輸尿管軟鏡聯(lián)合可視穿刺F4.8超微通道經(jīng)皮腎鏡治療腎多發(fā)性結(jié)石的臨床研究

黎德林 黃恒海 陳值權(quán) 龍勇新 林圣皓

廣西壯族自治區(qū)梧州市工人醫(yī)院泌尿外科，廣西梧州 543001

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見(jiàn)病，會(huì)損傷腎臟組織，引發(fā)腎區(qū)、上腹部劇烈疼痛，影響患者正常生活和工作，還會(huì)引起腎積水，病情嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腎衰竭[1-2]。腎多發(fā)性結(jié)石是臨床危害性較大的腎結(jié)石類(lèi)型，同時(shí)也是臨床治療的熱點(diǎn)及難點(diǎn)。目前腎結(jié)石的治療方式有藥物治療、體外沖擊波碎石治療、手術(shù)治療等，對(duì)于腎多發(fā)性結(jié)石患者來(lái)說(shuō)，藥物治療和體外沖擊波碎石治療難以達(dá)到完全清除結(jié)石的效果，因此多以手術(shù)治療為主。輸尿管軟鏡碎石術(shù)（retrograde intrarenal surgery，RIRS）是腎多發(fā)性結(jié)石患者常用的手術(shù)方式，其具有創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。但由于部分患者存在結(jié)石數(shù)量多、分布廣泛等問(wèn)題，所以單純RIRS的清除結(jié)石效果并不理想，尤其對(duì)腎盂漏斗角度較小的腎下盞結(jié)石，若強(qiáng)行碎石可導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加。可視穿刺F4.8超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）是目前通道最小的微創(chuàng)術(shù)式，可在超聲輔助下明確結(jié)石位置，并且能通過(guò)自帶的攝像系統(tǒng)直接觀察到穿刺針通過(guò)脂肪、肌肉、腎臟組織直達(dá)結(jié)石的過(guò)程，安全性較高[5-6]。本研究分析輸尿管軟鏡聯(lián)合可視穿刺F4.8超微通道經(jīng)皮腎鏡治療腎多發(fā)性結(jié)石的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月梧州市工人醫(yī)院診治的106例腎多發(fā)性結(jié)石患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腎多發(fā)性結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②經(jīng)超聲、靜脈尿路造影、CT檢查確診；③患者具備RIRS及PCNL的手術(shù)指征；④患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺疾病無(wú)法耐受手術(shù)患者；②合并感染性疾病患者；③合并凝血功能障礙患者；④合并惡性腫瘤患者；⑤合并嚴(yán)重糖尿病、高血壓患者；⑥合并輸尿管連接部狹窄患者；⑦妊娠期或哺乳期女性。將上述106例患者采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組A（n=35）、對(duì)照組B（n=35）和治療組（n=36）。對(duì)照組A中男18例，女17例；年齡32～65歲，平均（48.51±8.33）歲；病程2～35個(gè)月，平均（14.25±4.16）個(gè)月；結(jié)石 直 徑1.5～2.6 cm，平均（1.77±0.71）cm。對(duì)照組B中男19例，女16例；年齡31～65歲，平均（48.46±8.29）歲；病程2～34個(gè)月，平均（13.94±4.27）個(gè)月；結(jié)石直徑1.3～2.7 cm，平均（1.78±0.52）cm。治療組中男19例，女17例；年齡31～65歲，平均（48.48±8.31）歲；病程2～34個(gè)月，平均（14.12±4.23）個(gè)月；結(jié)石直徑1.5～2.5 cm，平均（1.84±0.63）cm。三組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

