仙方活命飲加減方治療濕熱毒蘊(yùn)型低位肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面的臨床療效觀察

田 影，朱朝軍，柴仲秋，周 冰

肛周膿腫屬中醫(yī)“肛癰”范疇，是肛門局部組織和間隙內(nèi)發(fā)生的急性化膿性感染。臨床上主要采用手術(shù)治療，多為開放性切口，排便加大了切口污染的概率，導(dǎo)致切口愈合困難。術(shù)后創(chuàng)面的治療西醫(yī)以控制感染為主，使用抗生素以消除肛周炎癥。但研究發(fā)現(xiàn)抗生素易使病灶局部硬腫，腸道菌群失調(diào)，引發(fā)大便秘結(jié)，從而影響創(chuàng)面愈合[1-2]。中醫(yī)內(nèi)治法通過口服中藥促進(jìn)創(chuàng)面愈合，中醫(yī)外治法常用中藥溻漬外用，中藥分期辨證換藥以縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。既往發(fā)表的文獻(xiàn)及Meta分析顯示仙方活命飲可促進(jìn)早期肛癰消散，加速術(shù)后創(chuàng)面愈合[3]。本研究通過觀察仙方活命飲加減方內(nèi)服兼熏洗坐浴在濕熱毒蘊(yùn)型低位肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合中的作用，為其臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年9月—2021年3月我院收治的低位肛周膿腫術(shù)后患者96例，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組48例?；颊呔稀秾?shí)用盆底外科》中關(guān)于肛周膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》中肛癰濕熱毒蘊(yùn)證辨證標(biāo)準(zhǔn)?；颊呔橥?，自愿參加本研究。試驗(yàn)組48例中，男性44例，女性4例，已婚40例，未婚8例，平均身高(174.12±5.75) cm，平均年齡(45.69±13.03)歲，創(chuàng)面面積（11.18±3.49）cm2；對(duì)照組男性39例，女性9例，已婚41例，未婚7例，平均身高（173.02±7.89）cm，平均年齡（43.58±13.77）歲，平均創(chuàng)面面積（10.75±4.13）cm2，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對(duì)照組、試驗(yàn)組術(shù)后按照肛周膿腫術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行換藥。對(duì)照組：常規(guī)治療+溫水熏洗、坐浴+外科換藥。治療組：常規(guī)治療+仙方活命飲加減方內(nèi)服、熏洗坐浴+外科換藥。仙方活命飲加減方藥物組成：金銀花18 g，生黃芪18 g，陳皮18 g，白芷6 g，當(dāng)歸6 g，赤芍6 g，乳香6 g，沒藥6 g，防風(fēng)6 g，浙貝母5 g，天花粉5 g，皂角刺6 g，生甘草6 g。每劑112 g。（處方來源：《外科發(fā)揮》《醫(yī)宗金鑒》）注：原方中穿山甲功效透膿潰堅(jiān)，為佐藥。由于動(dòng)物保護(hù)原因，結(jié)合本病術(shù)后特點(diǎn)，改用具有益氣固表、托瘡生肌的瘡家要藥生黃芪代替。每天2劑，一劑煎取2袋，200 mL/袋，早晚溫服；另一劑煎取400 mL，配溫水2 000 mL創(chuàng)面溻漬外用。

1.2.1 基礎(chǔ)治療方案 參照《肛周膿腫臨床診治中國共識(shí)》及“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)?？茀f(xié)作組肛癰（肛管直腸周圍膿腫）診療方案”制定。

1.2.2 外科手術(shù)治療 一旦診斷為肛周膿腫，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，主要有兩種處理方式：分次手術(shù)和一次根治術(shù)。分次手術(shù)患者要承受兩次手術(shù)的痛苦，治療周期長，時(shí)間成本大，費(fèi)用也高，經(jīng)臨床中長期實(shí)踐，本研究認(rèn)為應(yīng)盡量采取一次根治術(shù)。低位肛周膿腫一次性根治術(shù)：局麻或骶麻下，于膿腫波動(dòng)明顯處作放射狀切口，以球頭探針自切口伸入，在示指引導(dǎo)下，找到內(nèi)口位置。找到感染肛竇內(nèi)口后，沿探針走行切開內(nèi)外口之間的組織使傷口開放。修剪創(chuàng)緣呈梭形以利于引流。

1.2.3 術(shù)后常規(guī)治療方案 兩組術(shù)后常規(guī)給予抗菌藥，肛周膿腫致病菌主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌[4-5]，選擇耐藥率最低的符合抗菌素應(yīng)用原則的抗菌素。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及肛周膿腫合理用藥文獻(xiàn)，靜脈輸注注射用頭孢唑肟2 g/次，2次/d，連續(xù)輸注3 d[6-7]。

