踝周神經阻滯麻醉聯(lián)合“牛鼻子”引流術在糖尿病足清創(chuàng)中的應用效果

張 偉，王建綱，馬瑞鵬，段成剛，武 靜

隨著我國糖尿病患者人數(shù)的逐年上升，糖尿病足的患者人數(shù)也隨之增加，若糖尿病足一旦發(fā)生感染，若控制不佳在足部蔓延，將會嚴重威脅到患肢安全，可能導致踝關節(jié)以上的大截肢，嚴重影響患者生活質量且有著極低的5年存活率。

糖尿病足感染的控制手段了除了合理使用抗生素，更為重要的是需要將足部壞死組織及時清創(chuàng)，將膿液有效引流。在臨床實踐中糖尿病足的清創(chuàng)術多在腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉下將壞死組織切除，且為了通暢引流，按照以往經驗需盡可能沿著膿液蔓延方向將足底、足背縱行切開，所以足部創(chuàng)面大，滲出多，愈合慢，換藥費時、費力，患者所受創(chuàng)傷大且經濟負擔重。近幾年，我科在踝周神經阻滯麻醉下行糖尿病足部清創(chuàng)，在需引流部位點狀切開后采用“牛鼻子”貫通引流法，取得良好臨床效果，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究采用前瞻性隊列研究的方法，選取2018年1月—2021年10月入住我院的糖尿病足患者104例，納入標準：1）初次就診的2型糖尿病（T2DM）足潰瘍患者，生命體征穩(wěn)定；2）符合1999年WHO修訂的T2DM診斷標準；3）Wagner分級1～5級糖尿病足患者。排除標準：1）并發(fā)嚴重急性并發(fā)癥者，如急性腦梗、心梗等；2）合并嚴重慢性并發(fā)癥如呼吸功能衰竭、心功能衰竭無法耐受麻醉及清創(chuàng)術等；3）合并其他系統(tǒng)感染。本組患者采用傾向評分匹配方法（propensity score matching，PSM）進行分組，分為常規(guī)清創(chuàng)組（GG組）53例，“牛鼻子”引流即微創(chuàng)清創(chuàng)組（MG組）51例。兩組間基線資料及Wagner分級嚴重程度相比差異無統(tǒng)計學意義（表1、2）。

表1 兩組基線資料比較

表2 兩組糖尿病足Wagner分級比較

1.2 麻醉與手術方法

1.2.1 微創(chuàng)清創(chuàng)組（MG組） 采用踝周神經阻滯術麻醉，具體方法如下：踝關節(jié)周圍神經阻滯麻醉常用穿刺點共有4處：1）內踝尖與跟腱連線的中點為脛后神經穿刺點；2）足背踝關節(jié)橫紋中點為腓深神經穿刺點；3）外踝前上方凹陷處為腓淺神經穿刺點；4)外踝尖與跟腱連線的中點為腓腸神經穿刺點。麻醉藥物選用2%利多卡因5 mL鹽酸羅哌卡因注射液10 mL，0.9%氯化鈉15 mL混合液。局部皮膚常規(guī)消毒后，將該麻醉混合液抽取5 mL經穿刺點垂直緩慢刺入皮膚；待患者出現(xiàn)放射性疼痛、竄電感等異常感覺后，停止進針、固定針頭，并于回抽注射器無血液或氣體后注射藥物；注射完畢后退針，并輕輕按壓注射區(qū)，待藥物起效后行手術清創(chuàng)，清創(chuàng)時發(fā)現(xiàn)麻醉效果不佳可在具體操作術區(qū)少量追加麻醉混合液。清創(chuàng)方式為將肉眼所見壞死組織清除，根據(jù)病情采取“蠶食清創(chuàng)術”，必要時需將壞死足趾切除，將其余足部紅腫部位點狀切開，具體數(shù)量根據(jù)紅腫范圍決定，清創(chuàng)完畢后使用雙氧水、碘伏鹽水、生理鹽水依次沖洗創(chuàng)面及點狀切口，直至沖洗液變?yōu)榍辶?，使用普通輸液器的輸液管，通過足部的點狀切口將足底、足背等感染部位貫通引流，最后縫合固定引流管。術后根據(jù)病情按需換藥，每天1～2次。

1.2.2 常規(guī)清創(chuàng)組（GG組） 采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉進行麻醉，清創(chuàng)方式也是將肉眼所見壞死組織清創(chuàng)，同時沿足部感染膿腫蔓延方向將其縱行切開而非點狀切開，切口長度根據(jù)病情決定，但是遠大于點狀切開，術中也使用雙氧水、碘伏鹽水、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，不放置引流管，待沖洗液清亮后無菌包扎創(chuàng)面，術后根據(jù)其滲出情況，每天換藥1～2次。兩組患者中均包含Wagner 1級患者，因病變表淺均給予局部換藥處置，均未進行清創(chuàng)引流。

