三金排石湯配合鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效

張 歡，葉和松，沈 煬，何 麒

輸尿管上段結(jié)石為泌尿系結(jié)石的常見類型之一[1]。其臨床主要表現(xiàn)為腰痛，可導(dǎo)致輸尿管梗阻，并發(fā)尿路感染，嚴(yán)重者可引起急性腎功能損害，危害人體健康。目前，治療泌尿系結(jié)石的手段包括藥物治療、體外沖擊波治療、微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)等[2]。隨著腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)因具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)點，被廣泛應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石的治療[3]。但其手術(shù)過程中容易出現(xiàn)結(jié)石向上移動，導(dǎo)致結(jié)石清除不徹底、術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)等問題[4]。因此，如何防止術(shù)中結(jié)石上移、提高結(jié)石清除率、減少術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率是臨床醫(yī)師急需解決的問題。有研究表明，術(shù)后輔助使用中藥可有效促進殘留結(jié)石的排出[5]。我科使用三金排石湯聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月—2021年3月在我院治療的輸尿管上段結(jié)石患者120例。按隨機數(shù)字表法均分為兩組，治療組60例，男43例，女17例；年齡24～71歲，平均（48.27±11.31）歲，平均住院（6.80±2.12） d，結(jié)石長徑（10.37±4.05）mm；對照組60例，男40例，女20例；年齡30～77歲，平均（50.42±12.14）歲，平均住院（6.35±2.82）d，結(jié)石長徑（10.72±4.55）mm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：2022SEZ-025-01）。

1.2 診斷及納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合2019版《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》[6]，中醫(yī)按照按《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]分型為濕熱蘊結(jié)證。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡18～80歲；2）單側(cè)輸尿管上段結(jié)石。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并尿路畸形和腫瘤等；2）雙側(cè)輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石；3）伴有手術(shù)禁忌的情況；4）伴有嚴(yán)重慢性基礎(chǔ)疾??；5）對本中藥過敏者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 行輸尿管鏡鈥激光碎石治療。術(shù)后予常規(guī)補液、抗感染等治療。

1.3.2 研究組 在對照組的基礎(chǔ)上予三金排石湯：雞內(nèi)金10 g，金錢草30 g，海金沙30 g，威靈仙10 g，蒼術(shù)10 g，黃柏10 g，石葦10 g，滑石粉10 g，牛膝15 g，車前子30 g。每天1劑，分為2付，每付200 ml，早晚飯后各1付，連續(xù)口服2周。由江蘇省第二中醫(yī)院中藥制劑室代煎。

1.4 觀察指標(biāo) 1）總有效率：治愈：癥狀消失不見，影像學(xué)顯示結(jié)石消失不見，結(jié)石已排出。好轉(zhuǎn)：癥狀較前減輕，影像學(xué)顯示結(jié)石較前縮小，部分結(jié)石排出。未愈：癥狀沒有減輕，影像學(xué)顯示結(jié)石大小無明顯變化，結(jié)石未排出?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%[7]；2）術(shù)后1月結(jié)石清除率：結(jié)石清除成功：影像學(xué)顯示殘留結(jié)石直徑≤3 mm[8]；3）術(shù)后1年結(jié)石復(fù)發(fā)率；4）生活質(zhì)量評分（QOL）；5）視覺模擬疼痛評分（VAS）：0分為無痛；≤3分為輕微疼痛；4～6分為中度疼痛，會影響睡眠，可忍受；7～10分為重度疼痛，難以忍受；6）中醫(yī)癥狀積分：包括治療前后腰腹疼痛、小便灼熱感、血尿、神疲乏力以及自汗五項，按照癥狀從無到重依次計為0、1、2、3分[9]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用卡方檢驗；計量資料符合正態(tài)分布的以表示，兩組比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的用[M(IQR)]表示，兩組比較采用非參數(shù)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)有意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組QOL評分、VAS評分、中醫(yī)癥候評分比較 治療前，兩組患者中、西醫(yī)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組中、西醫(yī)評分較治療前均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組QOL評分、VAS評分、中醫(yī)癥候評分比較 [M (IQR)]

