DRG支付改革下某公立醫(yī)院干預(yù)措施及實(shí)施效果分析

■ 王文君 賈曉倩 周道平 鐘興國(guó) 王 珩③

DRG作為有效的醫(yī)療支付管理工具，一方面可以實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院破除逐利機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)院公益性能定位；另一方面可有效促進(jìn)醫(yī)院進(jìn)行結(jié)構(gòu)優(yōu)化，精細(xì)化管理，緊跟國(guó)家政策導(dǎo)向，助力公立醫(yī)院發(fā)展[1-2]。某三甲綜合醫(yī)院是某市17家試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一，醫(yī)院層面高度重視DRG運(yùn)行，認(rèn)識(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要從高速度發(fā)展到高質(zhì)量發(fā)展，從粗放式管理到精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變。某公立醫(yī)院因一季度DRG醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)了虧損，于二季度采取“雙對(duì)接，全覆蓋”干預(yù)模式在醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)、醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)、醫(yī)院監(jiān)測(cè)指標(biāo)、醫(yī)院國(guó)考部分指標(biāo)等實(shí)施效果進(jìn)行研究，為DRG有效運(yùn)行提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

檢索電子病歷管理系統(tǒng)2021年1月1日至2021年9月30日出院患者，篩選出醫(yī)保付費(fèi)方式為某市醫(yī)保的住院患者病案首頁(yè)信息。某市醫(yī)保局通過(guò)其醫(yī)療保障信息系統(tǒng)反饋干預(yù)前1～3月（第一季度）、干預(yù)中4～6月（第二季度）和干預(yù)后7～9月（第三季度）DRG入組分組結(jié)果，國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核平臺(tái)反饋每季度國(guó)考指標(biāo)部分結(jié)果。

1.2 干預(yù)模式

根據(jù)DRG支付改革內(nèi)容，一季度模擬結(jié)算醫(yī)院虧損情況下，醫(yī)院層面于二季度開(kāi)始采取“院領(lǐng)導(dǎo)+職能部門”對(duì)接“臨床醫(yī)技科室”形成“雙對(duì)接，全覆蓋”干預(yù)模式。（1）建立“院領(lǐng)導(dǎo)+職能部門”對(duì)接“臨床醫(yī)技科室”形成“雙對(duì)接，全覆蓋”管理機(jī)制。成員由院領(lǐng)導(dǎo)與分管職能部門對(duì)接相應(yīng)臨床醫(yī)技科室全體工作人員組成，打破部門間的管理壁壘[3]。（2）建立“雙對(duì)接，全覆蓋”溝通反饋機(jī)制。“院領(lǐng)導(dǎo)+職能部門”每周定期于早交班時(shí)間深入臨床醫(yī)技科室一線進(jìn)行DRG運(yùn)行相關(guān)內(nèi)容交流，宣講DRG醫(yī)保支付改革要求，將DRG運(yùn)行相關(guān)指標(biāo)結(jié)果定期反饋至對(duì)接的“臨床醫(yī)技科室”，分析其指標(biāo)內(nèi)涵，找出短板，主動(dòng)剖析DRG對(duì)工作的影響，結(jié)合臨床醫(yī)技科室實(shí)際工作情況，明確順應(yīng)DRG實(shí)施的工作重點(diǎn)，同時(shí)聽(tīng)取臨床醫(yī)技科室在DRG運(yùn)行中的問(wèn)題，建立良好的溝通反饋機(jī)制。（3）建立“雙對(duì)接，全覆蓋”督查機(jī)制。“院領(lǐng)導(dǎo)+職能部門”督查“臨床醫(yī)技科室”DRG管理制度落實(shí)情況，重點(diǎn)督查病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量、DRG分組反饋情況，醫(yī)療費(fèi)用、手術(shù)能力等方面，確保制定的DRG運(yùn)行措施能夠有效執(zhí)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)用Excel 2010進(jìn)行初步整理，采用SPSS 26.0具體分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)性分布的計(jì)量資料以“平均值±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，非正態(tài)性分布采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距M（P25，P75）表示。符合正態(tài)分布兩組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)性分布兩組間數(shù)據(jù)進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，P≤0.05即存在顯著性差異。將2021年某市醫(yī)保局反饋的DRG分組結(jié)果在院內(nèi)干預(yù)措施實(shí)施前后患者基本信息、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院監(jiān)測(cè)指標(biāo)及國(guó)考部分指標(biāo)等進(jìn)行對(duì)比分析。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后患者基本信息

