形成性評(píng)價(jià)在乳甲外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)踐應(yīng)用與效果分析

王曉武 楊勇莉 馬志軍 馬德壽 梅士娟

1.青海大學(xué)附屬醫(yī)院乳甲外科，青海西寧 810001；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院教學(xué)管理部，青海西寧 810001

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱“住培”）是我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體制改革的重大創(chuàng)新，也是提高醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)代化水平和建設(shè)健康中國(guó)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的有力保障，住培制度的不斷完善和強(qiáng)勢(shì)推進(jìn)標(biāo)志著我國(guó)的臨床醫(yī)學(xué)教育發(fā)展進(jìn)入新的歷史階段[1]。而醫(yī)學(xué)教育是衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的重要基石，要進(jìn)一步健全住培制度，筑牢住院醫(yī)師基礎(chǔ)理論，夯實(shí)臨床思維、臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)。

如何通過(guò)準(zhǔn)確和即時(shí)的評(píng)估反饋改進(jìn)教學(xué)方法來(lái)提高住院醫(yī)師的臨床勝任力。目前現(xiàn)有的帶教和考核中傳統(tǒng)模式沿用較廣，終結(jié)性評(píng)價(jià)仍處于主導(dǎo)地位[2]，對(duì)于考核結(jié)果的關(guān)注多于培訓(xùn)本身，不注重過(guò)程考核[3]，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育倡導(dǎo)的新型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系理念不符[1]。一些教學(xué)研究表明臨床帶教中采用形成性評(píng)價(jià)方法可以取得較好效果[4]。本研究將形成性評(píng)價(jià)應(yīng)用于青海大學(xué)附屬醫(yī)院乳甲外科的住培教學(xué)工作實(shí)踐中，探索形成性評(píng)價(jià)的方法及效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2021年8月在青海大學(xué)附屬醫(yī)院乳甲外科輪轉(zhuǎn)的外科專業(yè)住培醫(yī)師及專碩研究生104人（以下均稱為住院醫(yī)師）。隨機(jī)分為形成性評(píng)價(jià)組（n=47）和終結(jié)性評(píng)價(jià)組（n=57），形成性評(píng)價(jià)組采用綜合應(yīng)用迷你臨床演練評(píng)估（mini clinical evaluation exercise，Mini-CEX）[5]、操作技能直接觀察評(píng)估考核（direct observation of procedural skills，DOPS）[6-7]及自我測(cè)評(píng)、問(wèn)卷調(diào)查等評(píng)價(jià)方法；終結(jié)性評(píng)價(jià)組采用傳統(tǒng)評(píng)價(jià)方法。形成性評(píng)價(jià)組平均年齡（24.1±0.98）歲；男33人，女14人；住培醫(yī)師7人，專碩研究生40人。終結(jié)性評(píng)價(jià)組平均年齡（24.1±1.03）歲，男39人，女18人；住培醫(yī)師9人，專碩研究生48人。兩組住院醫(yī)師性別、學(xué)歷、年齡的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究資料的收集和研究的開(kāi)展符合相關(guān)倫理委員會(huì)規(guī)定。

1.2 方法

兩組住院醫(yī)師按照原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》2014版[8]中規(guī)定進(jìn)行培訓(xùn)，時(shí)長(zhǎng)4個(gè)月。統(tǒng)一入科教育后由有資質(zhì)的教師帶教。規(guī)范實(shí)施教學(xué)查房、病例討論、小講課，掌握病種和臨床技能作統(tǒng)一要求。終結(jié)性評(píng)價(jià)組在出科時(shí)進(jìn)行一次考核，內(nèi)容為理論知識(shí)和技能操作。形成性評(píng)價(jià)組在第1、2、3個(gè)月末進(jìn)行Mini-CEX、DOPS，與終結(jié)性評(píng)價(jià)組同時(shí)進(jìn)行出科考核。通過(guò)形成性評(píng)價(jià)組3次的測(cè)評(píng)結(jié)果與形成性評(píng)價(jià)組和終結(jié)性評(píng)價(jià)組出科考核成績(jī)的比較，評(píng)估形成性評(píng)價(jià)方法的教學(xué)效果。培訓(xùn)結(jié)束后由形成性評(píng)價(jià)組的住院醫(yī)師做問(wèn)卷調(diào)查，項(xiàng)目包括理論知識(shí)和實(shí)踐技能，通過(guò)患者管理、醫(yī)患溝通、學(xué)習(xí)積極性、是否增加課業(yè)負(fù)擔(dān)以及對(duì)教學(xué)方式滿意度等。