2.2 兩組結(jié)石清除率、結(jié)石復(fù)發(fā)率、總有效率比較 治療組的結(jié)石清除率、總有效率均高于對照組，結(jié)石復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)有意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組結(jié)石清除率、結(jié)石復(fù)發(fā)率、總有效率比較

3 討論

輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科的常見疾病之一。目前治療輸尿管上段結(jié)石的方式主要有藥物治療、體外沖擊波碎石、微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)等。其中，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，已經(jīng)成為尿路結(jié)石最合適的治療方式之一[10]。

國外報道單純利用鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石效果不甚理想，成功率僅35%～87%，其中導(dǎo)致碎石失敗最主要的原因是結(jié)石上移[11]。本研究根據(jù)多年臨床工作經(jīng)驗，術(shù)中采用改良體位，患者取頭高臀低截石位，身體稍向健側(cè)傾斜，使結(jié)石不易向上移動。在保證視野不受影響的情況下，盡力減小水流灌注的壓力，或關(guān)閉灌注泵。若有殘石向上移位，則立即使用鱷魚鉗將殘石向下拉至中下段輸尿管再繼續(xù)碎石。該措施有一定優(yōu)勢：1）采用F6/7.5輸尿管鏡減小了進境的難度，不易對患者的輸尿管黏膜造成損傷。2）頭高臀低使腎盞處于相對高位，腎盂和輸尿管相對較低，由于重力作用結(jié)石不易上移。3）減少水流灌注壓，降低水流將結(jié)石沖擊進入腎盂腎盞的風(fēng)險。

此外，大量研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在治療泌尿系結(jié)石方面療效顯著，特別是在提高結(jié)石清除率、減少術(shù)后并發(fā)癥等方面有較明顯的優(yōu)勢[5]。我科在三金排石湯的基礎(chǔ)上，參考南京地方的氣候地理因素，考慮南京位處長江下游，內(nèi)行秦淮，緊臨長江，水道豐富，常受濕邪困擾，對該方進行了少許調(diào)整：去萹蓄、木通、瞿麥，加以蒼術(shù)、黃柏燥濕清熱；佐以威靈仙、牛膝，其中威靈仙入膀胱經(jīng)，通絡(luò)止痛，牛膝利水通淋,又能活血祛瘀。增強清熱燥濕之力，兼顧活血通絡(luò)。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后QOL評分、VAS評分、中醫(yī)癥候評分較對照組明顯下降，治療組總有效率98.3%，高于對照組91.7%，治療組結(jié)石復(fù)發(fā)率3.3%，明顯低于對照組16.7%，治療組清石率95.0%，明顯高于對照組85.0%。表明輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后配合三金排石湯治療輸尿管上段結(jié)石能取得較為滿意的臨床療效?，F(xiàn)代藥理研究證實金錢草可以通過增加尿量，降低尿草酸含量和鈣離子濃度，提高鎂離子濃度[12]；海金沙清利濕熱、通淋止痛，藥理研究發(fā)現(xiàn)其可以促進輸尿管蠕動，抑制一水草酸鈣的產(chǎn)生，使尿液偏酸性，溶解堿性環(huán)境生長的結(jié)石[13]。雞內(nèi)金入膀胱經(jīng)，善化堅消石，而且能增加肌張力，可以促使輸尿管進行蠕動，從而使結(jié)石得以排出[14]；石葦利尿通淋，可以增加尿量，減少草酸鈣的產(chǎn)生，還可以使結(jié)晶更為松散，不利于其堆積，其利于從尿道排出[15]；車前子清熱利尿，其提取物能有效抑制結(jié)石形成[16]。

綜上所述，三金排石湯配合鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石安全性高，臨床療效顯著，可以提高術(shù)后清石率，降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，緩解患者的痛苦，提高其生活質(zhì)量。