孫書臣教授運(yùn)用中醫(yī)鼻病序貫療法治療OSAHS相關(guān)隱匿性高血壓經(jīng)驗(yàn)

任皎潔，齊連芬，方業(yè)明，劉曉潔，李川潔，李紅巖，孫書臣

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是一種常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為睡眠期間咽呼吸道反復(fù)塌陷的疾病，在耳鼻喉疾病中較為常見(jiàn)，且與多學(xué)科相交叉，與多種疾病相關(guān)，西方國(guó)家報(bào)道其發(fā)病率為2%～5%[1]。OSAHS的特征是在睡眠時(shí)上呼吸道反復(fù)發(fā)生塌陷而阻塞，進(jìn)而導(dǎo)致血氧飽和度(SaO2)降低，并且會(huì)引起呼吸暫停和通氣不足[2]?；加蠴SAHS的病人通常會(huì)在睡眠時(shí)出現(xiàn)重復(fù)的完全呼吸暫?，F(xiàn)象，持續(xù)1 min或者更長(zhǎng)時(shí)間，嚴(yán)重威脅病人生命[3]。OSAHS對(duì)機(jī)體的危害大體分為神經(jīng)認(rèn)知功能的改變和心血管的危害。神經(jīng)認(rèn)知障礙主要與睡眠呼吸暫停所引起的睡眠中斷有關(guān)，而大多證據(jù)表明，心血管不良事件是間歇性低氧的結(jié)果，而神經(jīng)認(rèn)知障礙與 OSAHS嚴(yán)重程度[睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index，AHI)]呈正相關(guān)。OSAHS已被確認(rèn)是高血壓的獨(dú)立發(fā)病因素，同時(shí)更是導(dǎo)致隱匿性高血壓(masked hypertension，MHT)的重要原因。隱匿性高血壓作為高血壓的一種亞型，臨床表現(xiàn)為診室血壓正常，而診室外血壓高于正常值[4]。已有研究表明，隱匿性高血壓的患病率不但在逐漸升高，而且具有與持續(xù)性高血壓(sustained hypertension，SHT)[5]相一致的靶器官損害和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[6]，尤其與可誘發(fā)相關(guān)機(jī)制的疾病合并時(shí)更甚，潛在的危險(xiǎn)性更高。

目前，西醫(yī)治療手段主要集中在持續(xù)呼吸道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)與各種通過(guò)擴(kuò)大舌后或舌根空腔的手術(shù)，但病人的接受度不盡如人意。孫書臣教授在臨床上運(yùn)用中醫(yī)鼻病序貫療法(Sun′s sequential therapy，SST)治療OSAHS相關(guān)性隱匿性高血壓，在改善病人生活質(zhì)量的同時(shí)，可以很好地降低AHI，提高夜間睡眠質(zhì)量，降低和控制病人血壓，減輕鼾聲和日間疲乏、情緒波動(dòng)大等癥狀。

1 OSAHS的中醫(yī)概述

中醫(yī)學(xué)沒(méi)有與OSAHS相對(duì)應(yīng)的病名，而是通過(guò)病因病機(jī)和癥狀將其歸為“鼾癥”“酣眠”“鼻鼾”等范疇。張仲景、巢元方等中醫(yī)大家也都在自己的著作中對(duì)本病做了相應(yīng)的解釋，同時(shí)對(duì)打鼾做了明確定義，亦與現(xiàn)今臨床所見(jiàn)本病病人有夜晚睡眠時(shí)打鼾及白天嗜睡、乏力、頭昏等癥狀的實(shí)際情況相吻合。

