強(qiáng)心育陰方治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭心腎陽虛證的臨床研究

王祎晟，沈歡歡，熊仕友，錢卓磊

擴(kuò)張型心肌病(DCM)是心內(nèi)科常見疾病，具有較高的發(fā)病率及猝死風(fēng)險，隨著病情的發(fā)展擴(kuò)張型心肌病后期伴發(fā)的心力衰竭是導(dǎo)致病人死亡的重要原因[1]。強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管作為擴(kuò)張型心肌病心力衰竭臨床治療的主要手段，對控制臨床癥狀、改善心功能、降低病死率具有良好效果，但同時存在副作用明顯、復(fù)發(fā)率高等不足，嚴(yán)重限制了其臨床應(yīng)用[2-3]。

中醫(yī)藥具有治療靶點(diǎn)多、毒副作用低、療效確切等獨(dú)特優(yōu)勢。擴(kuò)張型心肌病心力衰竭屬中醫(yī)“心悸”“喘證”“水腫”“積聚”等范疇，病機(jī)以氣陽虛為本，血瘀、痰飲為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)，可分為心腎陽虛證、氣虛血瘀證、心陽氣虛證等7種分型[4]。目前擴(kuò)張型心肌病心力衰竭中醫(yī)治療多以“溫陽”為主，并未根據(jù)病人癥候差異進(jìn)行針對性治療，與中醫(yī)辨證論治理論相悖，同時一味地注重“溫陽”而忽視“滋陰”也與中醫(yī)“陰陽平衡”理念相左。本研究遵循“陰中求陽”理論，創(chuàng)制包含附子、桂枝、補(bǔ)骨脂、菟絲子等補(bǔ)腎助陽及熟地、麥冬、玉竹等滋養(yǎng)心陰藥物的強(qiáng)心育陰方，該方具有溫陽補(bǔ)腎、滋陰養(yǎng)心功效，對心腎陽虛病人具有較高的針對性。觀察強(qiáng)心育陰方對心腎陽虛型擴(kuò)張型心肌病心力衰竭病人心功能及中醫(yī)證候積分的影響，評價其臨床療效，為心腎陽虛型擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年12月我院心內(nèi)科或門診收治的66例擴(kuò)張型心肌病心力衰竭病人作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對照組，觀察組34例，其中，男19例，女15例；年齡(73.24±12.17)歲；病程(11.74±3.13)年。對照組32例，其中，男16例，女16例；年齡(72.36±11.57)歲；病程(12.03±2.96)年。兩組病人性別、年齡、病程等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，所有病人及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2018年《中國擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南》中擴(kuò)張型心肌病心力衰竭臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中心腎陽虛辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：畏寒肢冷、心悸、氣短、氣喘、下肢浮腫；次癥：倦怠乏力、胸悶、腹瀉、少尿、面色晦暗；舌脈象：舌質(zhì)晦暗或紫黯或瘀斑。具備主癥合并次癥2項以上即可診斷為心腎陽虛證[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有重度心力衰竭(心功能分級為Ⅳ級)、嚴(yán)重心律失常、心源性休克及合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。

1.3 治療方法 兩組病人均接受調(diào)脂、抗血小板及營養(yǎng)支持等常規(guī)抗心力衰竭干預(yù)。對照組給予琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20100098)，初始劑量為23.75 mg，在心率不低于60次/min的前提下，可逐漸增量至47.50 mg，每日1次口服；觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予強(qiáng)心育陰方(我院藥劑科自制，基本組方：附子12 g，桂枝6 g，補(bǔ)骨脂18 g，菟絲子18 g，黃芪30 g，黨參12 g，葶藶子30 g，大腹皮18 g，澤瀉9 g，熟地18 g，麥冬12 g，玉竹18 g)，每日2次，每次200 mL，分早晚兩次餐后溫服，治療周期24周。

1.4 檢測指標(biāo) 測定兩組治療前后左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及腦利鈉肽前體(pro-BNP)水平；記錄并比較兩組治療前后心悸、氣短、乏力、氣喘、面肢浮腫、尿少、畏寒肢冷、腹脹等中醫(yī)證候積分。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：心力衰竭基本控制或心功能提高2級以上；有效：心功能提高1級，但不及2級者；無效：心功能提高不足1級，甚或惡化者。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。定性資料采用χ2檢驗(yàn)；定量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后心功能指標(biāo)及pro-BNP水平比較 與治療前比較，兩組治療后LVEDD、LVESD及pro-BNP水平均明顯降低，LVEF水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后LVEDD、LVESD及pro-BNP水平低于對照組，LVEF水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)及pro-BNP水平比較(±s)

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 與治療前比較，兩組治療后中醫(yī)證候積分均明顯降低(P<0.05)，觀察組中醫(yī)證候積分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為91.18%，明顯高于對照組的78.13%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組2例出現(xiàn)惡心、嘔吐；對照組1例出現(xiàn)惡心、嘔吐，2例出現(xiàn)咳嗽。

