促愈外用方熏洗對熱毒熾盛型肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合的療效

薛 亭，潘友珍，楊艷黎，周麗波，李 研，鄭振麟

肛周膿腫是肛管直腸周圍間隙發(fā)生急慢性感染而形成的化膿性疾病，其發(fā)生多與肛門腺感染有關(guān)[1]。目前，切開引流是治療肛周膿腫的首選方法[2]。已有研究證實，肛周膿腫切開引流后可有效緩解疼痛，敞開傷口更有利于愈合[3]。但由于膿腫切開引流術(shù)為有菌手術(shù)，且創(chuàng)面較大，術(shù)后易發(fā)生創(chuàng)面感染、滲液增多、組織水腫等癥狀，加重患者術(shù)口疼痛，延遲創(chuàng)面愈合，且術(shù)后1年內(nèi)成瘺率高。中醫(yī)藥在治療感染性創(chuàng)面愈合方面發(fā)揮著優(yōu)勢。為減輕患者疼痛、加速創(chuàng)面愈合及降低成瘺率，結(jié)合上海市浦東新區(qū)名中醫(yī)潘友珍主任的臨床經(jīng)驗和中醫(yī)理論指導(dǎo)，我科采用促愈外用方熏洗對熱毒熾盛型肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面進行干預(yù)，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 熱毒熾盛型肛周膿腫及肛瘺的診斷標準均參照2012年中華中醫(yī)藥學會頒布的《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[4]。熱毒熾盛型肛周膿腫：肛周腫痛劇烈，可持續(xù)數(shù)日；痛如雞啄，肛周紅腫，按之有波動感，或穿刺有膿，夜寐不安，伴惡寒發(fā)熱、口干、便秘，舌紅、苔黃、脈弦滑。肛瘺：有肛管直腸周圍膿腫破潰或切開引流史；肛門周圍的外口處有膿血、血性、黏液性分泌物流出；外口呈丘疹樣凸起或凹陷，按壓時可有少量分泌物溢出；淺表瘺管指診可觸及條索樣；B超、MRI等檢查有助于診斷及明確瘺管深淺及走向。

1.1.2 納入標準 符合疾病診斷標準；年齡≥18歲；為首發(fā)肛周膿腫；患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.1.3 排除及剔除標準 既往有肛周膿腫病史者；合并肛周其他疾病，如痔、肛裂、肛瘺、直腸息肉等；合并中、重度腹瀉等胃腸道疾病者；有嚴重心、腦、腎等系統(tǒng)性疾病或惡性腫瘤病史；妊娠、哺乳期婦女、老年癡呆和精神障礙性疾病患者。

1.2 一般資料 選取2019年8月—2021年1月于上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院肛腸科行肛周膿腫手術(shù)的患者90例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組各45例。對照組中男43例、女2例，平均年齡（43.6±14.5）歲；治療組中男41例、女4例，平均年齡（41.4±12.8）歲；兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法 所有患者均行肛周膿腫切開引流術(shù)（低位肛周膿腫行單純膿腫切開引流術(shù)，高位肛周膿腫行膿腫切開置管引流術(shù)），術(shù)后次日起每天換藥2次，換藥前需用藥水熏洗坐浴。對照組應(yīng)用1∶5 000高錳酸鉀溶液熏洗坐浴10 min；治療組應(yīng)用促愈外用方（方選青黛60 g、煅石膏135 g、煅爐甘石15 g、滑石120 g、赤石脂15 g、黃柏60 g、當歸45 g、積雪草45 g，上述藥物加水2 L，煎至1 L，統(tǒng)一由我院藥劑科準備）熏洗坐浴，藥液蒸汽熏洗創(chuàng)面5 min，待溫度降至40 ℃時坐浴10 min。兩組連續(xù)治療至創(chuàng)面愈合。

1.4 觀察指標

1.4.1 檢測白細胞（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、中性粒細胞與淋巴細胞比率（NLR） 于術(shù)前和術(shù)后第3天采集所有患者空腹靜脈血，進行血常規(guī)檢測。

1.4.2 肛門疼痛、創(chuàng)面滲出、肉芽組織評分 分別于術(shù)后第1、7、14天記錄以下評分。1）采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[5]評估患者肛門疼痛程度：在紙上畫一條10 cm的直線，左端標記0分表示無痛，右端標記10分表示疼痛無法忍受，囑患者在紙上畫出疼痛對應(yīng)的刻度。2）創(chuàng)面滲出評分[6]：滲出未滲透8層紗布計0分；滲透8～16層紗布計1分；滲透超過16層紗布計2分。3）肉芽組織評分[7]：肉芽鮮紅堅實計0分；肉芽組織顏色淡紅計1分；肉芽蒼白，伴有炎性肉芽計2分；肉芽暗紅、有糜爛及壞死需要修剪計3分。

1.4.3 療效標準 術(shù)后第21天，參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]進行療效評定。1）痊愈：臨床癥狀全部消失，創(chuàng)面愈合；2)顯效：局部癥狀明顯緩解，創(chuàng)面縮小80%以上；3)有效：局部癥狀好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面縮小40%～80%；無效：局部癥狀無明顯改善或加重，創(chuàng)面縮小少于40%或擴大?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.4 創(chuàng)面愈合時間和不良事件 記錄所有患者創(chuàng)面愈合的時間，并在治療期間密切觀察患者臨床表現(xiàn)，如遇過敏等不良事件發(fā)生，及時停止治療，并做詳細記錄。