形成性評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)：形成性評(píng)價(jià)組分別在第1、2、3個(gè)月末進(jìn)行Mini-CEX和DOPS。Mini-CEX包括臨床診療思維能力，包括病史采集、專科查體、臨床決策、醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷、健教咨詢、組織協(xié)調(diào)和整體表現(xiàn)7項(xiàng)，總分63分，單項(xiàng)評(píng)分0～3分為未達(dá)標(biāo)、4～6分基本達(dá)標(biāo)、7～9分為優(yōu)良；綜合評(píng)分0～27分為未達(dá)標(biāo)、28～48分為基本達(dá)標(biāo)、49～63分為優(yōu)良。DOPS設(shè)計(jì)針對(duì)臨床技能實(shí)操能力，包括技能操作的適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥的掌握，操作前知情告知，操作前準(zhǔn)備，無(wú)菌觀念，操作步驟，手法熟練，請(qǐng)求協(xié)助合理，操作后處理，有效溝通，愛(ài)傷觀念和綜合表現(xiàn)11項(xiàng)，采取國(guó)際常用標(biāo)準(zhǔn)4等級(jí)6分制，總分66分，單項(xiàng)評(píng)分0～2分為未達(dá)標(biāo)、3分為接近標(biāo)準(zhǔn)、4分為達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)、5～6分為超出標(biāo)準(zhǔn)。綜合評(píng)分0～22分為未達(dá)標(biāo)、23～43分為接近標(biāo)準(zhǔn)、44～54分為達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)、55～66分為超出標(biāo)準(zhǔn)。每次考核后，由教師和住院醫(yī)師分別進(jìn)行帶教和學(xué)習(xí)效果的自我測(cè)評(píng)，1分最低，9分最高。

終結(jié)性評(píng)價(jià)方案：培訓(xùn)最后一周進(jìn)行，分為理論和技能測(cè)試，理論試題100分；實(shí)踐技能測(cè)試分為病史采集、?？企w格檢查、專科疾病影像讀片、體表腫物切除、甲狀腺手術(shù)或乳腺癌改良根治術(shù)一助共5項(xiàng)，每項(xiàng)20分，共100分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，連續(xù)性數(shù)據(jù)通過(guò)正態(tài)分布及方差齊性檢驗(yàn)后運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非參數(shù)檢驗(yàn)運(yùn)用秩和檢驗(yàn)方法，計(jì)數(shù)資料運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 形成性評(píng)價(jià)組第1、2、3個(gè)月末的Mini-CEX住院醫(yī)師自我測(cè)評(píng)和教師自我測(cè)評(píng)

形成性評(píng)價(jià)組1、2、3個(gè)月末的Mini-CEX考核成績(jī)分別為（29.09±6.95）分、（39.57±6.99）分和（48.30±6.42）分，三者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=94.332，P=0.000）。住院醫(yī)師學(xué)習(xí)效果和教師帶教效果自我測(cè)評(píng)末次考核均高于首次考核（P=0.000），見(jiàn)表1～2。

表1 形成性評(píng)價(jià)組第1、2、3個(gè)月末的Mini-CEX住院醫(yī)師自我測(cè)評(píng)（n=47）

2.2 形成性評(píng)價(jià)組第1、2、3個(gè)月末的DOPS住院醫(yī)師自我測(cè)評(píng)和教師自我測(cè)評(píng)

