超聲內(nèi)鏡與CT診斷不同大小、性質(zhì)胃黏膜下腫物的準(zhǔn)確率比較

梁慧霞，胡穎華，戚美婭，閆再宏，王 醒，董曉琳

胃黏膜下腫物是消化道的常見疾病，早期對(duì)胃黏膜腫物性質(zhì)進(jìn)行判斷對(duì)于指導(dǎo)臨床治療具有重要的意義，胃黏膜下腫物病變類型呈多樣性，在普通內(nèi)鏡下表現(xiàn)差異不大，因此缺乏特異性鑒別特征，無法對(duì)病變性質(zhì)進(jìn)行判斷。CT檢查在臨床應(yīng)用較為普遍，可以分析病變與鄰近解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，但是該方法在分辨黏膜層次方面效果一般[1]。超聲內(nèi)鏡（EUS）通過區(qū)分消化道管壁的各層結(jié)構(gòu)，判斷病灶的回聲、起源、大小、邊界范圍、生長(zhǎng)方式等，用于診斷黏膜下腫物的起源及性質(zhì)，還可用于預(yù)測(cè)早期腫瘤的浸潤(rùn)深度[2]。本研究分析了不同大小、性質(zhì)胃黏膜下腫物經(jīng)EUS與CT診斷的結(jié)果，同時(shí)對(duì)診斷準(zhǔn)確率進(jìn)行對(duì)比，以期為胃黏膜下腫物的診斷提供更多依據(jù)，提高診斷準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2022年1月在我院治療的胃黏膜下腫物患者80例，其中男性54例，女性26例；年齡25～75歲，平均年齡（45.50±12.65）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）均經(jīng)病理學(xué)檢查確診；2）在我院接受EUS、CT或磁共振水成像檢查；3）接受內(nèi)鏡微創(chuàng)或外科手術(shù)治療；4）年齡≥18歲；5）臨床資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有消化道狹窄、穿孔或消化道急性炎癥；2）合并有肝腎功能障礙、凝血功能障礙等其他疾病；3）既往有消化道手術(shù)史。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：KYLL-2020-26）。

1.2 EUS檢查 儀器：超聲主機(jī)EU-ME2超聲內(nèi)鏡GF-UCT260，探頭：UM-3R，頻率：20 mHz，患者左側(cè)臥位，超聲內(nèi)境進(jìn)入胃內(nèi)后采用直接接觸法、水囊法及無氣水充盈法對(duì)胃腸道黏膜下病變、腫瘤及鄰近臟器進(jìn)行掃描，記錄超聲內(nèi)境下觀察到的病灶形狀、回聲特點(diǎn)、橫截面大小、起源層次、邊界清晰度等。超聲表現(xiàn)：胃間質(zhì)瘤和平滑肌瘤可見低回聲團(tuán)塊，起源于黏膜肌層或固有肌層，內(nèi)部回聲均勻或欠均勻，管壁無明顯侵犯，異位胰腺呈低回聲團(tuán)塊，內(nèi)部回聲欠均勻，起源于黏膜下層，惡性間質(zhì)瘤呈混合回聲，邊界模糊，起源于黏膜下層至固有肌層。

1.3 CT檢查 采用德國(guó)西門子SOMATOM Definition Flash雙源CT進(jìn)行雙期增強(qiáng)掃描。范圍：膈頂至恥骨水平。參數(shù)設(shè)置：管電壓80 kV和140 kV，管電流112 mA，螺距0.75，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.50 s，層厚5.00 mm，層間距5.00 mm，矩陣512×512，圖像重建層厚1 mm。使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑(碘佛醇)1 mL/kg，速率：3.0 mL/s，靜脈注射對(duì)比劑后25 s掃描第一期（動(dòng)脈期），55 s后掃描第二期（靜脈期）。將獲取到的圖像錄入醫(yī)學(xué)影像工作站并分析，采用圖像重建方法利用CT圖像后處理分割技術(shù)，并進(jìn)行任意角度旋轉(zhuǎn)、局部放大，觀察腫物與鄰近動(dòng)靜脈的位置關(guān)系。CT表現(xiàn)：胃間質(zhì)瘤、胃平滑肌瘤、異位胰腺病灶主要呈圓形或類圓形，形態(tài)規(guī)則、均勻強(qiáng)化，邊界清晰，惡性間質(zhì)瘤可見囊壁、壞死、腫塊內(nèi)前后不均，與周圍邊界模糊。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用表示，兩組間比較使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較使用χ2或校正χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 80例患者均經(jīng)術(shù)后病理確診：60例為良性腫瘤，其中胃間質(zhì)瘤44例，胃平滑肌瘤12例，異位胰腺4例；20例為惡性腫瘤，均為惡性間質(zhì)瘤。間質(zhì)瘤良惡性判斷參照《中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)（2013年）版》中的標(biāo)準(zhǔn)，良性和惡性腫瘤患者臨床一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 良性和惡性腫瘤患者一般資料比較

