冠心病病人經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后運動康復臨床應用的研究進展

孔令政，賈永平

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)在世界范圍內(nèi)導致了巨大的社會和醫(yī)療負擔[1]，我國心血管疾病危險因素流行，冠心病發(fā)病率高[2]，相關治療和二級預防極為重要。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是冠心病主要治療手段之一，可擴張和疏通罪犯冠狀動脈血管，改善心肌灌注，挽救缺血心肌[3]，明顯降低急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)病人病死率[4]。據(jù)統(tǒng)計，我國僅在2018年就完成冠心病介入治療915 256 例(45.9%為急診PCI)，即每百萬人口中就有651例病例[2]。然而，PCI術并未延緩或改善動脈粥樣硬化的生物學進程，如果不能有效控制疾病危險因素，PCI后病人出現(xiàn)并發(fā)癥或發(fā)生主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的風險依然很大[5]。證據(jù)顯示：在僅接受藥物治療和健康建議的PCI后病人中，約35%在未來5年內(nèi)仍會發(fā)生心肌缺血的臨床癥狀[6]，給病人個人、家庭及社會帶來負面影響。所以，對于數(shù)量龐大的PCI術后冠心病病人群體，科學有效的康復管理是非常重要[7-8]。

心臟康復作為心血管疾病二級預防的主要內(nèi)容已經(jīng)在世界范圍內(nèi)得以推廣，運動康復是其核心內(nèi)容，目前在PCI后病人[包括穩(wěn)定性冠心病和急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)支架植入術后病人]中的應用已逐漸成熟[9]。本研究將簡述和討論我國PCI后病人運動康復的臨床實施方法。

1 PCI后運動康復現(xiàn)狀

運動康復可改善血管內(nèi)皮功能、促進抗炎、調(diào)節(jié)血壓及血脂、延緩動脈硬化、改善胰島素抵抗、減少心肌重塑、降低血栓栓塞風險、改善心肌缺血癥狀并降低猝死風險[9-10]。急診PCI病人實施運動康復可明顯提升左室射血分數(shù)，提高運動耐量及峰值攝氧量[11]，并幫助病人緩解精神障礙及相關癥狀[12]。Doimo等[13]的長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)心臟康復可明顯減低ACS病人1年后的MACE發(fā)生率。另一項納入223例PCI后病人(140例病人術后2周開始接受3個月心臟康復，83例病人沒有進行心臟康復)15個月隨訪的研究顯示，康復組MACE發(fā)生率明顯低于非康復組(24%與42%，P<0.05)[14]?！?020 歐洲心臟病學會心血管疾病病人運動心臟病學和體育鍛煉指南》中推薦所有ACS病人進行運動康復，以降低心源性死亡率和再住院率(推薦等級Ⅰ，證據(jù)級別A)[15]。

2 PCI后運動康復前評估

為給病人出具最優(yōu)化的運動處方，須進行科學、全面的評估。主要包括以下幾個方面。

2.1 一般狀況評估 了解病人病史、身體成分(見表1)、相關檢查結果、治療方案及依從程度、冠狀動脈重建情況及精神、心理狀態(tài)等。

表1 身體成分評估常用指標

2.2 體適能評估 包括心肺適能、肌肉適能、柔韌性適能及平衡性適能等。心肺運動試驗(cardiopulmonary exercise testing，CPET)可較精準地測得病人機體氧代謝的客觀量化指標(如峰值攝氧量、無氧閾等)，是心肺適能及有氧運動能力評估的重要手段[16]。排除禁忌證后，運動風險低危的冠心病病人可在醫(yī)療監(jiān)督下進行CPET，中危、高危病人在情況穩(wěn)定并成功進行早期康復后可進行CPET[9]，測試中引導病人使用Borg評分(見表2)表述勞累程度。此外，6 min步行試驗常作為補充評價或在無法行CPET時用來評估病人心肺功能及運動耐力。肌肉適能包括病人肌肉力量、耐力等，可借助1RM(one repetition maximum)來評估。1RM指被測試人使用標準方法且沒有疲勞感的條件下，單次能完成的最大負荷，除評估作用外，也是后續(xù)抗阻運動強度設定的重要參考指標[17]。測試時，排除禁忌證，病人須充分熱身，選擇合適的項目，掌握運動要領，從低負荷開始，以保障測試安全，例如握力測試可用來評估上肢肌肉適能。

表2 Borg評分自感勞累分級(RPE)

