地塞米松聯(lián)合羅哌卡因用于老年髖部骨折患者術(shù)前鎮(zhèn)痛的臨床效果

韓 陽，曹宏衛(wèi)，章 毅，孔祥勝，吳華杰

根據(jù)骨折位置的不同，髖部骨折可分為股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折。老年群體由于骨的脆性增加和骨質(zhì)疏松等原因，輕微的外力即可造成髖部骨折，因此，髖部骨折多發(fā)生于65歲以上的老年群體，且女性發(fā)病率高于男性[1]。臨床上一般采取外科手術(shù)治療老年髖部骨折，如切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)即可有效恢復(fù)骨折結(jié)構(gòu)，從而提高老年患者的自主活動能力[2]。由于髖部骨折容易出現(xiàn)血腫及軟組織挫傷等情況，會引發(fā)劇烈疼痛[3]，且老年患者體質(zhì)差、對于藥物代謝慢、慢性疾病較多，因此在手術(shù)前選擇合適的鎮(zhèn)痛方法及鎮(zhèn)痛藥物顯得尤為重要[4]。髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯是一種局部鎮(zhèn)痛技術(shù)，是筋膜間的平面阻滯，其可通過阻滯髖關(guān)節(jié)囊周圍的股神經(jīng)分支和副閉孔神經(jīng)分支從而達(dá)到良好鎮(zhèn)痛效果，在臨床上應(yīng)用廣泛[5]。羅哌卡因是目前最常用的髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯藥物，由于其麻醉效果強(qiáng)、鎮(zhèn)痛時(shí)間長而在臨床上廣泛應(yīng)用[6]。但羅哌卡因存在焦慮、惡心、低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)癥狀，且肝臟代謝功能弱的患者應(yīng)慎用，故老年患者通常在使用的時(shí)候根據(jù)自身情況調(diào)節(jié)劑量。地塞米松屬于腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，臨床使用較廣泛。有學(xué)者提出羅哌卡因聯(lián)合糖皮質(zhì)激素有利于減輕不良反應(yīng)，并延長鎮(zhèn)痛效果，但相關(guān)研究較少，結(jié)論仍存在爭議[7-8]。鑒于此，本研究使用地塞米松聯(lián)合羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯，應(yīng)用于老年髖部骨折患者術(shù)前鎮(zhèn)痛，旨在為臨床提供更多的治療經(jīng)驗(yàn)，尋找一種更優(yōu)的鎮(zhèn)痛方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2022年3月到我院就診的老年髖部骨折患者103例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=51）和治療組（n=52）。兩組性別、年齡、身高、體質(zhì)量及美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologist，ASA）分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合髖部骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）因髖部骨折于我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者；3）年齡大于65歲；4）患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）對本研究所用局部麻醉藥物過敏；2）心、肝、腎嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；3）凝血功能異常；4）長期使用鎮(zhèn)痛藥物者；5）溝通障礙者；6）合并精神疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：CZY2016089）。

1.3 方法 麻醉前準(zhǔn)備：患者進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)吸氧，檢測基本生命體征。對照組：給予0.5%羅哌卡因。患者取仰臥位，消毒皮膚，將低頻凸陣探頭放在髂前上棘與恥骨聯(lián)合線處，然后朝尾端平移，一直至超聲視野中出現(xiàn)股骨頭影像，此時(shí)再將探頭稍向頭端平移至股骨頭影像消失，髂恥隆突出現(xiàn)，超聲影像出現(xiàn)一條高回聲亮線。外側(cè)為髂前下棘，內(nèi)側(cè)為恥骨支。骨面淺層是髂腰肌，股動脈居于內(nèi)側(cè)。此時(shí)由外向內(nèi)進(jìn)針，以平面進(jìn)針法進(jìn)100 mm神經(jīng)阻滯針，經(jīng)回抽無血，推注10 mL 0.5%羅哌卡因。治療組：給予0.5%的羅哌卡因+8 mg地塞米松，與對照組做相同處理，最后一步推注藥物時(shí)，加推8 mg地塞米松（稀釋至 20 mL）。