1.3 研究指標獲取 兩組患者觀察指標均在術前1周及術后2周內完成測量，統(tǒng)計分析兩組糖尿病足類型的差別，采用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度，采用癥狀自評量表(SCL-90)進行心理健康狀況評分[1]，該量表包含較廣泛的精神癥狀內容，在感覺、情感、思維、意識、行為、生活習慣、人際關系、飲食和睡眠等方面均有涉及，通常評定患者近1周的心理健康狀況。由醫(yī)院中心實驗室統(tǒng)一檢測空腹血糖（FBG）、白細胞計數(shù)（WBC）、高敏C反應蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）水平。FBG、TNF-α采用西門子全自動生化分析儀測定。hs-CRP采用德國羅氏cobas8000全自動生化(免疫)分析儀測定。計算兩組大截肢及小截肢的發(fā)生率。觀察兩組各時間節(jié)點（手術前、手術后1周、手術后2周）的潰瘍面積情況，潰瘍面積計算統(tǒng)一使用華為P40拍攝電子照片，使用PhotoshopCS 7.0版本圖像處理軟件進行面積測量。由于目前尚缺乏精確測算傷口滲出量的方法，參照Esler等[2]的方法：將換下的敷料經天平秤稱量并減去敷料的自重，得出傷口滲出量并換算成體積數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，首先對計量資料進行正態(tài)性分析，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)性且方差齊性，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，兩組不同時點潰瘍面積、VAS疼痛評分、SCL-90心理量表評分、創(chuàng)面滲出量、FBG、WBC、hs-CRP、TNF-α水平采用重復測量方差分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組糖尿病足類型分布 MG組與GG組糖尿病足類型分布差異無統(tǒng)計學意義，其中神經-缺血混合型人數(shù)最多（表3），兩組患者均未行下肢血管的介入開通，均采用相同保守治療方案。

表3 兩組糖尿病足類型分布

2.2 兩組大小截肢發(fā)生情況 GG組大截肢發(fā)生率高于MG組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且兩組的大截肢均是行二次手術在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下完成，提示踝周神經阻滯麻醉下無法完成踝關節(jié)以上的大截肢，而兩組間小截肢發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，提示踝周神經阻滯麻醉下完全可以完成踝關節(jié)以下的小截肢（表4）。

表4 兩組大小截肢發(fā)生情況

2.3 兩組間各指標變化情況 兩組間手術前各化驗指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。組內比較，隨著時間推移，兩組各指標均下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組間比較，手術后1周和2周，MG組TNF-α低于GG組。兩組FBG、WBC、hs-CRP水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表5）。

表5 兩組手術前后化驗指標變化情況

兩組間手術前潰瘍面積、VAS疼痛評分、SCL-90心理評分、創(chuàng)面滲出量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。MG組手術后2周的潰瘍面積小于GG組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組內比較，隨著時間推移，MG組VAS疼痛評分明顯下降，且明顯低于GG組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。GG組疼痛評分，在術后1周時明顯低于術前，但術后2周無明顯變化。SCL-90心理評分方面，MG組術后各時間點逐級下降，且明顯低于GG組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），GG組術后2周才出現(xiàn)明顯下降。MG組創(chuàng)面滲出量顯著降低，且明顯少于GG組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。GG組手術后1周滲出量較術前明顯增多，術后2周明顯下降，但較術前無明顯差別（表6）。

表6 兩組不同時點潰瘍面積、VAS疼痛評分、SCL-90心理評分、創(chuàng)面滲出量變化

3 討論

糖尿病足患者普遍存在醫(yī)學常識匱乏、就醫(yī)不及時等情況。多數(shù)患者發(fā)病后第一時間沒有到正規(guī)醫(yī)院就診，而是在小診所、修腳店等處置，若病情沒有好轉才到醫(yī)院就診，所以就診時感染較重，病情危重，嚴重威脅患肢安全，在這種情況下及時有效的清創(chuàng)處置至關重要。清創(chuàng)就需要麻醉，但是糖尿足患者多合并心腦血管疾病及營養(yǎng)不良等情況，并且口服抗血小板聚集藥物，這種情況下，無論采用腰硬聯(lián)合麻醉還是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉方式，麻醉的風險均較高。踝周神經阻滯屬于局部麻醉的范疇，該麻醉方式可以完成普通患者足部的截趾、小截肢等處置，尤其適用于有心肺功能障礙的老年患者，臨床使用效果確切，并發(fā)癥也少，麻醉效果要比單純的局部麻醉好，且局麻藥物用量也明顯減少[3-4]。有研究報道糖尿病足患者的清創(chuàng)選擇該麻醉方式也可以取得良好效果[5]。本研究結果也提示踝周神經阻滯麻醉下可以順利完成踝關節(jié)以下的小截肢操作，但是若需大截肢仍需采用其他麻醉方式。有研究報道踝周神經阻滯的效果及并發(fā)癥的發(fā)生與術前同患者是否有過良好溝通有關[6]，這也提示臨床中應用該麻醉方式時應該進行良好有效的醫(yī)患溝通。