形成性評(píng)價(jià)組DOPS考核成績(jī)分別為（28.55±7.00）分、（40.13±7.09）分和（51.70±5.61）分，且三者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=144.466，P=0.000）。住院醫(yī)師學(xué)習(xí)效果和教師帶教效果自我測(cè)評(píng)末次考核均高于首次考核（P=0.000），見(jiàn)表3～4。

表3 形成性評(píng)價(jià)組第1、2、3個(gè)月末的DOPS住院醫(yī)師自我測(cè)評(píng)（n=47）

表2 形成性評(píng)價(jià)組第1、2、3個(gè)月末的Mini-CEX教師自我測(cè)評(píng)（n=47）

2.3 兩組出科考核成績(jī)比較

形成性評(píng)價(jià)組出科臨床實(shí)踐能力考核成績(jī)高于終結(jié)性評(píng)價(jià)組（P=0.000），兩組住院醫(yī)師理論考核成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.234），見(jiàn)表5。

表4 形成性評(píng)價(jià)組第1、2、3個(gè)月末的DOPS教師自我測(cè)評(píng)（n=47）

表5 兩組出科考核成績(jī)比較（分，±s）

表5 兩組出科考核成績(jī)比較（分，±s）

組別 n 臨床實(shí)踐能力考核成績(jī) 理論考核成績(jī)形成性評(píng)價(jià)組47 85.70±5.17 84.34±4.68終結(jié)性評(píng)價(jià)組57 76.09±5.78 83.19±5.00 t值 8.851 1.192 P值 0.000 0.234

2.4 住院醫(yī)師對(duì)教學(xué)形式的認(rèn)可程度反饋

調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果顯示，91.49%認(rèn)為有助于理論知識(shí)和實(shí)踐技能水平的提高，97.87%認(rèn)為有助于診療患者綜合能力的提高，93.62%認(rèn)為有助于醫(yī)患溝通協(xié)作能力，87.23%認(rèn)為有助于激發(fā)學(xué)校積極性，盡管有12.77%的住院醫(yī)師認(rèn)為這種新的教學(xué)評(píng)估方式形式繁瑣，增加課業(yè)負(fù)擔(dān)，但仍有93.62%的住院醫(yī)師對(duì)形成性評(píng)價(jià)滿意。

3 討論

出科考核作為階段終結(jié)性評(píng)價(jià)，不能及時(shí)了解住院醫(yī)師學(xué)習(xí)情況，無(wú)法實(shí)時(shí)采用干預(yù)手段糾偏矯錯(cuò)。DOPS通過(guò)全過(guò)程觀察并即刻做出評(píng)估和反饋，促使帶教老師教學(xué)方法改進(jìn)和住院醫(yī)師實(shí)踐操作能力提高。Mini-CEX對(duì)住院醫(yī)師臨床診療思維能力進(jìn)行評(píng)估并反饋，促進(jìn)其學(xué)習(xí)能力不斷提高。DOPS與Mini-CEX互相補(bǔ)充和完善，同時(shí)做到對(duì)教學(xué)效果和考核設(shè)計(jì)的雙重考量，信度和效度較高。

運(yùn)用DOPS與Mini- CEX的方法對(duì)于實(shí)踐性極強(qiáng)的外科專業(yè)，能夠很好地提高住院醫(yī)師的綜合能力。目前我國(guó)住培考核以終結(jié)性評(píng)價(jià)為主[9]，教師無(wú)法動(dòng)態(tài)了解學(xué)生專業(yè)知識(shí)及操作技能的學(xué)習(xí)情況[10]。研究發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師希望在教學(xué)過(guò)程中得到教師的指導(dǎo)，提供改進(jìn)方法[11]。張亮等[12]在骨科住培中引入形成性評(píng)價(jià)，提高了培訓(xùn)質(zhì)量；李曉勇等[13]DOPS聯(lián)合 Mini-CEX在普外科教學(xué)中效果良好；李彥科等[14]在外科住培中應(yīng)用 DOPS，改善了臨床技能教學(xué)效果。徐廣文等[15]在胸外科住培中應(yīng)用Mini-CEX聯(lián)合DOPS的形成性評(píng)價(jià)提高了教學(xué)質(zhì)量。