對(duì)照組A采用RIRS治療，患者在術(shù)前2周進(jìn)行患側(cè)雙J管置入操作，予全身麻醉并取截石位，取出留置的雙J管后將輸尿管硬鏡（桐廬萬(wàn)禾醫(yī)療器械有限公司）置入輸尿管腔內(nèi)進(jìn)行觀察，置入斑馬導(dǎo)絲（德國(guó)萊凱公司，ST-32150）并沿導(dǎo)絲置入輸尿管鞘，經(jīng)鞘置入輸尿管軟鏡（廣州多得醫(yī)療設(shè)備服務(wù)有限公司），發(fā)現(xiàn)結(jié)石后采用200 μm鈥激光（科醫(yī)人醫(yī)療激光公司，75 W）對(duì)結(jié)石進(jìn)行碎石操作，功率為20～35 W，術(shù)后常規(guī)留置雙J管。對(duì)照組B采用PCNL治療，患者給予全身麻醉并取截石位，在患側(cè)輸尿管逆行插入F6輸尿管導(dǎo)管，留置輸尿管導(dǎo)管并固定?；颊哂山厥桓臑楦┡P位，在超聲（加拿大Ultrasonix Medical Corporation 公司，Sonix GPS）引導(dǎo)下使用18G穿刺針進(jìn)行穿刺，達(dá)到目標(biāo)腎盞，穿刺成功后，將通道逐步擴(kuò)張至18F再置入腎鏡，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后用550 μm鈥激光光纖（功率20～35 W）將結(jié)石擊碎。治療組采用輸尿管軟鏡聯(lián)合可視穿刺F4.8超微通道經(jīng)皮腎鏡治療，取斜仰臥截石位，采用RIRS治療后，對(duì)輸尿管軟鏡難以發(fā)現(xiàn)的結(jié)石或輸尿管軟鏡難以粉碎的結(jié)石，使用超聲檢查確定位置，采用F4.8起微通道經(jīng)皮腎鏡連接圖像系統(tǒng)后進(jìn)行可視穿刺，見(jiàn)到結(jié)石后置入200 μm鈥激光光纖（功率20～35 W）將結(jié)石擊碎。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①記錄三組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛情況。術(shù)后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scales，VAS）評(píng)估三組患者的疼痛情況，評(píng)分范圍為0～10分，評(píng)分越高表示患者疼痛感越強(qiáng)[8]；②分別于術(shù)前和術(shù)后1 d采集三組患者空腹靜脈血3 ml，使用全自動(dòng)生化分析儀（日本奧林巴斯公司，AU5400）評(píng)估患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白水平；③記錄三組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況、碎石成功率、術(shù)后4周清石率。若患者CT或X線結(jié)果顯示無(wú)結(jié)石殘留或殘留結(jié)石碎片＜4 mm且不存在臨床癥狀則表示清石成功；④記錄三組患者術(shù)后發(fā)生感染、遲發(fā)性出血、發(fā)熱、周?chē)K器損傷并發(fā)癥的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

治療組的手術(shù)時(shí)間大于對(duì)照組A，治療組的術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分小于對(duì)照組B，對(duì)照組A的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分小于對(duì)照組B，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），治療組與對(duì)照組B的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），治療組與對(duì)照組A的術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 三組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后住院時(shí)間（d）術(shù)后VAS評(píng)分（分）治療組 3690.36±15.01 2.78±0.79 2.54±1.21對(duì)照組A 3572.85±13.27 3.04±0.73 2.58±1.24對(duì)照組B 3586.72±14.84 4.16±0.61 3.57±1.55 F值 14.527 37.134 6.661 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.002 t治療組與對(duì)照組A比較值 5.202 1.439 0.138 P治療組與對(duì)照組A比較值 ＜0.001 0.155 0.891 t治療組與對(duì)照組B比較值 1.027 8.222 3.126 P治療組與對(duì)照組B比較值 0.308 ＜0.001 ＜0.003 t對(duì)照組A與對(duì)照組B比較值 4.122 6.965 2.951 P對(duì)照組A與對(duì)照組B比較值 ＜0.001 ＜0.001 0.004

2.2 三組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平變化比較

三組患者術(shù)前的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；三組患者術(shù)后1 d的白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于術(shù)前，血紅蛋白水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；且三組患者術(shù)后1 d的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平變化比較（±s）

表2 三組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平變化比較（±s）

注 與術(shù)前比較，aP ＜ 0.05

組別 n 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L） 血紅蛋白（g/L）術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d治療組 36 5.88±0.57 10.17±1.07a 125.43±12.14 120.01±10.57a對(duì)照組A 35 5.71±0.82 10.29±0.99a 119.96±11.35 114.43±10.88a對(duì)照組B 35 6.05±0.74 10.60±0.77a 122.37±11.81 117.11±10.12a F值 1.971 1.915 1.926 2.495 P值 0.144 0.152 0.151 0.087

2.3 三組患者的鎮(zhèn)痛藥使用率、碎石成功率、術(shù)后4周清石率比較

治療組和對(duì)照組A鎮(zhèn)痛藥使用率低于對(duì)照組B，治療組術(shù)后4周清石率高于對(duì)照組A和對(duì)照組B，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；治療組與對(duì)照組A鎮(zhèn)痛藥使用率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），對(duì)照組A與對(duì)照組B術(shù)后4周清石率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；三組患者的碎石成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組患者的鎮(zhèn)痛藥使用率、碎石成功率、術(shù)后4周清石率比較[n（%）]