2.3 運動危險分層 一般情況下，符合表3中所有低危條件被認為是運動風險低危病人，康復運動可在無監(jiān)護條件下進行；符合表3中中/高危任意一項者為中/高危病人，運動康復須在醫(yī)療監(jiān)督及心電、血壓監(jiān)測下進行，特殊情況者適當延期。

表3 PCI術后運動康復危險分層[5]

3 PCI后運動康復臨床實施方法

PCI后運動康復臨床實施方法康復計劃分3期進行，訓練內(nèi)容和目標相互連貫。醫(yī)師根據(jù)病人的評估結果開具個性化運動處方，運動的強度、頻度、時間和形式是核心要素，且須講授注意事項，指導病人日常姿態(tài)、活動或運動方式，以期達到更好的康復效果[18]。

有氧和抗阻運動是運動訓練的主要內(nèi)容，其中有氧運動(例如慢跑等)是基礎，周期性、動力性活動全身大肌群，可改善血管內(nèi)皮功能、適當增加心臟容量負荷，從而改善心功能，提升運動耐量[9]?？棺柽\動通過無氧運動形式重復地對抗一定負荷的阻力(常用1RM指導設定)[17]，可增加神經(jīng)肌肉對阻力強度的適應，增加骨骼肌收縮力，配合有氧運動共同提升病人運動能力[19]。一般情況下，PCI術后至少3周，且已進行連續(xù)2周有氧訓練未出現(xiàn)心肌缺血癥狀或心電監(jiān)護異常的病人可從小負荷開始增加抗阻訓練。對比單純有氧訓練，有氧加抗阻訓練的方式將更好地改善病人身體機能[20]。

輔助訓練有柔韌性及平衡性訓練等。每次康復可進行10 min左右的柔韌性訓練，對頸、肩、腰等部位逐個進行拉伸，單次拉伸持續(xù)幾秒，重復3～5次，強度要求有明顯牽拉感，但不宜產(chǎn)生痛覺，隨著康復進程可逐漸增加單次運動量和強度。每周可進行2次或3次平衡性訓練，如單腿站立、直線走、太極拳、蛇形走等[9]，對老年人尤其有益。

3.1 識別不良情況 活動中出現(xiàn)下列情況應立即停止運動，向醫(yī)師反饋，調(diào)整治療或康復進程。①心率≥110 次/min；②出現(xiàn)心絞痛、胸悶、氣短、心悸、眩暈、暈厥、面色蒼白、大汗等表現(xiàn)；③活動時心電圖示ST段下移≥0.1 mV或上移≥0.2 mV；④收縮壓上升20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或以上，或收縮壓不升反降；⑤出現(xiàn)嚴重心律失常；⑥其他不良情況。

3.2 Ⅰ期運動康復 即院內(nèi)康復，結合目前PCI后病人的實際住院時間，Ⅰ期康復以健康教育、不良生活方式矯正、體力活動指導及病人狀態(tài)評估為主，輔助病人恢復運動能力，建立信心，以更佳的精神和生理狀態(tài)繼續(xù)后續(xù)治療。對于擇期PCI病人，一般情況較好的術后即可開始運動計劃(見表4)；條件允許的術前還可參與適度訓練，提升運動能力及心肺儲備。急診PCI、血運重建不理想或者多支病變等中/高危病人Ⅰ期康復建議適用一項7 d的計劃(見表5)。注意：康復過程在心電監(jiān)護下進行，各項活動要在病人完全耐受的情況下進行，在術后7 d左右視病人情況酌情予以出院[5]；本程序建議病人術后第1天絕對臥床，也有指南建議對于大多數(shù)經(jīng)橈動脈行急診PCI的ST段抬高型AMI病人，早期(第1天)即下床活動[21]。

制訂康復計劃(見表4、表5)的注意事項：①術后首先要嚴格排查并發(fā)癥，評估手術情況，24 h內(nèi)注意避免使用穿刺側上肢；②術后病人的步行練習適用于經(jīng)橈動脈入路病人，經(jīng)股動脈入路病人應以上肢運動代之，并于1周內(nèi)避免下肢的大幅度運動；③康復過程循序漸進，盡量保障安全；④時刻注意識別不良情況，并及時調(diào)整康復程序；⑤全過程宣講教育，鼓勵病人繼續(xù)參與后續(xù)康復。

表4 擇期PCI病人Ⅰ期康復計劃[5]