OSAHS的中醫(yī)病因病機(jī)不但有先天稟賦缺失，而且有后天調(diào)養(yǎng)失當(dāng)?shù)脑?。主要表現(xiàn)為：①先天稟賦不足導(dǎo)致家族多發(fā)性傾向，如小鼻咽、小會(huì)厭、上頜骨狹小、下頜骨后縮、顏面畸形等上呼吸解剖結(jié)構(gòu)反常，包括肥胖等體質(zhì)特征均可能與遺傳有關(guān)系。②后天失養(yǎng)，氣血虛弱，年老體衰，陽(yáng)氣漸弱，血?dú)獠蛔?，無(wú)以上承咽喉，以致咽喉失養(yǎng)，松弛無(wú)力，咽壁塌陷，呼吸道受阻，則呼吸不利，故而酣眠聲明顯，也可因肺氣不利，致使肺主氣司呼吸的功能失常；喝酒、吸煙導(dǎo)致內(nèi)有熱邪，濕熱上蒸，灼而生痰，痰熱阻塞咽喉，鼻竅不利，阻塞不通，肺失肅降，進(jìn)而打鼾如雷。③還可見(jiàn)氣虛證，如慢性病延誤治療，肺、脾、腎三臟均損，肺脾虛氣血俱虛，腎精虧損，致使元神失養(yǎng)，故見(jiàn)“晝不靜，夜不寐”；腎司開(kāi)闔，腎陽(yáng)蒸化水液，腎陽(yáng)虧虛，開(kāi)闔不利，水液上泛，也可聚而生痰；命門火衰，脾陽(yáng)失去溫煦，水谷精微物質(zhì)未得轉(zhuǎn)化與輸布，可聚濕生痰；腎陰虧損，虛火內(nèi)生，亦可煉液成痰。此時(shí)本虛又伴邪實(shí)，多釀重癥[7]。目前比較統(tǒng)一的觀點(diǎn)是，OSAHS為本虛標(biāo)實(shí)證，本虛以肺、脾、腎首當(dāng)其沖或多由氣血虧虛、咽喉失養(yǎng)為主，標(biāo)實(shí)則以痰濁、瘀血、氣滯為主，痰邪是重要的病理要素，貫穿了OSAHS的全部進(jìn)程。主要病機(jī)為氣滯血瘀，氣機(jī)受阻；痰濕結(jié)聚，氣機(jī)不利；氣血虛弱，咽喉失養(yǎng)。

2 孫書臣教授對(duì)OSAHS相關(guān)性高血壓的認(rèn)知及辨證論治

2.1 從耳鼻咽喉解析OSAHS OSAHS已成為多學(xué)科交叉疾病，涉及心血管科、呼吸科以及神經(jīng)內(nèi)科等。但究其發(fā)病根本，仍與上呼吸道阻塞(狹窄)密不可分。上呼吸道狹窄主要包括：①鼻腔及鼻咽部狹窄，如鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻甲肥大、腺樣體肥大等，其中鼻咽部狹窄在OSAHS發(fā)病中的作用較鼻腔狹窄更明顯；②口咽腔狹窄，如腭扁桃體肥大、軟腭肥厚、咽側(cè)壁肥厚、舌根肥厚、舌根后縮和舌根部淋巴組織增生，由于咽腔無(wú)支架，因此，此部位在OSAHS發(fā)病中占有最重要的地位；③喉咽及喉腔狹窄，如會(huì)厭組織塌陷、巨大聲帶息肉、喉腫物等；④上下頜骨發(fā)育障礙、畸形等。咽喉、鼻竅是呼吸氣流出入之通道，亦為肺之門戶。若上呼吸道過(guò)于狹窄，則睡眠時(shí)氣息出入受阻，沖擊做聲；若呼吸道完全阻塞，則氣息出入暫時(shí)停止(呼吸暫停)。

2.2 OSAHS相關(guān)性隱匿性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn) 《阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓臨床診斷和治療專家共識(shí)》指出，高血壓同時(shí)合并有OSAHS時(shí)即可做出診斷。血壓可以表現(xiàn)為持續(xù)的血壓升高、清晨高血壓或夜間高血壓，或血壓伴隨呼吸暫停呈周期性的升高，或睡眠時(shí)血壓水平與呼吸暫停的發(fā)生、睡眠時(shí)相、低氧程度、呼吸暫停持續(xù)時(shí)間以及針對(duì)OSAHS的治療效果有明顯的相關(guān)性。