Mini-CEX和DOPS量表可以通過(guò)各項(xiàng)目評(píng)分評(píng)估學(xué)員的臨床思維能力和技能操作水平，有助于教師對(duì)學(xué)生的能力、思想、態(tài)度和需求等方面做出發(fā)展性評(píng)價(jià)，驗(yàn)證教學(xué)成果，對(duì)于提升學(xué)生的臨床水平和教師的教學(xué)能力都有很大幫助[16]。本研究中形成性評(píng)價(jià)組的考核成績(jī)逐次提高，說(shuō)明教師對(duì)不足及時(shí)改進(jìn)，針對(duì)性示范演練，住院醫(yī)師對(duì)存在的問(wèn)題加強(qiáng)練習(xí)。Mini-CEX考核結(jié)果顯示，住院醫(yī)師在第1個(gè)月時(shí)病史采集遺留和缺項(xiàng)較多，條理不清晰，在臨床決策中全面系統(tǒng)的分析不足，說(shuō)明培養(yǎng)臨床思維需要夯實(shí)二級(jí)學(xué)科的基本理論。?？撇轶w中首次漏項(xiàng)較多，不熟練規(guī)范。經(jīng)過(guò)糾錯(cuò)練習(xí)逐步改進(jìn)提高；DOPS第1次考評(píng)得分較低，帶教老師及時(shí)指出錯(cuò)誤和不足，予以糾錯(cuò)示范，住院醫(yī)師立即改正。同時(shí)教師在帶教過(guò)程中根據(jù)普遍性問(wèn)題，不斷規(guī)范和改進(jìn)教學(xué)方法。DOPS與Mini- CEX設(shè)計(jì)融入人文關(guān)懷和溝通能力元素，一些住院醫(yī)師的實(shí)踐操作欠自然流暢，有表演化傾向。提示教師在帶教過(guò)程中，需要將人文理念潛移默化根植于住院醫(yī)師內(nèi)心，使之成為一種自然習(xí)慣和自覺(jué)行為。此外住院醫(yī)師溝通能力有待提高，患者對(duì)其信任度不高，依從性較差。提示教師要鼓勵(lì)住院醫(yī)師在具備扎實(shí)的理論和技能知識(shí)基礎(chǔ)上，運(yùn)用溝通方法引導(dǎo)患者配合治療。研究結(jié)果顯示教師和住院醫(yī)師分別針對(duì)帶教和學(xué)習(xí)效果的自我測(cè)評(píng)逐次提升，說(shuō)明住院醫(yī)師能力提升后自信心逐漸增強(qiáng)。教師在帶教普遍存在的問(wèn)題上積極改進(jìn)，也獲得了事業(yè)滿足感。本研究發(fā)現(xiàn)形成性評(píng)價(jià)組與終結(jié)性評(píng)價(jià)組出科臨床實(shí)踐能力考核成績(jī)比較有顯著性差異，最終得出采用Mini-CEX聯(lián)合DOPS教學(xué)工具的形成性評(píng)價(jià)方法用于外科住培教學(xué)實(shí)踐，可明顯提高住院醫(yī)師的臨床綜合能力，有助于臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的研究結(jié)論，與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果基本一致。

目前醫(yī)療環(huán)境下，乳甲外科患者平均住院日短，床位周轉(zhuǎn)快，帶教老師除繁重的醫(yī)療工作外，還要承擔(dān)許多教學(xué)和科研任務(wù)。采用Mini-CEX聯(lián)合DOPS的形成性評(píng)價(jià)方法雖能提高住院醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力，但相較于終結(jié)性評(píng)價(jià)需要投入更多的精力和時(shí)間，對(duì)進(jìn)一步推廣和普及造成一定的難度和阻力。