2.4 三組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

三組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表4。

表4 三組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

近年來(lái)，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的變化，導(dǎo)致腎結(jié)石的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)[9]。腎結(jié)石在男性中的患病率略高于女性，并且多發(fā)群體為青壯年[10]。腎結(jié)石的治療原則是清除結(jié)石，解除尿路梗阻，改善腎功能。腎多發(fā)性結(jié)石屬于腎結(jié)石中較為復(fù)雜的一種，可致腎功能?chē)?yán)重受損，降低患者的生活質(zhì)量，所以臨床上對(duì)腎多發(fā)性結(jié)石的治療顯得至關(guān)重要。手術(shù)是治療腎多發(fā)性結(jié)石的主要手段，但單一手段治療仍存在一定局限性，難以將結(jié)石完全清除，殘余結(jié)石會(huì)不斷增大并再次進(jìn)入腎盂、輸尿管，所以多種治療手段聯(lián)合更具有優(yōu)勢(shì)[11-12]。RIRS和PCNL是治療腎多發(fā)性結(jié)石的常用微創(chuàng)術(shù)式，均具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)速度快等顯著特點(diǎn)[13]。RIRS是使用直徑3 mm左右的柔軟細(xì)鏡經(jīng)人體天然的泌尿系統(tǒng)腔道從而將腎結(jié)石擊碎?？梢暣┐蘁4.8超微通道PCNL具有世界上最小的經(jīng)皮腎通道，在治療過(guò)程中無(wú)需進(jìn)行通道擴(kuò)張，并且可實(shí)現(xiàn)直視穿刺，一步完成碎石，同時(shí)術(shù)后不用留置腎造瘺管[14]。

本研究中，治療組的手術(shù)時(shí)間大于對(duì)照組A，治療組的術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分小于對(duì)照組B，對(duì)照組A的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分小于對(duì)照組B，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組與對(duì)照組B的手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組與對(duì)照組A的術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示輸尿管軟鏡聯(lián)合可視穿刺F4.8超微通道經(jīng)皮腎鏡治療雖然不會(huì)縮短手術(shù)時(shí)間，但可以使患者術(shù)后住院時(shí)間更短，術(shù)后疼痛程度更低。本研究中，三組患者術(shù)后1 d的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示輸尿管軟鏡聯(lián)合可視穿刺F4.8超微通道經(jīng)皮腎鏡治療與常規(guī)術(shù)式相比較并不增加出血及感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，治療組和對(duì)照組A鎮(zhèn)痛藥使用率低于對(duì)照組B，治療組術(shù)后4周清石率高于對(duì)照組A和對(duì)照組B，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組與對(duì)照組A鎮(zhèn)痛藥使用率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組A與對(duì)照組B術(shù)后4周清石率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三組患者的碎石成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示輸尿管軟鏡聯(lián)合可視穿刺F4.8超微通道經(jīng)皮腎鏡治療可有效提高清石效果，降低鎮(zhèn)痛藥物使用率，推測(cè)是由于可視穿刺F4.8超微通道經(jīng)皮腎鏡治療能處理RIRS不能處理的殘余腎盂、腎盞內(nèi)結(jié)石，從而提高清石效果，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷更小，患者的疼痛程度更低，可有效降低鎮(zhèn)痛藥物使用率。本研究中，三組患者術(shù)后感染、遲發(fā)性出血等并發(fā)癥總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示輸尿管軟鏡聯(lián)合可視穿刺F4.8超微通道經(jīng)皮腎鏡治療不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高。究其原因，可能是可視穿刺經(jīng)皮腎鏡可幫助醫(yī)生直接觀察到穿刺針?biāo)?jīng)過(guò)的解剖界面，能盡可能避免對(duì)周?chē)K器造成損傷，降低出血可能性，同時(shí)術(shù)中留置輸尿管鞘可讓腎盂內(nèi)保持低壓狀態(tài)，防止菌尿逆行，從而降低發(fā)生感染、發(fā)熱的概率[15]。

綜上所述，輸尿管軟鏡聯(lián)合可視穿刺F4.8超微通道經(jīng)皮腎鏡治療腎多發(fā)性結(jié)石的臨床效果顯著，可有效提高結(jié)石清除成功率，降低手術(shù)并發(fā)癥，值得臨床推廣使用。