關于糖尿病足的研究，近年來多集中在足底減壓方式選擇、新型敷料的使用、促進創(chuàng)面恢復的方式方法等方面，鮮有清創(chuàng)及引流方式方面的創(chuàng)新報道。足部解剖復雜，肌肉眾多，所以間隙也多，任何部位的感染如果處理不及時都會沿著這些間隙蔓延發(fā)展，病情加重時甚至可沿著跟腱到達踝關節(jié)上方，所以熟悉足部解剖以及感染的蔓延規(guī)律，并有效地進行引流尤為重要。常規(guī)的引流方式一般都要沿著感染蔓延方向，切開皮膚及皮下組織，徹底打開感染腔隙，雖然引流通暢但是創(chuàng)面較大，且極其容易導致足部重要的供血動脈損傷，加重足部缺血，GG組大截肢發(fā)生率明顯高于MG組的原因考慮與此有關?！芭１亲印币餍g是一種形象稱謂，因為使用引流管穿過需引流部位且需要將引流管的兩端結扎，非常像牽引家畜黃牛行走時的鼻子，故而稱為“牛鼻子”引流。國內多篇研究報道該引流方式療效確切且無相關并發(fā)癥[7-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，無論通過何種清創(chuàng)、引流方式，術后空腹血糖數(shù)值、白細胞計數(shù)、C反應蛋白等均逐步下降，一般在術后2周感染指標恢復正常，且MG組與GG組間無明顯差別，這也說明采用踝關節(jié)周圍神經阻滯麻醉方法進行的足部清創(chuàng)以及“牛鼻子”引流方式的效果與常規(guī)方法一樣有效。本研究還發(fā)現(xiàn)術后2周的時候，MG組潰瘍面積比GG組小，原因可能是“牛鼻子”引流法貫穿的組織切口為點狀切口、創(chuàng)面小，所以創(chuàng)面滲出也少。

糖尿病足患者的疼痛原因有多種，主要是痛性糖尿病性周圍神經病導致，且治療非常棘手[10-11]。目前有研究表明TNF-α是糖尿病足患者并發(fā)痛性周圍神經病的特異性指標，所以該指標的變化規(guī)律與兩組間的疼痛評分相符合[12-13]。本研究中兩組患者糖尿病足的類型均為神經-缺血性的混合型，分布未見顯著差別，符合我國目前研究結果[14]。推測兩組患者疼痛評分差別是由于創(chuàng)面大小不同導致，小創(chuàng)面導致的疼痛也小，所以術后MG組的VAS疼痛評分要比GG組明顯低。本研究還發(fā)現(xiàn)，選用常規(guī)清創(chuàng)方式的患者創(chuàng)面滲出量在術后1周的時候較術前明顯增多，但術后2周又明顯減少，一定程度上提示常規(guī)清創(chuàng)術后1周是滲出最多的階段，需加強換藥處置。目前我國尚無高質量的關于糖尿病足患者心理評估的研究[15]，提示糖尿病足患者的心理學研究方面仍未被重視。有研究結果表明常用的糖尿病足生活質量（SF-36）評分量表并不適合該類患者的心理健康程度評估[16]。有研究表明，SCL-90量表適用糖尿病患者人群[17]，所以本研究選擇該量表進行心理評估，MG組SCL-90量表評分術后逐步下降，GG組術后2周才出現(xiàn)下降，且MG組較GG組下降明顯，出現(xiàn)該情況的原因為常規(guī)組患者行足部清創(chuàng)術后的創(chuàng)面大、滲出多且大截肢發(fā)生率高，導致患者的接受程度低。

綜上所述，糖尿病足患者采用踝關節(jié)周圍神經阻滯結合“牛鼻子”引流術，創(chuàng)傷小、疼痛輕、引流效果良好，患者較容易接受且操作過程簡單，并且可根據(jù)具體情況在輸液管上剪出側孔，加強引流效果，容易在臨床上推廣。但是該研究樣本量偏少，隨訪時間短，且非標準的隨機對照試驗研究，長期效果仍需進一步評估。