表5 中危、高危病人術后7 d康復計劃

3.3 Ⅱ期運動康復 即院外早期康復或門診康復，是運動康復計劃中最重要的階段，多數(shù)病人在出院后2周內(nèi)開始，特殊情況可適當推遲。病人將在PCI后1～6個月通過系統(tǒng)的運動訓練，最大限度地恢復或者提高運動能力，改善身體機能。運動處方內(nèi)容包括以下內(nèi)容。

3.3.1 熱身運動 5～10 min的低水平有氧運動(如跟隨音樂有節(jié)奏地踏步)，活動關節(jié)及肌肉，增強心血管適應性，降低運動誘發(fā)損傷或MACE風險。中危、高危運動風險病人適當延長熱身時間。

3.3.2 運動訓練 有氧運動、抗阻運動內(nèi)容詳見表6、表7。

表6 有氧運動要素及內(nèi)容

表7 抗阻運動要素及內(nèi)容

注意事項：①運動中正常呼吸；②盡量保證安全，對于已知缺血閾值(心肌缺血發(fā)作時的心率水平)的病人，運動靶心率應控制在(缺血閾值心率-10)次/min以下[22]；③規(guī)范動作及器械使用；④循序漸進；⑤教授病人識別不適癥狀；⑥兼顧存在PCI并發(fā)癥時的特殊要求；⑦注意潛在的出血傾向。 實際運動計劃實施過程中，一般選取中低強度、長時間的運動計劃，病人在完全有氧代謝的情況下進行訓練，安全性較高，康復效果較可靠，得到部分學者的推薦和肯定[23-24]。同時，高強度間歇訓練(high intensity interval training，HIIT)也已被認識和應用，康復中嘗試讓有條件的病人進行低中強度和高強度反復交替的運動訓練，以在較短的時間內(nèi)達到或接近最大攝氧量的運動累積量[25]，研究顯示，HIIT可明顯提高病人的峰值攝氧率，提高心肺及肌肉最大功能儲備[26]。短時間、高強度和長時間、中等強度訓練兩種方法在提升心肺功能和峰值攝氧量方面效果接近[23]，運動中須遵循安全、有效、適度、個性化原則。

3.3.3 整理運動 用5～10 min進行平緩的放松活動，如散步、牽拉等，使病人從一定強度的運動穩(wěn)步過渡到平靜狀態(tài)，以利于運動系統(tǒng)的血液緩慢回流心臟，避免心臟負荷突然增加誘發(fā)不良事件[22]。

3.4 Ⅲ期康復 Ⅲ期康復為院外長期康復或社區(qū)/家庭康復期，是Ⅱ期的延續(xù)，目的是動態(tài)鞏固康復效果，形成長久健康的生活方式及正確的運動習慣，提升身體機能，預防不良事件發(fā)生。建議病人定期復診，適時調(diào)整運動方案，一般無需醫(yī)學監(jiān)護。

在成功完成Ⅱ期康復后，病人獨立進入Ⅲ期康復需要具備以下條件：①心臟癥狀穩(wěn)定或消失；②運動時心電圖、血壓和心率反應適宜；③了解運動方式及原則；④能識別異常情況；⑤有良好的自我認知及長期運動康復的意愿[22]。

4 展 望

有關 PCI后運動康復的其他研究中，Yang等[27]研究表明，病人再發(fā)心絞痛和運動負荷試驗陽性發(fā)生率雖明顯降低，但心源性死亡、再發(fā)心肌梗死和再次血運重建(PCI或者CABG)的風險未見有意義改變，希望有更多長期隨訪研究提供有意義數(shù)據(jù)；Zahedi等[28]發(fā)現(xiàn)，完整的運動康復訓練確實改善了病人心臟左室功能，而對右室功能無明顯提升，建議進行更多針對性研究，如有關右室AMI病人康復效果等的研究。運動康復在其他方面的應用探索也在逐漸展開，如地域原因下虛擬交互技術輔助康復，其他心臟疾病病人的運動康復應用等。

目前，我國PCI術后病人參與運動康復比例較低，相關領域的發(fā)展空間和任務都很大。相信在“健康中國”偉大戰(zhàn)略中，心臟康復將在推進我國醫(yī)學發(fā)展，提升醫(yī)療質(zhì)量，緩解社會和醫(yī)療壓力，提升病人生活質(zhì)量及家庭幸福感方面做出貢獻。