2.3 SST在OSAHS中的應(yīng)用 SST在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論中定義為同一種藥物在治療過(guò)程中劑型的轉(zhuǎn)換[8]。孫書臣教授經(jīng)過(guò)查閱大量的文獻(xiàn)和書籍，總結(jié)出鼻病的中醫(yī)序貫療法，即在辨證論治的基礎(chǔ)上將方藥按照一定的順序(中藥蒸汽熏蒸鼻竅、收集蒸餾液滴鼻、湯劑內(nèi)服)進(jìn)行，從而實(shí)現(xiàn)內(nèi)治與外治相結(jié)合的治療方法[9]。所謂中藥蒸汽熏鼻，即在煎煮中藥或者沸水沖泡顆粒劑中藥的過(guò)程中，利用熱蒸汽熏蒸鼻腔一定時(shí)間。進(jìn)行此操作時(shí)一定要囑咐病人避免燙傷，不可距離藥鍋太近，或鼻腔直對(duì)沸水沖泡的顆粒劑。收集蒸餾液滴鼻，即是在煎煮中藥(顆粒劑無(wú)此步驟)過(guò)程中，收集煎藥鍋鍋蓋上的蒸餾液，然后與鹽水按照一定的比例配成滴鼻劑進(jìn)行滴鼻。湯劑內(nèi)服即口服最終煎煮/沖泡好的中藥。

清·吳師機(jī)《理淪駢文》中記載：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！笨梢?jiàn)，外治與內(nèi)治僅為給藥途徑上的不同，但是辨證論治與理法方藥的原則是一致的[10]。孫書臣教授發(fā)現(xiàn)，治療鼻病出現(xiàn)頻率最高的前20位處方君藥中，含有揮發(fā)油成分的藥物占78%，而這些處方中使用頻率最高的前20位藥物中，含有揮發(fā)油成分的藥物占92%?？梢?jiàn)含有揮發(fā)油的中藥對(duì)治療鼻病十分重要。煎煮中藥時(shí)，熱蒸汽中含有很多揮發(fā)油，可以起到疏風(fēng)散寒、行氣通絡(luò)、滋陰潤(rùn)燥、芳香通竅的功效，如魚腥草、川芎、菊花、黃芩、辛夷等。

OSAHS致病的關(guān)鍵部位在上呼吸道。而蒸汽通過(guò)鼻腔可繼續(xù)經(jīng)過(guò)鼻咽、口咽和喉咽部分。很多上呼吸道病毒的理化性質(zhì)是低溫時(shí)較穩(wěn)定，溫度越高越易失去活性，40 ℃以上時(shí)許多病毒的穩(wěn)定性就會(huì)減弱。向鼻孔噴注42 ℃濕熱氣流，可殺死或部分滅活正常溫度下(35 ℃)生長(zhǎng)的鼻病毒，在阻止變態(tài)反應(yīng)性鼻炎病人鼻黏膜上肥大細(xì)胞脫顆粒的同時(shí)促使組織胺釋放，從而起到抗炎、減輕鼻黏膜和咽喉部位黏膜腫脹的作用。中藥蒸汽熏蒸鼻竅時(shí)，蒸汽的溫度在40 ℃以上遂能起效。而滴劑可直接作用于上呼吸道，能收縮鼻腔血管，疏通鼻竅，還可促進(jìn)鼻黏膜的纖毛運(yùn)動(dòng)。很多中藥滴鼻劑都是收集煎藥過(guò)程中的蒸餾液——揮發(fā)油水飽和液制成。所以在煎藥過(guò)程中可以收集含有中藥揮發(fā)油的蒸餾液點(diǎn)鼻。最后煎得的中藥湯劑按常規(guī)方法服用。一方異法多用，使一劑中藥能夠最大限度地發(fā)揮治療作用。

孫書臣教授認(rèn)為，OSAHS病人根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)四診結(jié)合辨證論治，可大體分為4型，分別為：痰濕內(nèi)阻、肺氣壅滯型，痰瘀互結(jié)型，肝郁氣滯型和脾腎兩虛型。后根據(jù)病人的生活居住情況和個(gè)人要求，自行選擇適合自身的中藥劑型，湯劑(煎煮)或顆粒劑(沖泡)，之后應(yīng)用SST療法：湯劑應(yīng)用順序?yàn)檠?、點(diǎn)鼻、內(nèi)服，顆粒劑應(yīng)用順序?yàn)檠?、?nèi)服。詳見(jiàn)圖1。

