協(xié)作的癌痛規(guī)范化管理模式[4]，從多維度解決患者看病難問(wèn)題，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)。肺癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤[5-7]，多數(shù)患者診斷時(shí)已進(jìn)入疾病晚期。癌痛是肺癌晚期最主要并發(fā)癥之一，約1/3的患者在接受治療后仍存在疼痛[8]。在上海申康醫(yī)院發(fā)展中心的政策指導(dǎo)下，我院借鑒國(guó)內(nèi)外整合門(mén)診的管理與運(yùn)營(yíng)模式[9-11]，于2013年正式推出癌痛整合門(mén)診一站式多學(xué)科協(xié)作診療模式（multi-disciplinary team，MDT）。該模式是由肺內(nèi)科醫(yī)師、麻醉師、臨床藥師、疼痛專(zhuān)科護(hù)士兼國(guó)家二級(jí)心理咨詢(xún)師組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)同診療的癌痛整合門(mén)診，旨在為晚期癌痛患者提供一站式的快速診療服務(wù)，減少盲目就醫(yī)和多次往返等問(wèn)題。本文對(duì)癌痛整合門(mén)診的制度化管理和規(guī)范化運(yùn)作進(jìn)行梳理，以期為提升臨床醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 癌痛整合門(mén)診的組織架構(gòu)

1.1 成立領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組分管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，門(mén)診辦公室主任、醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、護(hù)理部主任組成領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)癌痛整合門(mén)診的管理和統(tǒng)籌工作，制訂工作制度和工作流程。小組成員包括肺內(nèi)科副主任醫(yī)師、麻醉師、臨床藥師、有心理咨詢(xún)師資質(zhì)的疼痛專(zhuān)科護(hù)士，負(fù)責(zé)解決本學(xué)科領(lǐng)域相關(guān)的具體問(wèn)題，各成員的職責(zé)分工明確，起到互相補(bǔ)充的作用。癌痛整合門(mén)診的日常管理由門(mén)診辦公室和醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督查和推進(jìn)。整體組織架構(gòu)與工作職責(zé)分工見(jiàn)圖1。

圖1 癌痛整合門(mén)診組織架構(gòu)與工作職責(zé)分工

1.2 工作小組成員的資質(zhì)要求為了能給患者提供快捷高效的止痛治療和優(yōu)質(zhì)服務(wù)，我院對(duì)癌痛整合門(mén)診的出診人員有嚴(yán)格的資質(zhì)審核。肺內(nèi)科醫(yī)師資質(zhì)要求：從事臨床醫(yī)療肺內(nèi)科專(zhuān)業(yè)，副主任醫(yī)師及以上職稱(chēng)，經(jīng)過(guò)《癌痛規(guī)范化治療》的系統(tǒng)培訓(xùn)，考核后達(dá)標(biāo)。麻醉技師：需為副主任技師及以上職稱(chēng)。臨床藥師：為麻醉藥管理的專(zhuān)職臨床藥師，中級(jí)及以上職稱(chēng)。疼痛專(zhuān)科護(hù)士：有心理咨詢(xún)師資質(zhì)、主管護(hù)師以上職稱(chēng)，從事腫瘤專(zhuān)業(yè)臨床護(hù)理工作至少5年，接受《癌痛規(guī)范化治療》系統(tǒng)培訓(xùn)且考核達(dá)標(biāo)。

2 癌痛整合門(mén)診實(shí)施運(yùn)作的規(guī)范化管理

2.1 開(kāi)設(shè)便捷高效的綠色通道癌痛整合門(mén)診為特殊的救治門(mén)診，每周開(kāi)診2次，分別為周二和周五下午，不實(shí)行預(yù)約，直接綠色通道就診。整合門(mén)診開(kāi)具的有關(guān)檢驗(yàn)和檢查項(xiàng)目（如CT、彩超等）執(zhí)行醫(yī)院綠色通道管理流程，實(shí)現(xiàn)快速檢查，確?；颊呒霸缃獬弁?，讓患者能享受到多學(xué)科、高水平、便捷高效的診療服務(wù)。癌痛整合門(mén)診普及途徑主要包括醫(yī)院多媒體宣傳、院內(nèi)宣傳材料、本院醫(yī)護(hù)人員介紹及患者間宣傳等。