2.2 EUS和CT診斷胃黏膜下腫物準(zhǔn)確率比較EUS診斷胃黏膜下腫物準(zhǔn)確率明顯高于CT診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 EUS和CT診斷胃黏膜下腫物準(zhǔn)確率比較

2.3 EUS和CT診斷不同大小胃黏膜下腫物準(zhǔn)確率比較 對(duì)于腫瘤直徑＜1 cm胃黏膜下腫物，EUS診斷準(zhǔn)確率明顯高于CT（P＜0.05）；對(duì)于腫瘤直徑1～2 cm、＞2 cm胃黏膜下腫物，EUS和CT診斷準(zhǔn)確率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 EUS和CT診斷不同大小胃黏膜下腫物準(zhǔn)確率比較

2.4 EUS和CT診斷不同性質(zhì)胃黏膜下腫物準(zhǔn)確率比較 EUS診斷良性胃黏膜下腫物準(zhǔn)確率明顯高于CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；EUS和CT診斷惡性胃黏膜下腫物準(zhǔn)確率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 EUS和CT診斷不同性質(zhì)胃黏膜下腫物準(zhǔn)確率比較

2.5 良性和惡性胃間質(zhì)瘤EUS特征比較 良性和惡性胃間質(zhì)瘤患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、起源層次及腫瘤直徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；惡性間質(zhì)瘤回聲均勻、邊界清楚比例明顯低于良性胃間質(zhì)瘤，而病灶內(nèi)壞死比例明顯高于良性胃間質(zhì)瘤，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 良性和惡性胃間質(zhì)瘤EUS特征比較

2.6 良性和惡性胃間質(zhì)瘤CT特征比較 惡性胃間質(zhì)瘤形態(tài)不規(guī)則、不均勻強(qiáng)化、有壞死、局部侵犯比例明顯高于良性胃間質(zhì)瘤，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。部分胃黏膜下腫物圖片見圖1～4。

表6 良性和惡性胃間質(zhì)瘤CT特征比較

圖1 胃惡性間質(zhì)瘤

圖2 胃間質(zhì)瘤

圖3 胃平滑肌瘤

圖4 胃竇異位胰腺

3 討論

胃黏膜下腫物是消化道的常見疾病，早期臨床體征缺乏特異性，一般是在常規(guī)內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，常規(guī)內(nèi)鏡檢查可以分析腫物病變部位、大小及黏膜表面的情況，但是由于腫物表面有消化道黏膜覆蓋，因此無法對(duì)病變起源層次、內(nèi)在結(jié)構(gòu)及淋巴結(jié)情況提供有力的證據(jù)[3]。近年來EUS檢查和CT檢查在臨床鑒別診斷消化道腫物方面發(fā)揮了重要的作用，EUS可以對(duì)黏膜下腫物的起源及性質(zhì)進(jìn)行判斷，還可用于預(yù)測(cè)早期腫瘤的浸潤(rùn)深度，CT檢查則在實(shí)質(zhì)臟器診斷中應(yīng)用較多，可以對(duì)脂肪組織、血管、氣管等進(jìn)行準(zhǔn)確分析，同時(shí)可以對(duì)局部病變的壁內(nèi)性質(zhì)、腫瘤對(duì)臨近組織器官的影響提供有價(jià)值的判斷依據(jù)，目前臨床比較兩種方法對(duì)胃黏膜下腫物的判斷報(bào)道較少見[4-5]。

本研究發(fā)現(xiàn)EUS診斷胃黏膜下腫物的準(zhǔn)確率明顯高于CT診斷，進(jìn)一步分層研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)腫瘤直徑＜1 cm胃黏膜下腫物，EUS診斷準(zhǔn)確率更高，而且EUS診斷良性胃黏膜下腫物的準(zhǔn)確率明顯高于CT，在惡性腫物診斷方面二者診斷效能相當(dāng)。EUS檢查可以清晰地觀察黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層、漿膜層情況，因此可以對(duì)病變的性質(zhì)、大小、數(shù)量和起源層次進(jìn)行確定，對(duì)于直徑較小的腫物，超聲內(nèi)鏡檢查更具優(yōu)勢(shì)，主要是通過合理選擇探頭后獲取圖像更為清晰，更有助于對(duì)腫物起源、周圍臟器整體情況進(jìn)行準(zhǔn)確判斷[6-7]。但是也有學(xué)者認(rèn)為EUS的影響因素較多，故EUS診斷準(zhǔn)確性存在爭(zhēng)議，且差異性較大，有研究提示EUS診斷上消化道黏膜下腫物的準(zhǔn)確率并不高，僅為50%左右，而且EUS對(duì)不同大小、不同性質(zhì)的黏膜下腫物診斷準(zhǔn)確率差異較大，且黏膜下腫物核磁水成像報(bào)道較少，尤其是直徑＜2 cm黏膜下腫物影像報(bào)道較少，這也可能是臨床結(jié)果表現(xiàn)不一的重要原因[8-9]。