1.2.4 術(shù)后兩組干預(yù)方案 兩組均于術(shù)后第1天開始干預(yù)。1）試驗(yàn)組：仙方活命飲加減方內(nèi)服，1劑/d，服用1周。創(chuàng)面仙方活命飲加減方熏洗、坐浴后常規(guī)換藥，1次/d，治療2周。2周后，不再坐浴，每周常規(guī)換藥2～3次。2）對(duì)照組：溫水熏洗、坐浴后常規(guī)換藥，1次/d，治療2周。2周后，不再坐浴，每周常規(guī)換藥2～3次。

1.2.5 換藥標(biāo)準(zhǔn)操作流程 兩組患者坐浴后，存在黃色腐物的創(chuàng)面，可外科清除腐物，清創(chuàng)勿盡，再予生肌玉紅紗條換藥。生肌玉紅紗條填塞過緊會(huì)導(dǎo)致閉門留寇，影響引流。應(yīng)用鑷子將紗條填塞至創(chuàng)面基底后，再拔出少許，刺激肉芽組織生長的同時(shí)保持引流通暢。

1.2.6 隨訪 于入組時(shí)、干預(yù)2周、干預(yù)4周后隨訪。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 創(chuàng)面長度、寬度測量方法：充分暴露創(chuàng)面后用直探針一頭置于肛內(nèi)創(chuàng)面最底端位置(一般在肛管齒線處)，平行創(chuàng)面水平放置，在探針上標(biāo)志與創(chuàng)面最外緣相對(duì)應(yīng)的位置，用直尺測量出探針的具體數(shù)值，定為長度。同法測量創(chuàng)面的寬度，即與創(chuàng)面長度垂直的最大兩側(cè)創(chuàng)緣的直線距離。

病例報(bào)告表中記錄創(chuàng)面長度和創(chuàng)面寬度。用Image J圖像處理軟件計(jì)算創(chuàng)面面積，采用尼莫地平公式計(jì)算創(chuàng)面減少率=[(治療前面積-治療后面積)／治療前面積]×100%。按照《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》并結(jié)合臨床擬訂如下：痊愈：創(chuàng)面完全愈合；顯效：創(chuàng)面面積減少率＞75%；有效：30%＜創(chuàng)面面積減少率≤75%；無效：創(chuàng)面面積≤30%。記錄4周時(shí)的痊愈、顯效、有效及無效例數(shù)。1）記錄創(chuàng)面炎癥消退時(shí)間。觀察期內(nèi)愈合者，記錄創(chuàng)面愈合時(shí)間。未愈合者繼續(xù)隨訪至創(chuàng)面愈合。2）采用視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)創(chuàng)面疼痛及換藥時(shí)的創(chuàng)面疼痛評(píng)分（0～10分）。3）分泌物量（0～6分）。敷料浸濕不明顯或未見分泌物0分；敷料輕度浸濕，但未浸透1塊紗布2分；敷料中度浸濕，浸濕內(nèi)層紗布，但未浸透第2塊紗布4分；敷料重度浸濕，浸透至少2塊紗布6分。4）創(chuàng)緣水腫（0～3分）。無水腫計(jì)0分；輕度（切口周圍組織輕度隆起，皮紋存在）1分；中度（切口周圍組織中度隆起，皮紋不明顯）2分；重度（切口周圍組織重度隆起，皮紋消失，皮膚發(fā)亮）3分。5）局部炎癥消退的判定標(biāo)準(zhǔn)：局部創(chuàng)面炎癥消退表現(xiàn)為創(chuàng)周紅腫疼痛消失，創(chuàng)面滲出減少，壞死組織開始脫落，肉芽開始生長。全身情況及理化檢查表現(xiàn)為：飲食正常，無發(fā)熱，精神可，二便正常；白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板、C反應(yīng)蛋白均在正常范圍，或略高但不超過正常值的2倍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布和方差齊性的采用t檢驗(yàn)，不滿足者采用Wilcoxon檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面愈合率的比較 干預(yù)4周后，對(duì)照組愈合率為60.42%，低于治療組的81.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后創(chuàng)面愈合情況比較

2.2 兩組創(chuàng)面炎癥消退時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間的比較 治療組炎癥消退時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組創(chuàng)面炎癥消退時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間的比較

2.3 兩組術(shù)后創(chuàng)面疼痛的比較 兩組術(shù)后創(chuàng)面都存在中等程度的疼痛，所有患者需口服止痛片洛索洛芬片（60 mg或120 mg）或肌內(nèi)注射鹽酸布桂嗪注射液100 mg止痛。術(shù)后1 d，兩組疼痛評(píng)分差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 d、7 d，治療組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療14 d，兩組患者仍有部分輕度疼痛者，但兩組疼痛評(píng)分差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后創(chuàng)面疼痛評(píng)分的比較