2.2 體現(xiàn)“四固定”的工作特色門(mén)診管理采取固定門(mén)診時(shí)間、固定團(tuán)隊(duì)、固定診室、固定電話隨訪時(shí)間的做法。每周二下午的整合門(mén)診由專(zhuān)家組團(tuán)隊(duì)1組出診，周五下午由專(zhuān)家組團(tuán)隊(duì)2組出診，護(hù)理人員不變?；颊呔驮\結(jié)束后登記電話隨訪的時(shí)間。疼痛專(zhuān)科護(hù)士按登記的時(shí)間進(jìn)行電話隨訪，以提高電話隨訪成功率。癌痛整合門(mén)診固定于我院普通門(mén)診4樓的一間診室開(kāi)診，方便患者及家屬就醫(yī)。

2.3 對(duì)初診患者進(jìn)行預(yù)檢篩查門(mén)診預(yù)檢崗位安排曾接受過(guò)疼痛培訓(xùn)且考核達(dá)標(biāo)的護(hù)士。預(yù)檢時(shí)，通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者疼痛情況進(jìn)行初篩，對(duì)有疼痛的患者進(jìn)行基本信息登記，建立個(gè)人檔案，填寫(xiě)“門(mén)診疼痛篩查表”初始信息并交給當(dāng)日出診專(zhuān)家。門(mén)診結(jié)束后，專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行信息匯總整理，完善電子檔案，以便安排電話隨訪。

2.4 對(duì)建檔患者每周進(jìn)行1次電話隨訪疼痛護(hù)理小組的責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)為癌痛患者建立個(gè)人檔案并進(jìn)行隨訪。個(gè)人檔案包括門(mén)診隨訪評(píng)估登記表及患者基本信息（如出生日期、首診日期、疾病診斷、聯(lián)系電話、家屬或照顧者聯(lián)系方式等）。隨訪內(nèi)容包括門(mén)診日期、處方藥物名稱(chēng)與劑量、疼痛評(píng)分、近1周的藥物不良反應(yīng)及處理方法、其他需要說(shuō)明的問(wèn)題等。隨訪時(shí)，可根據(jù)門(mén)診處方單上的藥物名稱(chēng)（如鹽酸羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑或其他等）提示患者，讓其核對(duì)確認(rèn)。責(zé)任護(hù)士應(yīng)遵循隨訪制度，重點(diǎn)關(guān)注每位患者的疼痛控制效果與藥物不良反應(yīng)，如有疼痛控制不佳、不良反應(yīng)嚴(yán)重者均應(yīng)告知其及時(shí)復(fù)診，并與醫(yī)師及時(shí)溝通有關(guān)患者疼痛管理的總體情況，包括目前疼痛評(píng)分、疼痛部位與性質(zhì)、暴發(fā)痛次數(shù)、服藥情況以及不良反應(yīng)等。當(dāng)患者已經(jīng)不在本院就診、呈無(wú)痛狀態(tài)或死亡時(shí)終止隨訪。電話隨訪流程見(jiàn)圖2。

圖2 癌痛整合門(mén)診電話隨訪流程圖

3 癌痛整合門(mén)診實(shí)施效果評(píng)價(jià)

2018年3 月至2021年12月（2020-2021年為預(yù)約就診，且資料有間斷），研究人員采用自行編制的問(wèn)卷對(duì)疼痛整合門(mén)診就診患者進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容涉及就診滿(mǎn)意度、就醫(yī)體驗(yàn)及費(fèi)用評(píng)價(jià)3個(gè)方面。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并收回，如發(fā)現(xiàn)有任何遺漏項(xiàng)及時(shí)提醒患者補(bǔ)充。共調(diào)查患者（或其家屬）308例，其中男185例（占60.1%），女123例（占39.9%），平均年齡（60.27±8.67）歲?；颊呔歪t(yī)體驗(yàn)總體滿(mǎn)意度為96.4%；就醫(yī)體驗(yàn)各選項(xiàng)認(rèn)可度均在50%以上。其中，認(rèn)為一次性達(dá)到就醫(yī)目的者占88.3%、，認(rèn)為診治及時(shí)合理者占87.3%，認(rèn)為居家康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)及時(shí)者占78.6%。調(diào)查結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 癌痛整合門(mén)診患者就醫(yī)體驗(yàn)及滿(mǎn)意度調(diào)查（N=308）