“雙對(duì)接，全覆蓋”干預(yù)措施實(shí)施前后患者年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，基線資料較均衡，具有一定的對(duì)比性。前3個(gè)季度的患者數(shù)量并未明顯縮減，住院次數(shù)和出院情況顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但住院天數(shù)在3個(gè)季度的對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1。

表1 DRG下醫(yī)院干預(yù)前、干預(yù)中和干預(yù)后患者基本信息

2.2 干預(yù)前后指標(biāo)變化

“雙對(duì)接，全覆蓋”干預(yù)措施實(shí)施前后DRG相關(guān)指標(biāo)的醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)中第三季度相對(duì)第一季度變化較大的指標(biāo)是DRG病例數(shù)，增加了1 252例，增長(zhǎng)率為16.06%；醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)中，第三季度相對(duì)第一季度變化較大的指標(biāo)是次均費(fèi)用，次均費(fèi)用下降了1 189.3元，下降率為23.38%；醫(yī)院監(jiān)測(cè)指標(biāo)中第三季度相對(duì)第一季度變化較大的指標(biāo)是高倍率病例占比，指標(biāo)下降了0.92%，下降率為136.02%；國(guó)考部分指標(biāo)中第三季度相對(duì)第一季度變化較大的是微創(chuàng)手術(shù)例數(shù)，微創(chuàng)手術(shù)例數(shù)增加了262例，增長(zhǎng)率為30.36%。在干預(yù)實(shí)施中，第二季度相對(duì)第一季度變化較大的醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)是DRG病例數(shù)，增加了1 376例，增長(zhǎng)率為21.00%；醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)中，第二季度相對(duì)一季度變化較大的指標(biāo)是次均費(fèi)用，次均費(fèi)用下降了957.953元，下降率為15.26%；醫(yī)院監(jiān)測(cè)指標(biāo)中第二季度相對(duì)第一季度變化較大的指標(biāo)是高倍率病例占比，指標(biāo)下降了1.21%，下降率為75.61%；國(guó)考部分指標(biāo)中第二季度相對(duì)第一季度變化較大的是微創(chuàng)手術(shù)例數(shù)，微創(chuàng)手術(shù)例數(shù)增加了147例，增長(zhǎng)率為24.46%。干預(yù)后，第三季度相對(duì)第二季度變化較大的醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)是病例入組數(shù)，增加了23組，增長(zhǎng)率為4.34%；醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)中，第三季度相對(duì)二季度變化較大的指標(biāo)是次均費(fèi)用，次均費(fèi)用下降了231.36元，下降率為4.35%；醫(yī)院監(jiān)測(cè)指標(biāo)中第三季度相對(duì)第二季度變化較大的指標(biāo)是高倍率病例占比，指標(biāo)增加了0.29%，增長(zhǎng)率為73.69%；國(guó)考部分指標(biāo)中第三季度相對(duì)第二季度變化較大的是微創(chuàng)手術(shù)例數(shù)，微創(chuàng)手術(shù)例數(shù)增加了115例，增長(zhǎng)率為15.37%。

