急性闌尾炎患者并發(fā)腸梗阻的風(fēng)險預(yù)測列線圖模型構(gòu)建

孫華翠，趙得銀，劉思義

急性闌尾炎是引起急性腹部疼痛最常見的外科疾病之一，多由細菌入侵和闌尾管腔阻塞造成，其發(fā)病率占腹部外科疾病的10%～15%[1-2]。急性闌尾炎會導(dǎo)致闌尾化膿、穿孔等一系列并發(fā)癥，嚴重影響患者生命健康[3]。腸梗阻是急性闌尾炎的并發(fā)癥之一，急性闌尾炎并發(fā)腸梗阻會使管腔中的分泌物積累，造成腸內(nèi)壓升高，影響闌尾壁血液運輸，誘發(fā)二次感染，威脅患者的生命安全[4]。因此評估急性闌尾炎患者并發(fā)腸梗阻的影響因素對指導(dǎo)臨床制定合理的治療方案具有重要意義。列線圖是根據(jù)多因素回歸分析某疾病的危險因素繪制，并通過計算總得分的形式直觀展示患者出現(xiàn)相應(yīng)疾病的概率，易于臨床高效快速篩選高危人群，并制定有效干預(yù)措施[5]。本研究回顧性分析急性闌尾炎并發(fā)腸梗阻患者的臨床資料，分析探討其影響因素，并以此構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2019年8月—2022年3月收治的395例急性闌尾炎患者的臨床資料，其中男229例，女166例；年齡21～78（43.26±6.37）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為19.12～28.89（23.54±2.26）kg/m2。納入標準：1）參照文獻[6]中的標準臨床診斷為急性闌尾炎；2）年齡18～80歲；3）臨床病歷資料完整。排除標準：1）合并惡性腫瘤患者；2）伴有心、肝、肺功能不全者；3）伴有自身免疫性疾病者；4）存在腹部手術(shù)史；5）伴有腸內(nèi)外腫瘤、腸息肉等腸道病變。根據(jù)患者是否并發(fā)腸梗阻將其分為并發(fā)組（22例，包括13例機械性腸梗阻和9例麻痹性腸梗阻）和未并發(fā)組（373例）。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 資料的收集與整理 收集患者資料包括性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、闌尾炎史、病理分型（急性單純闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫）、病變闌尾位置、闌尾周圍積液、發(fā)病至就診時間、入院時檢測實驗室指標（血鉀、白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)）等。

1.2.2 腸梗阻診斷標準 根據(jù)《腸梗阻診斷治療學(xué)》[7]以及相關(guān)參考文獻[8]診斷腸梗阻：1）病史：以存在急性闌尾炎病史為主，存在典型轉(zhuǎn)移性下腹痛，此次發(fā)病不僅伴隨腹痛且存在嘔吐、腹脹等癥狀。2）體征：主要以急性闌尾炎體征為主，腹脹不明顯，右下腹肌或全腹緊張，存在明顯且穩(wěn)定的麥氏點周圍壓痛，腸鳴音較弱，少部分患者存在氣過水聲。3）輔助檢查：腹部立體X線檢查以小腸梗阻為主要征象。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用描述，兩組比較采用t檢驗，多組比較采用單因素方差分析和SNK-q檢驗。計數(shù)資料用例（%）描述，比較采用χ2檢驗。采用多元Logistic回歸分析急性闌尾炎患者并發(fā)腸梗阻的影響因素；采用R3.4.3軟件包繪制列線圖模型；繪制受試者工作特征（ROC）曲線評估列線圖模型的預(yù)測效能；采用Bootstrap法進行內(nèi)部驗證。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病理類型急性闌尾炎患者白細胞計數(shù)及中性粒細胞計數(shù)比較 急性化膿性闌尾炎、壞疽及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫的白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)均高于急性單純闌尾炎（P＜0.05），壞疽及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫的白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)均高于急性化膿性闌尾炎（P＜0.05）。見表1。

表1 不同病理類型急性闌尾炎患者白細胞計數(shù)及中性粒細胞計數(shù)比較

2.2 并發(fā)組和未并發(fā)組患者一般資料比較 并發(fā)組的回腸位病變、闌尾周圍積液、低鉀血癥患者比例及發(fā)病至就診時間、白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)均高于未并發(fā)組（P＜0.05），見表2。

表2 并發(fā)組和未并發(fā)組患者一般資料比較

2.3 影響急性闌尾炎患者并發(fā)腸梗阻的因素 將表2中單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素分析，賦值見表3，Logistic回歸分析（進入法）結(jié)果顯示，回腸前位/后位病變、有闌尾周圍積液、發(fā)病至就診時間長、有低鉀血癥、白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)高均為影響急性闌尾炎患者并發(fā)腸梗阻的危險因素（P＜0.05），見表4。

表3 Logistic回歸納入變量賦值情況

表4 多因素Logistic回歸分析急性闌尾炎患者并發(fā)腸梗阻的危險因素

2.4 急性闌尾炎患者并發(fā)腸梗阻的風(fēng)險預(yù)測列線圖模型構(gòu)建及驗證 將多因素Logistic回歸分析篩選的6個危險因素作為預(yù)測指標，構(gòu)建急性闌尾炎患者并發(fā)腸梗阻的風(fēng)險預(yù)測列線圖模型，見圖1。ROC曲線分析結(jié)果顯示：列線圖預(yù)測急性闌尾炎患者并發(fā)腸梗阻的曲線下面積（AUC）為0.830（95%CI：0.788～0.866），靈敏度、特異度分別為77.27%、85.52%，見圖2。運用Bootstrap法對模型進行驗證，計算的一致性指數(shù)（C-index）為0.837，校正曲線和標準曲線擬合度較好，見圖3。