本研究還針對(duì)胃間質(zhì)瘤患者進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)惡性胃間質(zhì)瘤回聲均勻、邊界清楚比例較低，惡性胃間質(zhì)瘤形態(tài)不規(guī)則、不均勻強(qiáng)化、有壞死、局部侵犯比例分別為65.00%、70.00%、60.00%和65.00%，明顯高于良性胃間質(zhì)瘤，主要與惡性胃間質(zhì)瘤發(fā)病的原因有關(guān)。惡性胃間質(zhì)瘤一般好發(fā)于胃體和胃底，一般起源于固有肌層，超聲下出現(xiàn)低回聲結(jié)構(gòu)，外周淋巴結(jié)則無明顯腫大[10]。CT則對(duì)惡性胃間質(zhì)瘤的診斷價(jià)值同樣較高，CT檢查中惡性胃間質(zhì)瘤患者平掃常呈軟組織密度影，增強(qiáng)時(shí)可輕中度強(qiáng)化或明顯強(qiáng)化，偶可見分葉、壞死／液化灶、氣體、鈣化灶[11-12]。但是有學(xué)者報(bào)道超聲內(nèi)鏡對(duì)于胃間質(zhì)瘤診斷的誤診率同樣較高，一般易誤診為平滑肌瘤、神經(jīng)鞘瘤、異位胰腺，因此還需要依賴組織病理及免疫組化檢測(cè)進(jìn)行診斷，而且發(fā)現(xiàn)位于賁門的病灶最易被誤診為平滑肌瘤，提示對(duì)于賁門的病灶，需考慮平滑肌瘤的可能性[13]。

有研究發(fā)現(xiàn)胃腸道間質(zhì)瘤中30%左右為惡性病變，當(dāng)超聲內(nèi)鏡提示病灶邊緣不規(guī)則、有液性暗區(qū)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的兩項(xiàng)時(shí)，應(yīng)高度警惕惡變可能，對(duì)于病變較大患者，應(yīng)積極采取內(nèi)鏡下治療或外科手術(shù)治療，無上述提示惡變的超聲內(nèi)鏡征象也可以根據(jù)患者情況及病灶特點(diǎn)行超聲內(nèi)鏡隨訪[14]。EUS和CT檢查均可以反映胃黏膜下腫物的部位、大小、形態(tài)、生長(zhǎng)方式、內(nèi)部特點(diǎn)及有無局部浸潤(rùn)等信息，超聲內(nèi)鏡的優(yōu)勢(shì)在于可以辨別出5層結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確判斷病變起源，CT平掃和增強(qiáng)相結(jié)合運(yùn)用在對(duì)病變性質(zhì)、血供是否豐富、與重要結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系等方面能提供更多直觀、可靠的信息，兩種檢查方法均有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可以在臨床結(jié)合應(yīng)用，進(jìn)一步提升臨床診斷效能[15]。

本研究通過收集黏膜下腫物及早期胃癌病例資料，初步了解本地區(qū)EUS診斷準(zhǔn)確率，分析可能影響因素，EUS對(duì)不同大小、不同性質(zhì)的黏膜下腫物診斷準(zhǔn)確率差異較大，EUS聯(lián)合CT檢查對(duì)于提高胃黏膜下腫物的診斷具有重要的臨床參考價(jià)值，可以為臨床早期診斷胃黏膜下腫物提供相應(yīng)的依據(jù)。但是由于入組病例數(shù)量較少，而且兩項(xiàng)檢查方法與操作者的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)之間密切相關(guān)，可能導(dǎo)致最終結(jié)果受到一定的影響，今后還需要進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量，嚴(yán)格控制影響因素充分論證。

綜上所述，與CT檢查相比，EUS診斷胃黏膜下腫物有較好的應(yīng)用價(jià)值，尤其對(duì)于腫瘤直徑＜1 cm的腫物或良性腫瘤，其診斷價(jià)值較高。