2.3 干預(yù)前后相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

第二季度作為干預(yù)期，第二季度與第一季度相比住院總費(fèi)用（萬(wàn)元）、藥品費(fèi)用（萬(wàn)元）、藥占比、耗材費(fèi)用（萬(wàn)元）、耗占比、次均費(fèi)用、高倍率病例數(shù)、高倍率病例占比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)措施實(shí)施后，第三季度與第一季度相比平均基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、藥品費(fèi)用、藥占比、耗材費(fèi)用、耗占比、次均費(fèi)用、高倍率病例數(shù)、高倍率病例占比、微創(chuàng)手術(shù)例數(shù)、微創(chuàng)手術(shù)占比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；第二季度與第三季度相比平均住院日、平均基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、住院總費(fèi)用、藥占比、耗材費(fèi)用差異變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明第二季度干預(yù)期有向好趨勢(shì)。但國(guó)考部分指標(biāo)在干預(yù)措施作用下暫未體現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表2。

表2 DRG干預(yù)措施前后相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

3 討論

3.1 “雙對(duì)接，全覆蓋”下，助推醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)進(jìn)一步發(fā)展

通過(guò)“雙對(duì)接，全覆蓋”干預(yù)措施，院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門深入臨床醫(yī)技科室一線，將原病案首頁(yè)填寫(xiě)不正確的案例找出進(jìn)行分析，并告知臨床醫(yī)技科室病案首頁(yè)需準(zhǔn)確如實(shí)反映實(shí)際醫(yī)療資源的消耗情況。如同一種疾病的手術(shù)操作是否填寫(xiě)完整、對(duì)分組有影響的醫(yī)技操作是否遺漏、患者是否伴有并發(fā)癥與合并癥等情況以及區(qū)分與醫(yī)保結(jié)算清單的異同，否則會(huì)影響到DRG的正確入組，進(jìn)而影響醫(yī)院的醫(yī)?；鹗杖隱4-5]。此外醫(yī)院推進(jìn)主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，將工作量考核至各診療組及個(gè)人，調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員工作積極性[6-7]。醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)相關(guān)指標(biāo)結(jié)果表明，干預(yù)措施實(shí)施后，DRG病例數(shù)（某市醫(yī)保病例數(shù)）、病例入組數(shù)、平均基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)都出現(xiàn)了不同程度的增加，拓展了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的廣度，擴(kuò)大了醫(yī)療服務(wù)的范圍，其中平均住院日干預(yù)前后沒(méi)有明顯變化，醫(yī)院會(huì)持續(xù)關(guān)注此項(xiàng)指標(biāo)，以降低醫(yī)院平均住院日，提升醫(yī)療服務(wù)效率。

3.2 “雙對(duì)接，全覆蓋”下，有利于降低醫(yī)療費(fèi)用支出，減輕患者負(fù)擔(dān)

DRG“雙對(duì)接，全覆蓋”干預(yù)措施將對(duì)接臨床科室的主要疾病及手術(shù)操作進(jìn)行匯總分析，根據(jù)醫(yī)保局下發(fā)的CHS-DRG分組付費(fèi)基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)和成本系數(shù)計(jì)算出該臨床科室常見(jiàn)病種術(shù)式的費(fèi)用范圍，臨床科室在進(jìn)行相關(guān)疾病診治或開(kāi)展相應(yīng)手術(shù)時(shí)，在確保醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，根據(jù)DRG控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用把控[8]。對(duì)DRG入組病例藥品和耗材使用是否合理進(jìn)行分析管理，將不合理用藥及耗材費(fèi)用過(guò)高的病例反饋給臨床醫(yī)技科室，并重點(diǎn)控制藥品和耗材費(fèi)用，發(fā)揮臨床藥師作用，協(xié)助審核臨床科室用藥是否合理[9]，促使藥品和耗材的合理使用，使醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)趨于合理。干預(yù)措施實(shí)施后醫(yī)院藥品費(fèi)用、藥占比、耗材費(fèi)用、耗占比、患者次均費(fèi)用出現(xiàn)不同程度的下降，一定程度上減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 “雙對(duì)接，全覆蓋”下，高倍率病例存在下降空間