圖1 SST治療OSAHS的應(yīng)用流程圖

3 驗(yàn)案舉隅

病例[1]病人，男，40歲，2020年8月11 日初診。主訴：夜眠打鼾數(shù)年，伴夜間憋醒，日間疲乏無(wú)力，頭痛耳鳴，情緒暴躁伴胸悶?，F(xiàn)病史：病人數(shù)年來(lái)受打鼾和夜眠呼吸暫停影響，睡眠質(zhì)量嚴(yán)重下降；鼻部、咽部和眼部有明顯不適感(鼻堵、咽干、眼干眼癢等)，晨起口干頭痛，日間明顯疲勞和注意力下降，甚至于工作時(shí)睡著，嚴(yán)重影響病人的日常生活與人際交往。曾就診于某醫(yī)院，被診斷為肥胖癥，建議病人行“胃部分切除術(shù)(縮胃手術(shù))”，因拒絕手術(shù)，遂來(lái)本院就診。初診時(shí)病人“厭醫(yī)，少言，性急躁”，經(jīng)耐心解釋和溝通，病人同意行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)，同意配合于家中自行監(jiān)測(cè)血壓(治療期間填寫家庭血壓監(jiān)測(cè)表，每天記錄晨起、08：00～10：00、16：00～18：00時(shí)、睡前的收縮壓/舒張壓及測(cè)量時(shí)間)。

病人一般情況：身高178 cm，體重115 kg，腰圍126cm，頸圍46cm，診室隨測(cè)血壓174/120mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，體形肥胖，體質(zhì)指數(shù)(BMI)36.4 kg/m2，否認(rèn)糖尿病、腎病、心律失常、高脂血癥等病史，無(wú)腦卒中史，無(wú)下頜后縮(短小)，納食可，夜尿3次或4次，大便黏滯不爽。門診查體：雙下鼻甲肥大，鼻黏膜腫脹，咽后壁紅，咽腔略狹窄，球結(jié)膜水腫，面色赤；舌象：苔黃膩，有齒痕，舌下脈絡(luò)青紫；脈象沉、澀。整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)顯示：AHI為75.8次/h，最低SaO2為61%。西醫(yī)診斷：重度OSAHS，夜間重度低氧血癥，阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓(待查)。中醫(yī)診斷：鼾癥，頭痛病(待查)，痰瘀互結(jié)型。處方：魚腥草、北敗醬草、當(dāng)歸、天花粉、防風(fēng)、黃芩、白芷、陳皮、辛夷、藁本、西青果、炙甘草。共7劑，每日1劑，分2次服用。囑病人服用前先用熱蒸氣熏鼻，待溫度下降至無(wú)蒸汽散出后再口服湯藥。

給予丙酸氟替卡松鼻噴霧劑，噴鼻，每日早晨噴1次，鹽酸氮卓斯汀鼻噴霧劑噴鼻，每日晚上噴1次，共噴鼻7 d。

2019年8月18日二診：用藥后情緒明顯改善，已能進(jìn)行醫(yī)患溝通，鼻咽部不適感明顯減輕，通氣改善，對(duì)治療產(chǎn)生信心。家庭自測(cè)血壓記錄顯示，不同日偶測(cè)血壓均>140/90 mmHg。經(jīng)再次勸說(shuō)與溝通，病人同意行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。門診查體：雙下鼻甲大，鼻黏膜腫脹，咽后壁紅，咽腔略狹窄，球結(jié)膜水腫；面色赤，舌苔黃膩，有齒痕，脈沉。中藥處方：在上方基礎(chǔ)上去天花粉、陳皮、西青果，加牡丹皮、川芎、茯苓、炒梔子和金銀花，共7劑，每日1劑，分2次服用。囑病人用藥方法同前，先熏后服。給予丙酸氟替卡松鼻噴霧劑，噴鼻，每日早晨噴1次，鹽酸氮卓斯汀鼻噴霧劑噴鼻，每日晚上噴1次，共噴鼻7 d。2019年8月25日三診：用藥2周后病人情緒較初診明顯穩(wěn)定，與醫(yī)生交流溝通順暢，已無(wú)對(duì)抗情緒。鼻咽部不適感明顯減輕，通氣改善，夜間打鼾聲響度有所減輕，次數(shù)有所減少。24 h動(dòng)態(tài)血壓顯示：24 h血壓平均值為147/97 mmHg，白晝血壓平均值為149/97 mmHg，夜間血壓平均值為142/97 mmHg；全天收縮壓負(fù)荷值為74%(>50%)，全天舒張壓負(fù)荷值為84%(>50%)；晝平均動(dòng)脈壓下降率為1.8%，晝夜收縮壓下降率為4.7%，晝夜舒張壓下降率為-1.0%(反杓型)。門診查體：雙下鼻甲大，鼻黏膜稍腫，咽后壁稍紅，咽腔略狹窄，球結(jié)膜水腫，面色赤，舌苔黃膩，有齒痕，脈沉。西醫(yī)診斷增加阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓，中醫(yī)診斷增加頭痛病。中藥處方：上方加佛手、陳皮，共14劑，每日1劑，分2次服用。給予丙酸氟替卡松鼻噴霧劑，噴鼻，每日早晨噴1次，鹽酸氮卓斯汀鼻噴霧劑噴鼻，每日晚上噴1次，共噴鼻7 d，隨后7 d只早上用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑，并于2周用藥結(jié)束時(shí)復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)血壓及PSG監(jiān)測(cè)。