4 討論

4.1 癌痛整合門(mén)診體現(xiàn)了以“患者為中心”的服務(wù)宗旨2018年，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）成人癌痛臨床實(shí)踐指南關(guān)于疼痛的管理目標(biāo)在2016年4個(gè)維度的基礎(chǔ)上更新為“5A”，即疼痛緩解（analgesia）、日常生活（activities of daily living）、不良事件（adverse events）、異常覓藥（aberrant drug taking）和情感（affect）。NCCN又于2020年提出應(yīng)注意目標(biāo)管理精細(xì)化，如將鎮(zhèn)痛目標(biāo)中“疼痛緩解”更新為“優(yōu)化鎮(zhèn)痛”、“不良事件”更新為“最小化不良事件”等，體現(xiàn)了在癌痛治療管理中落實(shí)以患者為中心的人文關(guān)懷精神[12]。我院以“多學(xué)科協(xié)作，專(zhuān)業(yè)化發(fā)展”為理念，以癌痛管理“5A”為目標(biāo)，科學(xué)整合各學(xué)科特色，結(jié)合癌痛患者群體的特點(diǎn)，以疾病診療為導(dǎo)向，形成標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的工作模式。多學(xué)科協(xié)作的癌痛整合門(mén)診不同于多個(gè)專(zhuān)業(yè)的簡(jiǎn)單聯(lián)合，是以“患者為中心”的綜合診療服務(wù)模式，整合了醫(yī)院內(nèi)各優(yōu)勢(shì)資源，每位患者在接受多學(xué)科會(huì)診后均可獲得精準(zhǔn)的診療方案。整合門(mén)診可在實(shí)施有效鎮(zhèn)痛治療的同時(shí)，必要時(shí)根據(jù)患者病情將其快速轉(zhuǎn)診至放療科、腫瘤科等科室進(jìn)行病因治療，幫助晚期癌痛患者實(shí)現(xiàn)“無(wú)痛生存”的終極目標(biāo)，達(dá)到了疼痛“一站式”治療的效果，具有良好的社會(huì)效益[13]。

4.2 癌痛整合門(mén)診有助于提高患者的就醫(yī)滿(mǎn)意度隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，惡性腫瘤患者存活期越來(lái)越長(zhǎng)，有效的疼痛管理是癌癥患者生活質(zhì)量得以提升的重要前提。有文獻(xiàn)[14]報(bào)道，疼痛門(mén)診較普通門(mén)診能更好地解決癌痛管理問(wèn)題，顯著減輕患者疼痛，有效緩解其焦慮、抑郁等不良情緒，提高患者滿(mǎn)意度。本次調(diào)查結(jié)果顯示，患者在整合門(mén)診的就醫(yī)滿(mǎn)意度達(dá)到96.42%。70.1%的患者表示在癌痛整合門(mén)診就診避免了多次候診排隊(duì)，68.2%的患者認(rèn)為就醫(yī)全程無(wú)需在各診室間周折和往返，也不需要等待會(huì)診。可見(jiàn)，MDT疼痛整合門(mén)診為患者營(yíng)造了一個(gè)方便、快捷的就醫(yī)環(huán)境。診室內(nèi)多科室醫(yī)生間的討論可以促進(jìn)患者對(duì)診療過(guò)程的理解，有助于拉近醫(yī)患關(guān)系、增加患者安全感與歸屬感?；颊叩木駢毫σ材芙柚睦碜稍?xún)師的疏導(dǎo)得到釋放，并通過(guò)各亞專(zhuān)科人員及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范的指導(dǎo)解決疑惑，提高了醫(yī)患溝通效率?；颊咄ㄟ^(guò)一次門(mén)診就醫(yī)，便可以得到最佳的診斷和治療方案，體現(xiàn)了便民、惠民的公立醫(yī)院服務(wù)宗旨，提高了患者的就醫(yī)滿(mǎn)意度。