醫(yī)院“雙對(duì)接，全覆蓋”干預(yù)措施下，院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門將對(duì)與臨床科室高倍率病例協(xié)同相關(guān)科室進(jìn)行整改督查。高倍率病例病情通常較為復(fù)雜，易造成醫(yī)療費(fèi)用的超支。醫(yī)院從患者病情、病案首頁(yè)填寫(xiě)與編碼情況、診療規(guī)范、藥耗使用等方面進(jìn)行高倍率病例產(chǎn)生的原因分析，并開(kāi)展高倍率病例專題討論會(huì)，進(jìn)一步自查自糾，規(guī)范醫(yī)療診治行為，對(duì)存在高倍率病例數(shù)反彈的科室進(jìn)行指導(dǎo)，找出原因，同時(shí)注重患者滿意度，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量等方面管理[10-11]。干預(yù)措施實(shí)施后高倍率病例數(shù)、高倍率病例占比降低明顯，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低不合理醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)?；鸷侠硎褂茫Ｕ螪RG平穩(wěn)運(yùn)行。

3.4 “雙對(duì)接，全覆蓋”下，有利于國(guó)考部分手術(shù)能力指標(biāo)提升

首先，醫(yī)院“雙對(duì)接，全覆蓋”干預(yù)措施將三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核手術(shù)操作分類代碼國(guó)家臨床版3.0及三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核四級(jí)手術(shù)目錄、微創(chuàng)手術(shù)目錄發(fā)送給對(duì)接的臨床醫(yī)技科室，鼓勵(lì)相關(guān)臨床科室與醫(yī)技科室共同協(xié)作積極開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目，鼓勵(lì)新醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體合作，以長(zhǎng)三角一體化為契機(jī)與發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同協(xié)作[12-13]。其次，醫(yī)院對(duì)四級(jí)手術(shù)設(shè)置專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，在醫(yī)療流程與質(zhì)量合理合規(guī)下，臨床科室開(kāi)展1例四級(jí)手術(shù)病例，給予術(shù)者、手術(shù)一助等獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)，用以提升臨床醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)能力、開(kāi)展疑難手術(shù)能力的積極性，提高醫(yī)院醫(yī)療收治水平。醫(yī)院實(shí)施干預(yù)措施后，手術(shù)例數(shù)、手術(shù)占比、四級(jí)手術(shù)例數(shù)、四級(jí)手術(shù)占比增幅較明顯，但統(tǒng)計(jì)學(xué)意義不是很明顯，干預(yù)措施的長(zhǎng)期效應(yīng)仍待觀察。

3.5 存在的問(wèn)題

“雙對(duì)接，全覆蓋”干預(yù)措施實(shí)施中醫(yī)院信息化建設(shè)還存在薄弱環(huán)節(jié)，如醫(yī)療數(shù)據(jù)未完全匹配對(duì)DRG數(shù)據(jù)分析、DRG醫(yī)保支付方式有效實(shí)施運(yùn)行缺乏有力支撐等。此外，本文只研究了干預(yù)措施實(shí)施前后3個(gè)季度的短期即時(shí)效果，干預(yù)措施效果的持續(xù)影響仍待觀察。

綜上所述，通過(guò)“院領(lǐng)導(dǎo)+職能部門”對(duì)接“臨床醫(yī)技科室”形成“雙對(duì)接，全覆蓋”干預(yù)模式，建立DRG管理小組，架構(gòu)暢通的溝通反饋通道，嚴(yán)格落實(shí)督查機(jī)制等干預(yù)措施，使醫(yī)院在DRG支付改革指揮棒作用下醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)、醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)、醫(yī)院監(jiān)測(cè)指標(biāo)、醫(yī)院國(guó)考部分指標(biāo)等方面取得了一定效果。下一步醫(yī)院需加強(qiáng)信息化建設(shè)，將DRG運(yùn)行情況通過(guò)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，及時(shí)反饋，并加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的長(zhǎng)效機(jī)制，形成常態(tài)化協(xié)同監(jiān)督機(jī)制，完善薄弱環(huán)節(jié)，促使干預(yù)措施實(shí)施效果更加有效，助推DRG下醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。