舒筋壯骨湯結(jié)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松壓縮性脊柱骨折對(duì)患者腰椎功能和骨代謝水平的影響

殷 浩，余利軍，方婷婷

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）是目前西醫(yī)治療骨質(zhì)疏松壓縮性脊柱骨折的首選方法，可恢復(fù)椎體高度，糾正后凸畸形[1]。但手術(shù)并不能改善患者骨質(zhì)疏松狀態(tài)，對(duì)促進(jìn)骨折愈合并無(wú)明顯的優(yōu)勢(shì)。因此臨床上一直致力于尋找一種聯(lián)合治療方案，以改善機(jī)體骨代謝水平[2]。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為骨質(zhì)疏松壓縮性脊柱骨折屬于“骨痿”“骨痹”等范疇，老年人天癸漸竭、腎精損耗，不能化髓充骨，使筋骨萎枯，經(jīng)脈痹阻不通、骨骼失于濡養(yǎng)而發(fā)病。因此補(bǔ)腎活血、舒筋壯骨是本病重要的治則[3]。舒筋壯骨湯是臨床治療骨折的經(jīng)驗(yàn)方，在各種類型的骨折、骨不連等治療中具有良好的作用。但已有的研究并未就舒筋壯骨湯對(duì)機(jī)體骨代謝的影響作出探索。本研究觀察舒筋壯骨湯結(jié)合PVP治療骨質(zhì)疏松壓縮性脊柱骨折對(duì)患者腰椎功能和骨代謝水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院于2018年8月—2020年8月收治的骨質(zhì)疏松壓縮性脊柱骨折患者114例，納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《中國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折診療指南（骨質(zhì)疏松性骨折診斷及治療原則）》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT或MRI確定責(zé)任椎體；2）年齡60～80歲；3）中醫(yī)辨證符合《中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥專家共識(shí)》[5]中腎虛血瘀證的標(biāo)準(zhǔn)；4）均為新發(fā)性骨折，且為單椎體骨折；5）骨密度檢查提示骨質(zhì)疏松；6）所有患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）伴有骨結(jié)核、骨腫瘤等其他骨性疾病；2）易敏體質(zhì)；3）長(zhǎng)期臥床；4）營(yíng)養(yǎng)不良；5）其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，如血液、呼吸、循環(huán)等；6）精神異常。根據(jù)入院順序采用隨機(jī)數(shù)字法將本組114例分為兩組，每組57例。對(duì)照組給予PVP治療，包括男性33例，女性24例；年齡62～74歲，平均（69.36±7.01）歲；病程 3～14 d，平均（7.45±2.03）d；發(fā)病部位：21例發(fā)生在T9～T12，36例發(fā)生在L1～L5。觀察組給予舒筋壯骨湯結(jié)合PVP治療，包括男性30例，女性27例；年齡61～76歲，平均（68.01±7.25）歲；病程 3～14 d，平均（7.39±2.11）d；發(fā)病部位：25例發(fā)生在T9～T12，32例發(fā)生在L1～L5。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法 對(duì)照組給予PVP治療，在C臂機(jī)輔助下定位，確定穿刺部位。在穿刺針到達(dá)椎根弓開(kāi)口處，于骨折椎體中前1/3處適量注入調(diào)制好的拉絲狀骨水泥，術(shù)后行椎體X線復(fù)查。術(shù)后未給予中藥治療。觀察組給予舒筋壯骨湯結(jié)合PVP治療，PVP術(shù)后次日開(kāi)始中藥治療，強(qiáng)筋壯骨湯：白芍15～20 g、當(dāng)歸15～20 g、續(xù)斷10～15 g、田七6～9 g、杜仲 10～15 g、鹿銜草10～15 g、穿山龍 10～15 g、牛膝 10～15 g、廣木香 10～15 g、絡(luò)石藤 10～15 g、木瓜10～15 g。疼痛較甚者加元胡10～20 g、烏藥10～15 g；瘀血較甚者加紅花10～20 g、桃仁10-15 g。上藥每天1劑，加水煎煮2次，合并煎液300 mL，分早晚兩次飯后30 min溫服。連續(xù)用藥4周。

1.3 觀察指標(biāo) 1）對(duì)比兩組臨床療效，根據(jù)治療后癥狀改善情況判定。2）記錄并對(duì)比兩組治療前，治療2周、12周后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分。3）治療前、治療2周、12周后取血檢測(cè)血鈣、骨鈣素、骨堿性磷酸酶水平。于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取上肢靜脈血5 mL，于取血30 min后離心處理，3 500 r/min離心10 min，取血清，采用日本日立株式會(huì)社7600型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)上述指標(biāo)。4）治療前、治療2周、12周后采用美國(guó)通用公司GELUANR雙能X線骨密度測(cè)試儀，患者取仰臥位，掃描腰椎骨密度（BMD）。5）隨訪6個(gè)月：記錄兩組鄰近椎體骨折再發(fā)生率

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 1）療效標(biāo)準(zhǔn)，療效指數(shù)（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%：（1）臨床痊愈：胸腰部疼痛癥狀消失，X線片證實(shí)骨折愈合，腰部功能恢復(fù)，療效指數(shù)≥95%；（2）顯效：癥狀基本消失，X線片證實(shí)有連續(xù)性骨痂形成，腰部功能基本恢復(fù)，療效指數(shù)70%～95%；（3）有效：癥狀減輕，X線片證實(shí)有大量骨痂形成，大部分已愈合，30%～70%；（4）無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。2）視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分法[6]：分值范圍0分（無(wú)疼痛）至10分（劇烈疼痛）。3）Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[7]：量表包括10項(xiàng)，單項(xiàng)分值范圍0分（無(wú)）至5分（最嚴(yán)重的）。ODI分值越高，功能障礙越明顯。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量指標(biāo)以描述，兩組比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）描述，兩組比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效的比較 觀察組臨床總有效率92.98%，高于對(duì)照組78.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分的比較 治療前，兩組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與治療前比較，兩組治療2周、12周后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均下降（P＜0.05），觀察組治療2周、12周后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較