4.3 癌痛整合門(mén)診可提升患者的就醫(yī)體驗(yàn)針對(duì)患者在癌痛整合門(mén)診就醫(yī)體驗(yàn)的調(diào)查結(jié)果可見(jiàn)，一次性達(dá)到就醫(yī)目的者占88.3%，認(rèn)可診治及時(shí)合理者占87.3%，認(rèn)為居家康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)及時(shí)者占78.6%。相關(guān)結(jié)果充分證明了由醫(yī)、護(hù)、藥等專(zhuān)業(yè)人員組成的MDT疼痛治療團(tuán)隊(duì)可為癌痛患者提供更規(guī)范且個(gè)體化的最佳綜合治療和康復(fù)指導(dǎo)護(hù)理。既往一些整合門(mén)診中，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)占主導(dǎo)地位，僅有健康教育者參與其中。MDT旨在將個(gè)體式診療模式轉(zhuǎn)變?yōu)楣餐瑓f(xié)作診療模式。疼痛專(zhuān)科護(hù)士作為癌痛領(lǐng)域的臨床護(hù)理專(zhuān)家和教育者，可以為患者提供專(zhuān)業(yè)的疼痛管理與心理護(hù)理[15]。專(zhuān)科護(hù)士團(tuán)隊(duì)與醫(yī)師團(tuán)隊(duì)科學(xué)分工、互相協(xié)作，在癌痛管理實(shí)踐中發(fā)揮了重要作用。我院多學(xué)科協(xié)作的癌痛門(mén)診始終遵循“以患者為中心”的指導(dǎo)理念，基于“5A”的癌痛管理目標(biāo)，通過(guò)團(tuán)隊(duì)協(xié)作與積極溝通，為患者提供多樣化的癌痛管理服務(wù)，嚴(yán)格落實(shí)針對(duì)性的跟蹤管理和延續(xù)護(hù)理，幫助患者實(shí)現(xiàn)無(wú)痛生存，解決其診療和日常生活中的實(shí)際困難，大大提升了患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

4.4 癌痛整合門(mén)診費(fèi)用基本符合患者預(yù)期對(duì)于癌痛整合門(mén)診的費(fèi)用，53.9%的患者認(rèn)為價(jià)格較合理、可以接受。多學(xué)科專(zhuān)家集體坐診，不僅可以一次性高效解決患者的問(wèn)題，還減少了患者東奔西跑就醫(yī)的相關(guān)費(fèi)用。但仍有30.2%的患者反饋整合門(mén)診費(fèi)用偏高，不能達(dá)到自己的預(yù)期性?xún)r(jià)比。這可能也是少數(shù)患者就醫(yī)不滿(mǎn)意的主要原因。另有15.9%的患者認(rèn)為整合門(mén)診費(fèi)用偏低。該部分患者認(rèn)為相較于診療費(fèi)用，時(shí)間更為寶貴，看病便捷、不反復(fù)排隊(duì)、不拖沓更重要。而整合多名專(zhuān)家的一次性就診，與多次掛號(hào)、排隊(duì)等候、在診室間奔波等相比，有效節(jié)約了患者的寶貴時(shí)間。

5 小結(jié)

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)同診療的癌痛整合門(mén)診能為癌痛患者快速有效解決就醫(yī)問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)了優(yōu)化鎮(zhèn)痛與快速轉(zhuǎn)診的無(wú)縫隙銜接，有效提高了患者的就醫(yī)滿(mǎn)意度。后續(xù)癌痛整合門(mén)診還需在加強(qiáng)職能管理、組織運(yùn)作、聯(lián)動(dòng)溝通等方面進(jìn)一步完善，以充分發(fā)揮多學(xué)科優(yōu)勢(shì)，為癌痛患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、促進(jìn)其生存質(zhì)量提升。