1.4.5 成瘺率 隨訪1年，記錄肛周膿腫術(shù)后形成肛瘺的患者人數(shù)，計算成瘺率。成瘺率=形成肛瘺的患者例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料服從正態(tài)分布且方差齊時用表示，兩組比較使用t檢驗；多個時間點比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析；計量資料不服從正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料和等級資料采用例（%）進行描述，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組WBC、CRP、NLR比較 術(shù)前，兩組WBC、CRP、NLR比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后第3天，兩組WBC、CRP、NLR較同組術(shù)前均顯著下降（P＜0.05），且治療組顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組WBC、CRP、NLR比較

2.2 兩組疼痛評分、創(chuàng)面滲出評分、肉芽組織評分比較 術(shù)后第1天，兩組各項評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。經(jīng)重復(fù)測量方差分析，兩組的3項評分在各時間點的組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），即術(shù)后第7天優(yōu)于術(shù)后第1天（P＜0.05），術(shù)后第14天優(yōu)于術(shù)后第7天（P＜0.05）；治療組術(shù)后第7、14天時的疼痛評分和肉芽組織評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組術(shù)后第14天的創(chuàng)面滲出評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛評分、創(chuàng)面滲出評分、肉芽組織評分比較

2.3 兩組臨床療效比較 治療組的臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較

2.4 兩組創(chuàng)面愈合時間比較 治療組的創(chuàng)面愈合時間為（21.42±4.85）d，短于對照組的（26.20±5.14）d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.5 兩組成瘺率比較 術(shù)后隨訪1年，治療組成瘺率為24.44%，對照組的成瘺率為31.11%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

肛周膿腫是肛管直腸周圍間隙發(fā)生急慢性感染而形成的膿腫，相當于中醫(yī)學的肛癰。其病因病機多由飲食不節(jié)引起濕熱內(nèi)生，熱毒結(jié)聚，或因肌膚損傷，感染毒邪，血瘀經(jīng)阻，血敗肉腐而致。根據(jù)發(fā)病部位不同，古籍中有不同的病名，如臟毒、懸癰、坐馬癰、跨馬癰等。肛癰臨床特點是發(fā)病急、局部腫痛、常伴高熱，一派火毒之象。因此，肛周膿腫的治療法以清熱解毒利濕為主。

有研究發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是肛周膿腫的主要致病菌，且主要引發(fā)低位肌間膿腫和肛周皮下膿腫[9]。肛周膿腫的創(chuàng)面為污染創(chuàng)面，加之患處特殊，局部創(chuàng)面易受糞便污染，會導(dǎo)致創(chuàng)緣水腫和疼痛加重，阻礙炎癥消退，影響創(chuàng)面愈合?，F(xiàn)代醫(yī)學對于炎癥性疾病多采用抗生素消炎治療，我國濫用抗生素致病菌耐藥嚴重，故應(yīng)嚴格把握用藥指征。根據(jù)2016年版美國《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺治療指南》[2]，抗生素的使用并不會縮短愈合時間和降低復(fù)發(fā)率，非復(fù)雜性肛周膿腫術(shù)后不常規(guī)推薦使用抗生素；在伴有嚴重蜂窩織炎、免疫力低下或合并全身性疾病時，可考慮使用抗生素（推薦等級：2C）；切開引流是治療肛周膿腫的主要方法。這與中醫(yī)學古籍中記載一致，《醫(yī)學源流論》中指出“外科之法最重外治”，說明外治法在治療外科疾病中占有重要地位。手術(shù)“治其有形”，中醫(yī)的外治法卻不僅限于手術(shù)治療，中藥制劑外用“治其于無形”也是常見的外治法，故我科應(yīng)用中藥熏洗坐浴，以求藥物直接作用于患處，增加藥效。促愈外用方是我科自擬方，結(jié)合潘友珍主任臨床經(jīng)驗和中醫(yī)理論指導(dǎo)化裁而來，治以“清熱收濕、斂瘡生肌”。方中青黛為君藥，清熱解毒、涼血消斑、生肌止痛，為治療溫毒血熱的要藥，《要藥分劑》言其“除熱解毒，兼能涼血”；黃柏清熱燥濕、瀉火解毒療瘡，長于清下焦?jié)駸?，為臣藥；當歸、積雪草活血止痛，善治癰疽瘡瘍，去瘀取新生之義，為佐藥，現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)當歸、積雪草具有抗炎和鎮(zhèn)痛作用，并可改善血液循環(huán)[10]；煅石膏、煅爐甘石、滑石、赤石脂均為礦石類藥物，收濕斂瘡、生肌止血。諸藥合用，發(fā)揮“清熱收濕、斂創(chuàng)生肌”之效。前期我科將促愈外用方應(yīng)用于肛瘺術(shù)后創(chuàng)面，可明顯加速創(chuàng)面愈合，考慮其機制是增加創(chuàng)面血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）表達，促進創(chuàng)面新生血管生成及成纖維細胞遷移[11]。上述均佐證了本研究結(jié)果，治療組在炎癥指標下降、肛門疼痛緩解、肉芽組織生長等方面均優(yōu)于治療組；其中兩組創(chuàng)面滲出評分在術(shù)后第7天時差異無統(tǒng)計學意義，考慮創(chuàng)面仍處于炎癥期，分泌物較多，亦可認為是創(chuàng)面在加速代謝。根據(jù)2016年版美國《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺治療指南》指出：單純切開引流的復(fù)發(fā)率（成瘺率）為44%，多發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)[2]。而本研究中兩組成瘺率均明顯低于44%。在治療過程中，兩組均未發(fā)生不良事件。

綜上所述，促愈外用方熏洗可有效降低炎癥指標，減輕術(shù)后肛門疼痛，減少創(chuàng)面滲出，改善肉芽組織，縮短恢復(fù)時間，降低術(shù)后肛瘺形成，安全有效，值得臨床推廣。