圖1 急性闌尾炎患者并發(fā)腸梗阻的風(fēng)險預(yù)測列線圖模型

圖2 列線圖模型預(yù)測急性闌尾炎患者并發(fā)腸梗阻的ROC曲線

圖3 列線圖風(fēng)險預(yù)測模型預(yù)測急性闌尾炎患者并發(fā)腸梗阻的校準曲線

3 討論

急性闌尾炎作為外科常見病癥，常表現(xiàn)為闌尾壓點痛、反跳痛及轉(zhuǎn)移性右下腹痛，部分患者可能存在惡心、嘔吐、發(fā)熱等現(xiàn)象[9]。腸梗阻是急性闌尾炎的并發(fā)癥之一，若不及時治療，可能會引起繼發(fā)性腹膜炎，導(dǎo)致病情進一步加重[10]。分析急性闌尾炎患者并發(fā)腸梗阻的影響因素對指導(dǎo)臨床治療、降低急性闌尾炎患者并發(fā)腸梗阻的風(fēng)險具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，不同病理類型急性闌尾炎患者白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)差異顯著。急性單純性闌尾炎屬于體征和臨床癥狀較輕的闌尾炎；急性化膿性闌尾炎表面會滲出膿性物質(zhì)，闌尾腫脹較為明顯；壞疽及穿孔性闌尾炎和闌尾周圍膿腫皆存在明顯的炎癥反應(yīng)，病情較為嚴重[11]，因此隨著病情的發(fā)展，白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)進一步增加。本研究結(jié)果顯示回腸前位/后位病變、有闌尾周圍積液、有低鉀血癥、發(fā)病至就診時間長、白細胞計數(shù)及中性粒細胞計數(shù)高均是急性闌尾炎患者并發(fā)腸梗阻的危險因素?；啬c位置易發(fā)生腸梗阻主要由于闌尾炎癥在該區(qū)域易擴散造成回盲瓣水腫，導(dǎo)致腸腔狹窄，加之炎癥水腫的闌尾系膜和闌尾會壓迫回腸，破壞回腸功能，容易出現(xiàn)腸梗阻癥狀[12]。有研究結(jié)果顯示，闌尾周圍積液主要發(fā)生于急性化膿性闌尾炎和急性壞疽性闌尾炎患者，這兩類急性闌尾炎患者會由于局部毒素刺激，影響腸管血運及動力，加上局部水腫及粘連致使腸腔內(nèi)容物無法排空，從而導(dǎo)致麻痹性腸梗阻[13]。發(fā)病至就診時間越長，單純性闌尾炎就越會發(fā)展為化膿性甚至壞疽穿孔等復(fù)雜性闌尾炎，引起腹腔局限性或彌漫性腹膜炎，腸壁肌肉功能因嚴重的腹腔感染造成神經(jīng)反射而發(fā)生紊亂，進而破壞腸蠕動功能，導(dǎo)致動力性腸梗阻[14]。既往研究報道，低鉀血癥是引起腸梗阻的危險因素。鉀含量越低，越容易引起腸梗阻，這是因為鉀離子過低時會導(dǎo)致腸道平滑肌細胞出現(xiàn)收縮無力，腸蠕動減緩，進而引起腸梗阻[15]。有研究報道，闌尾周圍出現(xiàn)炎癥反應(yīng)會造成腸粘連現(xiàn)象，這是腸梗阻發(fā)生的重要原因[16]。白細胞也被稱為免疫細胞，當病菌侵入機體時，白細胞可作為免疫系統(tǒng)的一部分抵御外來病原；中性粒細胞多來源于骨髓，具有殺菌、吞噬和趨化的作用[17-18]。當機體白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)升高時，表明機體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，從而誘發(fā)腸粘連，進一步引起腸道功能失常，最終造成腸梗阻；炎癥還會導(dǎo)致大網(wǎng)膜聚集包裹，造成回盲部形成膿腫，從而增加腸道壓力，進一步壓迫腸管，增加腸梗阻的發(fā)生風(fēng)險[19]。

列線圖模型作為臨床統(tǒng)計可視化模型，可將復(fù)雜的回歸方程轉(zhuǎn)變?yōu)閹Э潭染€段進行臨床風(fēng)險評估，使急性闌尾炎并發(fā)腸梗阻的風(fēng)險評估更加客觀和具體[20]。本研究基于Logistic回歸分析篩選出6個獨立危險因素，構(gòu)建急性闌尾炎并發(fā)腸梗阻的風(fēng)險預(yù)測列線圖模型，ROC結(jié)果顯示該預(yù)測模型具有較好的預(yù)測效能，并運用Bootstrap法進行內(nèi)部驗證，提示模型校準度良好。臨床醫(yī)師可采用列線圖模型預(yù)測急性闌尾炎并發(fā)腸梗阻的概率，對于早期并發(fā)腸梗阻概率高的患者，術(shù)前應(yīng)密切監(jiān)測患者生命體征變化，充分了解患者自身疾病狀況，術(shù)后鼓勵患者早期下床活動，觀察患者腸蠕動恢復(fù)情況，發(fā)生腸梗阻時及時進行有效的胃腸減壓，通過有效的護理改善患者預(yù)后。

綜上所述，本研究構(gòu)建的列線圖預(yù)測模型具有較好的預(yù)測效能，可為臨床篩選急性闌尾炎并發(fā)腸梗阻患者提供參考依據(jù)。