2019年9月9日四診：再次用藥2周后病人情緒穩(wěn)定，溝通順利如常人。自述夜間打鼾明顯減輕，次數(shù)顯著減少，家屬反映憋氣次數(shù)亦減少。鼻咽部不適感明顯減輕，通氣改善，日間精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，疲勞感有所減輕，與家屬及同事間的交流逐漸趨于正常。復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)血壓顯示：24 h血壓平均值為143/93 mmHg，白晝血壓平均值為145/97 mmHg，夜間血壓平均值為134/89 mmHg；全天收縮壓負(fù)荷值為66%，全天舒張壓負(fù)荷值為71%；晝夜平均動(dòng)脈壓下降率為8.1%，晝夜收縮壓下降率為7.7%，晝夜舒張壓下降率為8.3%。病人全天血壓平均值、白晝和夜間血壓平均值均有所下降，尤以夜間血壓下降顯著。血壓負(fù)荷值降低，晝夜血壓下降率明顯升高，提示病人血壓晝夜節(jié)律由“反勺型”恢復(fù)至“非勺型”。整夜PSG顯示：AHI為26.6次/h，SaO2為77%。提示病人OSAHS由重度下降至中度，夜間低氧血癥顯著緩解。此次門診查體：雙下鼻甲稍大，鼻黏膜稍腫，咽后壁稍紅，咽腔略狹窄，球結(jié)膜水腫減輕；面色黃，舌苔黃膩，有齒痕，脈沉。諸癥減輕，考慮到病人依從性已大幅提高，遂建議病人繼續(xù)服用中藥的同時(shí)，進(jìn)行CPAP治療。中藥處方：上方去茯苓，加西青果、山藥，共14劑，每日1劑，分2次服用。CPAP治療：使用進(jìn)口無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行治療，與當(dāng)晚睡眠時(shí)開(kāi)始佩戴，每晚不少于7 h，連續(xù)治療14 d。鹽酸氮卓斯汀鼻噴霧劑，每日晚上1次，于帶機(jī)前噴鼻。囑病人按時(shí)用藥帶機(jī)，并于2周治療結(jié)束時(shí)再次復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)血壓及PSG監(jiān)測(cè)。

2019年9月23日五診：繼續(xù)試驗(yàn)中藥同時(shí)CPAP治療2周后，病人自述諸癥明顯減輕，尤以打鼾、頭痛和日間癥狀改善為著。家屬反映，就診前夜間僅偶爾觀察到病人打鼾和憋氣，且聲音較輕。晨起口干感，疲乏感和耳鳴消失，日間疲勞感，打瞌睡次數(shù)和頭痛顯著減少或降低，偶爾張口呼吸，夜尿減少至1次，鼻咽部不適感明顯減輕，通氣改善，情緒穩(wěn)定，溝通正常。再次復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)血壓顯示：24 h血壓平均值為133/89 mmHg，白晝血壓平均值為135/91 mmHg，夜間血壓平均值為123/78 mmHg；全天收縮壓負(fù)荷值為14%(<25%)，全天舒張壓負(fù)荷值為43%(<50%)；晝夜平均動(dòng)脈壓下降率為11.6%，晝夜收縮壓下降率為8.8%，晝夜舒張壓下降率為14.4%。病人全天血壓平均值，白晝和夜間血壓平均值下降顯著。血壓負(fù)荷值降低，且分別降至小于25%和50%，晝夜血壓下降率明顯升高，提示病人血壓晝夜節(jié)律由“反勺型”基本恢復(fù)至“勺型”。整夜PSG再?gòu)?fù)查結(jié)果顯示：AHI為7.2次/h，SaO2為85%。提示病人OSAHS由重度恢復(fù)至輕度，夜間低氧血癥由重度恢復(fù)至輕度。此次門診查體：雙下鼻甲稍大，鼻黏膜稍腫，咽后壁稍紅，咽腔略狹窄，球結(jié)膜水腫減輕；面色黃，舌苔黃膩，有齒痕，脈沉。諸癥減輕，繼續(xù)維持中藥配合CPAP治療。中藥處方：上方去青果、山藥，加佛手、茯苓，共28劑，每日1劑，分2次服用。CPAP治療：于睡眠時(shí)佩戴，每晚不少于7 h。囑病人遵從各項(xiàng)醫(yī)囑，隨診。