3 討 論

擴(kuò)張型心肌病是一種以左心室或右心室或雙側(cè)心室擴(kuò)大，伴有心室收縮功能減退的原發(fā)性心肌疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，可能與病毒感染、遺傳、自身免疫有關(guān)[7]。擴(kuò)張型心肌病的基本病理變化是心腔擴(kuò)張，故心室重構(gòu)的抑制對于心力衰竭癥狀的控制、病情及預(yù)后的改善、死亡率的降低十分關(guān)鍵。目前，臨床尚無擴(kuò)張型心肌病特異性治療藥物或方法，且對擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的治療方法與其他原發(fā)疾病所造成的心力衰竭并無明顯差異，治療缺乏針對性，療效有待進(jìn)一步提高。

擴(kuò)張型心肌病心力衰竭根據(jù)其臨床癥狀，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“喘證”“水腫”“積聚”等范疇，主要表現(xiàn)為胸悶、心悸、動則氣短，甚則喘息不能平臥、四肢浮腫、舌質(zhì)淡或淡黯、脈沉細(xì)無力或結(jié)代[8]。眾多醫(yī)家認(rèn)為，心腎陽虛為擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的重要病機(jī)，治療方式通常以“溫陽”為先，常用組方包括真武湯、苓桂術(shù)甘湯、參附湯等[9]?！皽仃枴蹦苡行Ц纳菩牧λソ卟∪说呐R床癥狀，提高生活質(zhì)量，但抑制心室重構(gòu)的作用有限。附子作為溫陽常用藥物，廣泛應(yīng)用于多種溫陽組方，有研究顯示，低劑量附子對心力衰竭小鼠心室重構(gòu)具有明顯的抑制作用，但高劑量附子反而引起心力衰竭小鼠血流動力學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌水平異常，心室重構(gòu)加劇[10]。因此，對于“溫陽”治療心腎陽虛型擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的有效性及遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步論證。

擴(kuò)張型心肌病心力衰竭以心陽氣虛表現(xiàn)為主，心力衰竭的病程中心陽氣虛始終伴隨著心陰虧損的發(fā)生，但心陰虧損被心陽氣虛所掩蓋，臨床治療常以“心陽氣虛”立論，用藥以“溫陽”為主，造成臨床療效不佳，因此，擴(kuò)張型心肌病心力衰竭應(yīng)以“陰陽兩虛”立論，治療應(yīng)以“陰陽同補(bǔ)”為主。中醫(yī)辨證論治強(qiáng)調(diào)陰陽平衡，陰陽相互對立又相互依存，“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”[11]。早在明代，醫(yī)家張景岳便提出“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”，在溫補(bǔ)心腎的治療大法下，少佐滋陰之品，不僅有利于陽主“氣化功能的恢復(fù)”，更有助于陰液的生成，通過對陰陽平衡的調(diào)整緩解心力衰竭病人的病情、改善預(yù)后。近年來研究指出，采用養(yǎng)陰的治療策略可以通過調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子系統(tǒng)，抑制長期慢性炎癥，使陰陽平衡，阻止心室重構(gòu)的發(fā)生和發(fā)展，從而達(dá)到防治心力衰竭的目的[12]。

基于上述觀點(diǎn)，認(rèn)為心腎陽虛型擴(kuò)張型心肌病心力衰竭病人心體已傷，累及心陽，長期可致陽損及陰、陰陽俱損之證，雖然臨床以氣虛、陽虛為主要表現(xiàn)，“孤陰不生，獨(dú)陽不長”，補(bǔ)陽需建立在滋陰的基礎(chǔ)上，治療上應(yīng)采用陰陽并補(bǔ)，“陰中求陽”“溫陽為先”佐以“養(yǎng)陰”。強(qiáng)心育陰方由附子、桂枝、補(bǔ)骨脂、菟絲子、黃芪、黨參、葶藶子、大腹皮、澤瀉、熟地、麥冬、玉竹組成。方中附子具有溫補(bǔ)一身陽氣之作用，為溫陽第一要藥[13]；桂枝可溫通經(jīng)脈、助陽化氣[14]，與附子常相須為用；并以補(bǔ)骨脂、菟絲子補(bǔ)腎助陽；同時因“陽化氣”，陽虛則氣衰，故用黃芪、黨參益氣扶正；葶藶子、大腹皮、澤瀉均能利水消腫，從而改善心力衰竭病人的水腫癥狀，并減輕心臟負(fù)荷；熟地雖性味甘溫，但具滋補(bǔ)腎陰之效，功能“益水之源”；麥冬、玉竹均能滋養(yǎng)心陰。全方共奏溫陽補(bǔ)腎、滋陰養(yǎng)心之功效。此外，玉竹能夠減少心肌耗氧量，改善心肌血供，抑制心室重構(gòu)，有益于心力衰竭的長期預(yù)后，故將該藥作為治療心力衰竭的代表性藥物[15]。由于抑制心室重構(gòu)在擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的治療中具有關(guān)鍵作用，因此，基于“陰中求陽”理論創(chuàng)制包含麥冬、玉竹等滋陰藥物的強(qiáng)心育陰方對于擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的治療具有更為重要的臨床價值。

本研究結(jié)果顯示，基于“陰中求陽”理論構(gòu)建的強(qiáng)心育陰方可有效降低心腎陽虛型擴(kuò)張型心肌病心力衰竭病人LVEDD、LVESD、pro-BNP水平及中醫(yī)證候積分，提高LVEF水平，觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。通過上述臨床試驗(yàn)，證明以本方治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭，具有確切的臨床療效，并能在一定程度上抑制心室重構(gòu)。