2.3 兩組骨代謝相關(guān)因子的比較 治療前，兩組骨代謝相關(guān)因子比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與治療前比較，兩組治療2周、12周后血鈣、骨鈣素升高（P＜0.05），骨堿性磷酸酶下降（P＜0.05），觀察組治療2周、12周后血鈣、骨鈣素高于對(duì)照組（P＜0.05），骨堿性磷酸酶低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組骨代謝相關(guān)因子的比較

2.4 兩組腰椎BMD的比較 治療前，兩組腰椎BMD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與治療前比較，兩組治療2周、12周后腰椎BMD均升高（P＜0.05），觀察組治療2周、12周后腰椎BMD高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組腰椎BMD的比較

2.5 兩組6個(gè)月內(nèi)鄰近椎體骨折再發(fā)生率的比較 隨訪6個(gè)月，觀察組鄰近椎體骨折再發(fā)生率為 3.51%（2/57），低于對(duì)照組 15.79%（9/57），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.930，P=0.026）。

3 討論

強(qiáng)筋壯骨湯是臨床治療骨折的經(jīng)驗(yàn)方，方中白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛；當(dāng)歸活血祛瘀、通經(jīng)止痛；續(xù)斷補(bǔ)益肝腎、接骨續(xù)筋；田七活血散瘀、消腫定痛；杜仲補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨；鹿銜草補(bǔ)虛益腎、活血通經(jīng)；穿山龍活血舒筋、祛風(fēng)止痛；牛膝補(bǔ)腎強(qiáng)骨、引血下行；廣木香行氣止痛、溫中和胃；絡(luò)石藤祛風(fēng)通絡(luò)、涼血消腫；木瓜舒筋活絡(luò)、化濕和胃。縱觀全方，有攻有補(bǔ)，共奏補(bǔ)腎活血、舒筋壯骨之功效[8]。

腰背部疼痛、功能障礙是骨質(zhì)疏松壓縮性脊柱骨折主要的臨床表現(xiàn)，也是臨床治療中亟待解決的問(wèn)題[9]。本研究以VAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者疼痛程度、ODI評(píng)分評(píng)價(jià)功能障礙程度，并結(jié)合X線檢測(cè)結(jié)果評(píng)價(jià)療效，發(fā)現(xiàn)舒筋壯骨湯結(jié)合PVP治療骨質(zhì)疏松壓縮性脊柱骨折可更好地減輕疼痛和功能障礙，提高療效。這是由于舒筋壯骨湯中白芍所含的白芍總苷具有良好的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)醋酸引起的小鼠扭體反應(yīng)具有明顯的減輕作用[10]。當(dāng)歸多糖、阿魏酸可調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞活性、抑制血小板聚集、改善骨折部位局部血運(yùn)，有利于炎性滲出物吸收，并能改善局部營(yíng)養(yǎng)代謝而促進(jìn)骨愈合[11]。續(xù)斷水提取物可抑制補(bǔ)體活性，刺激淋巴細(xì)胞增殖，促進(jìn)骨折斷端毛細(xì)血管開(kāi)放，加速膠原形成而促進(jìn)骨折愈合[12]。田七所含的皂苷類成分可雙向調(diào)節(jié)凝血功能，改善骨折局部微循環(huán)，有利于炎性滲出物、血腫吸收[13]。杜仲富含微量元素，參與調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌功能、免疫功能、對(duì)創(chuàng)傷愈合有益[14]。

鈣是骨形成的重要原料，血鈣水平下降提示機(jī)體缺鈣，不利于骨折愈合。骨鈣素是軟骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞合成的蛋白，可與羥磷灰石發(fā)生特異性結(jié)合，加速骨鹽沉積、增加骨鹽含量，有利于提高骨強(qiáng)度。骨堿性磷酸酶可促進(jìn)骨基質(zhì)礦化和新骨形成，當(dāng)骨鈣鹽沉淀不足時(shí)大量分泌，其血清水平可在一定程度上反映骨吸收不足程度[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，舒筋壯骨湯結(jié)合PVP治療骨質(zhì)疏松壓縮性脊柱骨折可改善骨代謝指標(biāo)，這是其促進(jìn)骨折愈合的重要機(jī)制之一。腰椎BMD檢查結(jié)果也證實(shí)，舒筋壯骨湯結(jié)合PVP治療骨質(zhì)疏松壓縮性脊柱骨折可提高骨密度。鄰近椎體骨折是PVP術(shù)后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，與骨質(zhì)疏松未得到有效糾正有關(guān)。術(shù)后隨訪6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)舒筋壯骨湯結(jié)合PVP治療骨質(zhì)疏松壓縮性脊柱骨折可降低鄰近椎體骨折發(fā)生率，具有更好的遠(yuǎn)期療效。這與舒筋壯骨湯中補(bǔ)腎壯骨類中藥改善機(jī)體骨代謝、阻止骨量流失有關(guān)。

綜上所述，舒筋壯骨湯結(jié)合PVP治療骨質(zhì)疏松壓縮性脊柱骨折可改善骨代謝，提高骨密度，減輕疼痛，改善腰椎功能。