病例[2]病人，女，30歲，2019年6月20日初診。主訴：夜眠打鼾近2年，偶有間歇。現(xiàn)病史：病人近年來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)夜間睡眠質(zhì)量下降，打鼾，聲音較響亮，且伴有睡眠呼吸暫?，F(xiàn)象；有鼻部和咽部不適感，日間感到明顯疲勞和注意力下降，工作壓力大，精神緊張伴明顯情緒不穩(wěn)定，門診行睡眠監(jiān)測(cè)，結(jié)果符合輕度OSAHS，遂來(lái)就診。病人一般情況：身高165 cm，體重74 kg，腰圍101 cm，頸圍37 cm，血壓123/83 mmHg，體形較胖，BMI為27.2 kg/m2，無(wú)糖尿病、腎病、心律失常，未發(fā)生過(guò)腦卒中，無(wú)下頜后縮(短小)，納食可，夜尿1次，大便正常。門診查體：雙下鼻甲大，鼻道有分泌物，鼻中隔略偏曲，咽后壁紅，咽腔略狹窄，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，左側(cè)扁桃體可見(jiàn)一小乳頭瘤；面色黃白，舌苔白膩，有齒痕，脈沉。PSG顯示：AHI為9.5次/h，最低SaO2為86%?，F(xiàn)未用藥。動(dòng)態(tài)血壓報(bào)告顯示：24 h血壓平均值為129.2/85.7 mmHg，白晝血壓平均值為131.0/87.4 mmHg，夜間血壓平均值為121.2/78.1 mmHg，全天收縮壓負(fù)荷值為30.5%，全天舒張壓負(fù)荷值為45.8%。西醫(yī)診斷：輕度OSAHS，夜間輕度低氧血癥，OSAHS相關(guān)性高血壓；中醫(yī)診斷：鼾癥，頭痛病，痰濕內(nèi)阻、肺氣壅滯型。中藥處方：魚腥草、北敗醬草、當(dāng)歸、天花粉、防風(fēng)、黃芩、陳皮、白芷、辛夷、藁本、茯苓、甘草。共7劑，每日1劑，開(kāi)水沖泡后，囑病人先用熱蒸氣熏鼻，待溫度下降至無(wú)蒸汽散出后再口服湯藥。西醫(yī)處方：菲斯摩爾(進(jìn)口)鼻沖洗劑，等滲，清洗鼻腔，每日1次，使用7 d；丙酸氟替卡松鼻噴霧劑，噴鼻，每日早晨噴1次，使用7 d。 2019年6月27日二診：用藥后夜眠情況明顯好轉(zhuǎn)，能較安穩(wěn)入睡，家屬訴其鼾聲減輕，無(wú)夜尿，日間精神狀態(tài)有明顯改善，情緒較之前有所穩(wěn)定。門診查體：雙下鼻甲大，鼻道有少量分泌物，鼻中隔略偏曲，咽后壁微紅，咽腔略狹窄，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度或Ⅱ度腫大，左側(cè)扁桃體可見(jiàn)一小乳頭瘤；面色黃白，舌苔白膩，有齒痕，脈沉；納食可，二便正常。處方：上方去天花粉和茯苓，加佛手、菊花；共7劑，每日1劑，開(kāi)水沖泡后，囑病人先用熱蒸氣熏鼻，待溫度下降至無(wú)蒸汽散出后再口服湯藥。菲斯摩爾(進(jìn)口)鼻沖洗劑，等滲，清洗鼻腔，根據(jù)情況偶爾使用。

