早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜策略對(duì)術(shù)后機(jī)械通氣患者的臨床效果觀察

舒開麗，燕朋波，曹文理，李國(guó)鋒

重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit, ICU）的機(jī)械通氣(mechanical ventilation, MV)患者處在一個(gè)較強(qiáng)的應(yīng)激環(huán)境中，需要鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物輔助治療[1]。為了減少M(fèi)V和入住ICU給患者帶來的不適、痛苦和恐懼，同時(shí)也是為了患者能耐受各種有創(chuàng)操作，鎮(zhèn)靜治療已經(jīng)成為ICU中一項(xiàng)重要的治療措施[2]。在臨床上，通常會(huì)依據(jù)患者的病情給予不同程度的鎮(zhèn)靜，但不同鎮(zhèn)靜措施都可能會(huì)給患者帶來各種各樣的問題[3]。鎮(zhèn)靜過淺會(huì)使患者躁動(dòng)、恐慌和不安，不利于疾病的轉(zhuǎn)歸和康復(fù)。但是有研究表明，早期深鎮(zhèn)靜具有一定的危害性，如會(huì)延長(zhǎng)MV時(shí)間和增加病死率[4]。理想的鎮(zhèn)靜可減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，在一定程度上可改善重癥患者的預(yù)后[5]。早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜策略（early goal-directed sedation，EGDS）即充分鎮(zhèn)痛后以淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)導(dǎo)向，維持Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分(richmond agitation sedation scale, RASS)在 -2～0之間，進(jìn)行早期程序化的鎮(zhèn)靜策略，降低過度鎮(zhèn)靜帶來的不良反應(yīng)[6]。本研究探討EGDS在ICU機(jī)械通氣患者中應(yīng)用的可行性及適用性，旨在為開展臨床ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜治療計(jì)劃提供科學(xué)的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2021年6月我院收治的ICU術(shù)后氣管插管且繼續(xù)行MV治療的非昏迷患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn): 1)有鎮(zhèn)靜治療指征的ICU機(jī)械通氣患者（鎮(zhèn)靜治療指征包含疼痛、焦慮、躁動(dòng)、譫妄、睡眠障礙）；2)預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間≥24 h（手術(shù)時(shí)長(zhǎng)＞4 h）；3)年齡≥18周歲；4)已獲得患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)妊娠；2)神經(jīng)系統(tǒng)損傷；3)急慢性肝腎功能不全；4)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)；5)對(duì)研究的鎮(zhèn)靜藥物過敏；6)淺鎮(zhèn)靜禁忌人群（嚴(yán)重顱內(nèi)高壓、急性冠狀動(dòng)脈綜合征24 h內(nèi)、多發(fā)肋骨骨折、重度急性呼吸窘迫綜合征急性期、缺血缺氧性腦病繼發(fā)抽搐等）；7)心率≤50次/min；8)無法用語言、圖表、文字溝通的患者等。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將納入對(duì)象隨機(jī)分為治療組（n=42）和對(duì)照組(n=42)。治療組以右美托咪定作為主要鎮(zhèn)靜劑，丙泊酚輔助微調(diào)鎮(zhèn)靜；對(duì)照組以咪達(dá)唑侖作為鎮(zhèn)靜劑。

1.2 評(píng)價(jià)工具 1)Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分量表：由Sessler等[7]在2002年提出，有較好的信效度。從+4～-5分一共10個(gè)分值，0分為自然清醒狀態(tài)，0～-5分表明鎮(zhèn)靜程度逐漸加深，-5分為昏迷；0～+4分表明躁動(dòng)程度逐漸加重，+4分為具有攻擊性。2) ICU意識(shí)模糊評(píng)估表（confusion assessment model for intensive care unit，CAM-ICU）：用來評(píng)估患者有無譫妄，由2013年美國(guó)IPAD指南中推薦使用[8]，其特異度為92%，可信度在0.78～0.96之間，信效度較高。其在RASS≥-3的基礎(chǔ)上進(jìn)行評(píng)估，共有4個(gè)特征，依次為意識(shí)狀態(tài)急性改變或波動(dòng)、注意力障礙、意識(shí)水平改變、思維混亂。其中若特征1和特征2為陽性，并且特征3或特征4任意為陽性即表明存在譫妄。