術(shù)后兩組換藥時(shí)，以術(shù)后7 d內(nèi)的疼痛最明顯，隨著治療的進(jìn)行，換藥時(shí)疼痛感在術(shù)后7 d后逐漸減輕。術(shù)后1 d，兩組換藥時(shí)VAS評(píng)分差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 d、7 d、14 d，治療組疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組術(shù)后換藥時(shí)疼痛評(píng)分的比較

2.4 兩組創(chuàng)面分泌物量評(píng)分的比較 隨著術(shù)后換藥的干預(yù)，創(chuàng)面分泌物逐漸減少，本研究顯示在術(shù)后7 d左右，分泌物由炎性滲出轉(zhuǎn)變?yōu)榇龠M(jìn)創(chuàng)面愈合的分泌物，即是偎膿長肉的過程。隨著炎癥消退、腐物去除，炎性分泌物減少，分泌物漸黏稠，故本研究評(píng)價(jià)了術(shù)后7 d分泌物的量。術(shù)后1 d，兩組分泌物差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 d、7 d，治療組傷口分泌物少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后分泌物量評(píng)分的比較

2.5 兩組創(chuàng)緣水腫評(píng)分的比較 術(shù)后1 d，兩組創(chuàng)緣水腫評(píng)分差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 d、7 d、14 d，治療組創(chuàng)緣水腫評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組術(shù)后創(chuàng)緣水腫評(píng)分的比較

2.6 安全性評(píng)價(jià) 兩組在用藥期間報(bào)告出現(xiàn)不良事件2例，對(duì)照組1例牙痛，判定與中藥不相關(guān)，治療組1例輕度腹瀉，囑溫服后癥狀消失，判定為與藥物相關(guān)。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為急、慢性化膿性感染是肛周膿腫發(fā)生的病因。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛癰的發(fā)生與中醫(yī)體質(zhì)類型相關(guān)，濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)和陰虛質(zhì)是肛癰的易感體質(zhì)，尤以濕熱質(zhì)更易患該病[8]。根據(jù)肛癰的初起、成膿、潰后，將其證型概括為熱毒蘊(yùn)結(jié)證、火毒熾盛證、陰虛毒戀證，治療常選用仙方活命飲、透膿散、青蒿鱉甲湯加減[9]。熱毒蘊(yùn)結(jié)證為主要證型，約占所有患者的60%，患者體質(zhì)以濕熱型為主的約占53%[10]。結(jié)合本地域患者證型特點(diǎn)，本研究納入了濕熱毒蘊(yùn)證肛癰術(shù)后患者。

仙方活命飲加減方內(nèi)服、外用可促進(jìn)肛癰術(shù)后創(chuàng)面愈合，結(jié)合中醫(yī)治病熱去濕易除的原則，本研究仙方活命飲加減方中清熱解毒力量強(qiáng)于除濕力量。同時(shí)，用生黃芪取代了穿山甲，加強(qiáng)了托瘡生肌之功，既能促進(jìn)益氣活血又能加速創(chuàng)面愈合。有學(xué)者認(rèn)為，肛周膿腫和肛瘺為同一個(gè)疾病的兩個(gè)不同階段，前者為急性炎癥期，后者為慢性炎癥期。護(hù)場理論指導(dǎo)下外用清熱涼血中藥可減輕肛癰術(shù)后創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面護(hù)場形成，促進(jìn)創(chuàng)口的修復(fù)[11]。本研究顯示，仙方活命飲加減方內(nèi)服兼溻漬可促進(jìn)肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面護(hù)場形成，術(shù)后早期仙方活命飲加減方側(cè)重于清熱利濕、消腫止痛，通過減輕炎癥反應(yīng)、減少炎性滲出，促使壞死組織脫落，炎消腐去則護(hù)場形成；與清熱涼血軟膏不同，護(hù)場形成后的創(chuàng)面中、晚期仙方活命飲加減方溻漬外洗側(cè)重于活血散結(jié)、托瘡生新。本研究還顯示，兩組炎癥消退時(shí)間和愈合時(shí)間無明顯差異。創(chuàng)面愈合時(shí)間與炎癥消退時(shí)間呈正相關(guān)，炎癥消退、腐物脫落提示局部護(hù)場形成，炎癥消退、腐物脫落時(shí)間越短，創(chuàng)面愈合越快。

綜上所述，治療組經(jīng)仙方活命飲加減方內(nèi)服及溻漬外洗后創(chuàng)緣水腫消退快，滲出少，疼痛輕，肛門功能恢復(fù)快，創(chuàng)面愈合時(shí)間短，患者舒適度高，安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。