2019年7月4日三診：繼續(xù)用藥后諸癥減輕，已能安穩(wěn)入睡，家屬訴其鼾聲減輕明顯，暫停次數(shù)有所減少，無(wú)夜尿，鼻部和咽喉不適感減輕，日間精神狀態(tài)有明顯改善，情緒穩(wěn)定。門診查體：雙下鼻甲稍大，鼻中隔略偏曲，鼻道干凈，咽后壁微紅，咽腔略狹窄，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度或Ⅱ度腫大，左側(cè)扁桃體可見(jiàn)一小乳頭瘤；面色黃白，舌苔白，有齒痕，脈沉；納食可，二便正常。處方：上方去藁本和佛手，加茯苓、牡丹皮；共7劑，每日1劑，開(kāi)水沖泡后，囑病人先用熱蒸氣熏鼻，待溫度下降至無(wú)蒸汽散出后再口服湯藥。本周用藥后PSG監(jiān)測(cè)和復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)血壓。

2019年7月11日四診：繼續(xù)用藥后諸癥減輕，PSG顯示：AHI為4.6次/h，最低SaO2為89%；提示為夜間輕度低氧血癥。24 h動(dòng)態(tài)血壓報(bào)告顯示：24 h血壓平均值為117.9/76.4 mmHg，白晝血壓平均值為119.2/77.8 mmHg，夜間血壓平均值為112.0/70.4 mmHg，全天收縮壓負(fù)荷值為5.4%(全程收縮壓負(fù)荷<10%)，全天舒張壓負(fù)荷值為8.9%(全程舒張壓負(fù)荷<10%)。門診查體：雙下鼻甲稍大，鼻中隔略偏曲，鼻道干凈，咽后壁微紅，咽腔略狹窄，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度或Ⅱ度腫大，左側(cè)扁桃體可見(jiàn)一小乳頭瘤；面色黃白，舌苔白，有齒痕，脈略沉；納食可，二便正常。中藥處方：魚腥草、北敗醬草、當(dāng)歸、黃芩、陳皮、白芷、辛夷、菊花、牡丹皮、玉竹、佛手、甘草。鞏固治療，共14劑。囑病人遵從各項(xiàng)醫(yī)囑，隨診。

4 按 語(yǔ)

病人形體或偏胖或肥胖，BMI分別為27.2 kg/m2和36.4 kg/m2，打鼾數(shù)年，故四診結(jié)合，可見(jiàn)病人脾、肺、腎三臟陽(yáng)氣虛弱，水濕內(nèi)盛，痰阻脈絡(luò)，甚則氣滯血瘀以致痰瘀互結(jié)。脾主水液運(yùn)化，肺主氣司呼吸，腎主水，三者損傷皆可導(dǎo)致水液代謝失常，水飲停積為患，故表現(xiàn)為夜尿，肥胖或超重；同時(shí)，脾處中焦，為氣血生化之源，有運(yùn)輸水谷精微之功能，肺處上焦，主宣發(fā)肅降，布散津液，而腎處下焦，有分清泌濁之職責(zé)，三臟損傷可使人體氣血供應(yīng)不足，津液失于布散，水谷精微不歸正化，蒸化失司，水濕泛濫，聚為痰濕，故表現(xiàn)為日間疲勞乏力、注意力不集中、記憶力下降等。另外，痰濁結(jié)聚日久，氣血運(yùn)行不暢，易致肺氣壅滯，脈絡(luò)阻塞，迫隘咽喉及鼻腔，致呼吸道內(nèi)氣流出入不利，故表現(xiàn)為鼻咽部不適感，夜間睡眠打鼾，甚至呼吸暫停。隋代巢元方《諸病源候論·諸痰候》曰：“諸痰者，此有血脈壅塞，飲水結(jié)聚而不消散，故成痰也”，明確提出了因瘀致痰的病理過(guò)程，朱丹溪在《丹溪心法》首先提出“痰挾瘀血，遂成窠囊”的觀點(diǎn)。津血同源，痰瘀同病。津入脈道為血，濡潤(rùn)周身；血滲出脈道為津，營(yíng)養(yǎng)肌腠。痰是津液的病變，瘀是血液的病理產(chǎn)物。若津液停留，積水為飲，飲聚為痰，痰阻脈絡(luò)，血滯為瘀，痰瘀交結(jié)，痹阻血脈，發(fā)為胸痹心痛，即由阻塞性睡眠呼吸暫停引發(fā)的高血壓。