1.3 干預(yù)方案 MV的參數(shù)均采用保護(hù)性通氣原則：小潮氣量；適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎?；?zé)任護(hù)士及呼吸治療師2～4 h叩背吸痰，氣道管理，保持氣道通暢。

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜方案，所有入組患者均給予酒石酸布托啡諾鎮(zhèn)痛治療，持續(xù)靜脈泵入該藥，劑量約為0.5～1.2 mg/h，并由責(zé)任護(hù)士使用重癥監(jiān)護(hù)疼痛評(píng)估表(critical care pain observation tool, CPOT)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，并將評(píng)分范圍維持在0～4分；對(duì)照組為咪達(dá)唑侖組，先給負(fù)荷劑量0.05 mg/kg，然后使用微量注射泵，維持泵速為 0.02～0.10 mg/（kg ·h）。

1.3.2 治療組 所有入組患者均給予酒石酸布托啡諾鎮(zhèn)痛治療，持續(xù)靜脈泵入該藥，劑量約為0.5～1.2 mg/h，由責(zé)任護(hù)士使用CPOT對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，鎮(zhèn)靜前目標(biāo)評(píng)分為0～4分；2次/d，每次30 min；治療組主要使用右美托咪定，起始劑量1.0 μg/(kg·h)，靜脈泵入 10～15 min，然后使用微量注射泵控制，維持泵速為 0.10～20 μg/(kg·h)，由床旁護(hù)士隨時(shí)進(jìn)行患者鎮(zhèn)靜深度的評(píng)估，頻率為每4 h評(píng)估1次，保持RASS評(píng)分在-2～+1之間。若期間患者出現(xiàn)RASS評(píng)分≥2分，則說明鎮(zhèn)靜過淺，可輔助使用2%丙泊酚30～180 mg/h靜脈泵協(xié)同鎮(zhèn)靜。丙泊酚初始泵入速度為(0.5～3.0) mg/(kg·h)，以0.5 mg/(kg·h)速度進(jìn)行調(diào)節(jié)。若 RASS≤-3分，說明鎮(zhèn)靜過深，則右美托咪定以每30 min降低0.2 μg/(kg·h）的速度持續(xù)靜脈泵入，直到RASS評(píng)分至-2～0分之間，即中度偏淺的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，之后停止鎮(zhèn)靜。

1.4 數(shù)據(jù)收集 采取雙人共同評(píng)分（責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士），當(dāng)患者RASS評(píng)分在-2～+1之間時(shí)，才開始進(jìn)行CAM-ICU譫妄評(píng)分。主要觀測(cè)指標(biāo)：48 h內(nèi)達(dá)到淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)（RASS評(píng)分-2～+1）比例、24 h自主呼吸試驗(yàn)（spontaneous breathing test,SBT）通過率、MV時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院時(shí)間、ICU死亡人數(shù)等。48 h內(nèi)不良反應(yīng)指標(biāo)：低血壓，即指舒張壓小于50 mmHg，收縮壓小于80 mmHg；心動(dòng)過緩，即指心率小于40次/min；發(fā)生譫妄人數(shù)（依據(jù)CAM-ICU譫妄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]）等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布及方差齊性檢驗(yàn)，正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩獨(dú)立樣本比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組年齡、性別、體質(zhì)量、APACHE Ⅱ評(píng)分、糖尿病、高血壓、肌酐值、是否癌癥、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等均基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者主要觀測(cè)指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，治療組48 h內(nèi)達(dá)到淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)（RASS評(píng)分-2～+1）的比例、24 h SBT通過率均有所提高，MV時(shí)間、ICU住院時(shí)間及住院時(shí)間均縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間ICU死亡比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者主要觀測(cè)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)比較 與對(duì)照組相比，治療組48 h內(nèi)的譫妄發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但是其他不良反應(yīng)（低血壓、心動(dòng)過緩）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)比較