1.4 觀察指標(biāo) 1）采用數(shù)字疼痛（NRS）評分比較兩組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h的靜息狀態(tài)，評分越高患者疼痛程度越高，滿分10分。2）采用NRS疼痛評分比較兩組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h的運(yùn)動狀態(tài)。3）術(shù)后情況比較：包括住院時(shí)間、下床時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物使用次數(shù)及首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間。4）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：包括心律失常、穿刺血腫、惡心嘔吐及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)使用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料（NRS疼痛評分、術(shù)后情況等多項(xiàng)指標(biāo)）符合正態(tài)分布，均用表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等多項(xiàng)指標(biāo)）用例（%）表示，比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者靜息狀態(tài)時(shí)NRS評分比較 治療組靜息狀態(tài)時(shí)6 h、12 h、24 h、48 h的NRS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組靜息狀態(tài)時(shí)NRS評分比較

2.2 兩組患者運(yùn)動狀態(tài)時(shí)NRS評分比較 治療組運(yùn)動狀態(tài)時(shí)6 h、12 h、24 h、48 h的NRS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組運(yùn)動狀態(tài)時(shí)NRS評分比較

2.3 兩組患者術(shù)后情況比較 治療組患者術(shù)后的住院時(shí)間、下床時(shí)間及鎮(zhèn)痛藥物使用次數(shù)均低于對照組，首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間長于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后情況比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療組患者術(shù)后心律失常、穿刺血腫、惡心嘔吐及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率為5.77%（3/52），低于對照組的 21.57%（11/51），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

近年來，隨著我國人口老齡化的上升，老年髖部骨折的發(fā)病率也不斷增加。全球流行病學(xué)調(diào)查顯示，預(yù)計(jì)到2025年，發(fā)生髖部骨折的患者將達(dá)到260萬，到2050年將達(dá)到450萬[9]。老年髖部骨折患者通常伴有多種疾病，年齡越大，合并的疾病越多，預(yù)后越差，具有極高的致死率及致殘率。目前手術(shù)治療仍然是髖部骨折患者的首選方式，在入院后的48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)預(yù)后較好[10]。老年髖部骨折患者的術(shù)前疼痛主要是骨關(guān)節(jié)支疼痛，圍手術(shù)期有效鎮(zhèn)痛能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間。李丹[4]研究對比了用髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯和髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯治療老年髖部骨折患者的療效，得出髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯起效迅速，鎮(zhèn)痛效果較好的結(jié)論。但老年髖部骨折患者關(guān)節(jié)支位置較高，髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)感覺纖維豐富，有股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)關(guān)節(jié)支，髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯能夠更好地阻滯相關(guān)神經(jīng)節(jié)，同時(shí)不影響患者肌力的恢復(fù)，有利于恢復(fù)患者早期主動鍛煉[11]。超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯應(yīng)用超聲可視化定位技術(shù)，具有高分辨率、無創(chuàng)、無輻射、便捷、可移動及動態(tài)觀察等優(yōu)勢，可以清晰地顯示麻醉解剖區(qū)域，引導(dǎo)穿刺針方向及深度，有利于精準(zhǔn)麻醉的實(shí)現(xiàn)，在髖部骨折手術(shù)患者中應(yīng)用廣泛[12]。

髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯的麻醉方式是將局麻藥注射進(jìn)入神經(jīng)的干、經(jīng)、支，進(jìn)而起到麻醉周圍神經(jīng)的作用，此方式常用于微創(chuàng)手術(shù)，可以增強(qiáng)麻醉效果[13]，從而減少阿片類藥物的使用及患者并發(fā)癥的發(fā)生。但外周神經(jīng)阻滯在臨床應(yīng)用的局限是作用時(shí)間短，可以加入局麻藥佐劑來延長作用時(shí)間。地塞米松是一種糖皮質(zhì)激素，具有抗過敏、抗休克及抗炎作用，早在20多年前就有研究表明地塞米松可以延長神經(jīng)阻滯的時(shí)間[14]。羅哌卡因在實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛、臨床麻醉、神經(jīng)阻滯中應(yīng)用廣泛，具有顯著的臨床效果[15]。羅哌卡因是左旋立體異構(gòu)體，根據(jù)使用劑量的不同，有不同的麻醉效果[16]。蔡少彥等[17]探究不同濃度羅哌卡因髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果觀察，得出了羅哌卡因適用于髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯的最適濃度，同時(shí)證明羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果較好。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前給予地塞米松聯(lián)合羅哌卡因鎮(zhèn)痛的患者，在術(shù)后靜息狀態(tài)與運(yùn)動狀態(tài)下6 h、12 h、24 h、48 h的NRS評分均明顯低于單獨(dú)羅哌卡因鎮(zhèn)痛者，說明地塞米松聯(lián)合羅哌卡因進(jìn)一步增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛效果，地塞米松能夠顯著延長麻醉藥物的作用時(shí)間，半衰期較長，使得其適用于老年髖部骨折患者鎮(zhèn)痛。其中，地塞米松主要與細(xì)胞中的糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，減少促炎信使蛋白的表達(dá)，增加抗炎信使蛋白的表達(dá)，最終減輕毛細(xì)血管滲漏及水腫等炎癥反應(yīng)[18]。有研究也表明，地塞米松用于外周神經(jīng)阻滯，能夠延長阻滯時(shí)間，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后嘔吐的發(fā)生[13]。羅哌卡因化學(xué)結(jié)構(gòu)與布比卡因相似，作用機(jī)制也相似，它通過抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，阻斷神經(jīng)興奮傳導(dǎo)，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。該藥起效快、毒性低，近二十多年來被廣泛應(yīng)用于手術(shù)局部麻醉中[16]。

根據(jù)以上研究，地塞米松聯(lián)合羅哌卡因?yàn)槔夏牦y部骨折患者提供較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，可能原因與地塞米松能夠抑制炎癥因子釋放，減輕手術(shù)導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，抑制組織水腫，阻斷患者運(yùn)動神經(jīng)、感覺神經(jīng)、交感神經(jīng)，抑制中樞傳導(dǎo)的創(chuàng)傷性刺激等有關(guān)。陳霞等[6]發(fā)現(xiàn)，地塞米松聯(lián)合羅哌卡因能夠降低鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，縮短住院及下床時(shí)間，同時(shí)其首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間也較晚。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前給予地塞米松聯(lián)合羅哌卡因鎮(zhèn)痛的患者，其首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間延長，住院時(shí)間、下床時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物使用次數(shù)均降低，說明地塞米松聯(lián)合羅哌卡因用藥能夠明顯減少鎮(zhèn)痛泵次數(shù)，并對患者術(shù)后恢復(fù)有積極促進(jìn)作用，從而提高患者滿意度，并減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。此外，儲浩等[19]發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下地塞米松聯(lián)合羅哌卡因豎脊肌平面阻滯對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者有較好的鎮(zhèn)痛效果，也較為安全。本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示地塞米松聯(lián)合羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下用于髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯，在術(shù)前老年髖部骨折患者鎮(zhèn)痛中可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。地塞米松能夠降低并發(fā)癥情況，可能與其藥理學(xué)機(jī)制相關(guān)，地塞米松能夠直接作用于孤束核，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸，進(jìn)而能夠減輕惡心、嘔吐、心律失常等發(fā)生[6]。

綜上所述，地塞米松聯(lián)合羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯在術(shù)前老年髖部骨折患者鎮(zhèn)痛中效果較好，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，對心臟毒性小，并且縮短患者住院時(shí)間，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用推廣。