孫書臣教授在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果的基礎(chǔ)上辨證論治，在自擬“肥大方”基礎(chǔ)上加減化裁，魚腥草、敗醬草、天花粉、黃芩4味除濕祛痰、清熱生津、解毒消腫；當(dāng)歸補(bǔ)血活血、化瘀潤(rùn)腸；陳皮理氣健脾、燥濕化痰；防風(fēng)、白芷祛風(fēng)解表除濕；辛夷、藁本祛風(fēng)通鼻竅；茯苓歸心、肺、脾、腎四經(jīng)，利水滲濕、健脾益腎、寧心安神；甘草補(bǔ)脾益氣祛痰，調(diào)和諸藥。

同時(shí)，孫書臣教授應(yīng)用SST療法，先熏鼻，再內(nèi)服，內(nèi)用配合外治，充分利用中藥中的揮發(fā)油成分，通鼻竅利咽喉，調(diào)三臟安心神。該例女性病人發(fā)現(xiàn)及時(shí)，故而僅經(jīng)過(guò)4周中藥治療，病人便諸癥改善，AHI由9.5次/h下降至4.6次/h。該例男性病人癥狀明顯，特征顯著，首先經(jīng)過(guò)SST中藥治療，明顯減輕了病人的各項(xiàng)癥狀，同時(shí)增加了病人CPAP治療的接受度和依從性，故而AHI由75.8次/h降至26.6次/h，SaO2由61%增加至77%，再經(jīng)過(guò)CPAP治療后AHI降至7.2次/h，SaO2增加至85%，且此病人因阻塞性睡眠呼吸暫停引發(fā)的高血壓，也由最初的147/97 mmHg伴反勺型節(jié)律，逐漸恢復(fù)至143/93 mmHg伴非勺型節(jié)律，帶機(jī)后改善至133/89 mmHg勺型節(jié)律。

5 小 結(jié)

OSAHS是常見(jiàn)的睡眠障礙疾患，不但會(huì)嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，更有夜間猝死的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，OSAHS也與許多疾病的發(fā)生發(fā)展具有很高的相關(guān)性，已經(jīng)證實(shí)，OSAHS是高血壓的獨(dú)立發(fā)病因素，而高血壓又是心血管事件的始動(dòng)因素之一。隱匿性高血壓具有與持續(xù)性高血壓相一致的靶器官損害和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，尤其當(dāng)與可誘發(fā)相關(guān)機(jī)制的疾病合并時(shí)更甚，潛在的危險(xiǎn)性更高，故在積極篩查隱匿性高血壓時(shí)更應(yīng)積極治療原發(fā)病，避免隱匿性高血壓發(fā)展為持續(xù)性高血壓。

本病病情易反復(fù)，病程長(zhǎng)，且病因、病機(jī)復(fù)雜。本研究詳細(xì)闡述了孫書臣教授對(duì)OSAHS的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)以及通過(guò)SST治療OSAHS相關(guān)隱匿性高血壓的病證論治策略，并以兩則案例做了詮釋。雖然CPAP 在治療呼吸暫停方面療效足夠確切[11]，然而，許多病人根本無(wú)法堅(jiān)持使用 CPAP，從而無(wú)法從中獲得有效的治療。而外科手術(shù)從整體上來(lái)說(shuō)，依然是治療呼吸暫停的一種輔助方法。因此，SST通過(guò)內(nèi)治與外治相結(jié)合，不但可以降低AHI，改善病人生活質(zhì)量，提高夜間睡眠質(zhì)量，降低鼾聲和減輕日間疲乏、情緒波動(dòng)大等癥狀。對(duì)于OSAHS相關(guān)隱匿性高血壓病情較輕之病人，可達(dá)到臨床治愈(AHI<5次/h，24 h平均動(dòng)脈壓<130/80 mmHg)；對(duì)于需要進(jìn)行CPAP治療的中重度OSAHS病人，SST不但可減輕 CPAP的副作用，亦可明顯增強(qiáng)病人使用時(shí)的接受度和依從性，使其血壓值的節(jié)律得到有效控制，從而更好地幫助病人控制病情，提高療效。