3 討論

咪達(dá)唑侖作為一種傳統(tǒng)的苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥物，主要通過激動(dòng)中樞GABA受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用[9]。該藥起效快，且具有抗焦慮、肌肉松弛、順行性遺忘等作用[10]，廣泛應(yīng)用于ICU中。但有研究表明苯二氮?類藥物的使用會(huì)給患者帶來許多不利結(jié)局，如延長(zhǎng)住院時(shí)間及MV時(shí)間，并能增加譫妄的發(fā)生概率[11]。與咪達(dá)唑侖相比，以右美托咪定為主導(dǎo)，丙泊酚為輔助微調(diào)的EGDS具有較好的安全性和有效性。本研究顯示，該方案可提高48 h內(nèi)達(dá)到淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)的比例及24 h SBT通過率，縮短患者M(jìn)V時(shí)間、ICU住院時(shí)間及住院時(shí)間，同時(shí)可降低譫妄的發(fā)生率。

ICU重癥MV患者往往處在較強(qiáng)的應(yīng)激環(huán)境，需要鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物減輕疼痛和焦慮。但傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物的使用會(huì)延長(zhǎng)MV時(shí)間和ICU住院時(shí)間，并可增加譫妄和昏迷的風(fēng)險(xiǎn)[12]。有文獻(xiàn)指出譫妄可增加MV時(shí)間、ICU住院時(shí)間、治療費(fèi)用和病死率等，而在ICU中，譫妄的發(fā)生率高達(dá)50%以上[13]。因此，為了保證ICU患者的舒適、減少焦慮及促進(jìn)恢復(fù)，鎮(zhèn)靜藥物治療是一項(xiàng)不可缺少的治療措施[1]。對(duì)于ICU重癥患者而言，盡量減少疼痛、躁動(dòng)及不必要的深鎮(zhèn)靜，過度鎮(zhèn)靜可能會(huì)導(dǎo)致患者ICU住院時(shí)間、感染率和病死率的增加[14]。而淺鎮(zhèn)靜可很好地改善這些不良結(jié)局[15]。

隨著臨床治療、藥物使用及護(hù)理措施的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物的弊端逐漸暴露，因此促進(jìn)了新型鎮(zhèn)靜藥物右美托咪定的出現(xiàn)。右美托咪定是美托咪定的活性右旋異構(gòu)體，是一種高選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，通過抑制交感神經(jīng)電活動(dòng)，從而抑制去甲腎上腺素（NE）的釋放，達(dá)到抗抑郁、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用[16]。該藥繼2000年和2004年在美國(guó)及日本上市后，于2009年在我國(guó)上市[17]。其半衰期短（2 h左右），對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，且一般沒有呼吸抑制現(xiàn)象，具有隨時(shí)可喚醒的特點(diǎn)[16-18]。有Meta分析肯定了新型鎮(zhèn)靜藥物（右美托咪定）和傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物（咪達(dá)唑侖）對(duì)ICU患者鎮(zhèn)靜效果的有效性和安全性；而且與咪達(dá)唑侖相比，右美托咪定可減少患者M(jìn)V時(shí)間和ICU住院時(shí)間，且降低譫妄的發(fā)生率，與本研究結(jié)果一致，進(jìn)一步顯示了新型鎮(zhèn)靜藥物的臨床適用性[19]。

綜上所述，盡管有研究表明與深鎮(zhèn)靜相比，EGDS具有較明顯的優(yōu)勢(shì)，但是在臨床應(yīng)用中，應(yīng)注意不是所有的患者都適用于淺鎮(zhèn)靜，如重度急性呼吸窘迫綜合征患者及需要行肌松治療的患者等。本研究?jī)H是對(duì)EGDS用于ICU機(jī)械通氣患者的初步探究，仍存在一些局限性：一是本研究樣本量較小，尚需進(jìn)行多中心、大樣本研究驗(yàn)證；二是本研究納入的監(jiān)測(cè)指標(biāo)有限，故本研究結(jié)論尚需進(jìn)一步完善和補(bǔ)充，以期更好地指導(dǎo)臨床工作。