深圳市醫(yī)療資源配置與衛(wèi)生服務(wù)可及性研究

■ 靳淑雁 余佳芮 韓阿珠 王 爽 黃存瑞 鄭 靜

隨著我國社會經(jīng)濟高速發(fā)展，城市化進程加快，人口規(guī)模快速增加，用地空間不斷擴展，導(dǎo)致現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)設(shè)施存在日趨嚴(yán)重的不匹配問題[1]。醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體[2]，是保障人民群眾生命安全和身體健康的重要力量。中共中央全面深化改革委員會第十八次會議指出，推進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，是實施健康中國建設(shè)戰(zhàn)略的重要內(nèi)容。據(jù)統(tǒng)計，2020年我國71%以上的診療服務(wù)和80%的住院服務(wù)由綜合醫(yī)院承擔(dān)[2]。因此，定量評估綜合醫(yī)院空間分布均衡性與可達性，對優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源配置及改善衛(wèi)生服務(wù)可及性顯得尤為重要。

深圳市作為粵港澳大灣區(qū)的中心城市，快速城市化建設(shè)和人口密度不斷增加，帶來的醫(yī)療衛(wèi)生資源合理分配和均等化等社會問題亟待深入研究[3]。因此，本研究針對深圳市醫(yī)療資源配置和衛(wèi)生服務(wù)可及性開展研究，基于2020年深圳市綜合醫(yī)院和實際人口數(shù)據(jù)，主要選取核密度、泰森多邊形和網(wǎng)絡(luò)分析方法，評估深圳市綜合醫(yī)院的空間分布特征和空間可達性，同時對比綜合醫(yī)院的理論負(fù)荷值與實際診療量的差異性，旨在探索綜合醫(yī)院覆蓋薄弱區(qū)域，為優(yōu)化深圳醫(yī)療資源配置公平與效率、提高衛(wèi)生服務(wù)可及性提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究將深圳市85所綜合醫(yī)院(包含綜合性中醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)作為研究對象，其中公立綜合醫(yī)院42所、社會辦綜合醫(yī)院43所。

本研究主要使用空間數(shù)據(jù)和屬性數(shù)據(jù)。空間數(shù)據(jù)包含道路網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)(來自廣州某公司)、建設(shè)用地數(shù)據(jù)、行政矢量地圖(來自深圳市規(guī)劃和國土資源委員會)、醫(yī)院經(jīng)緯度。屬性數(shù)據(jù)主要包含人口數(shù)據(jù)(來自深圳市發(fā)展與改革委員會)、醫(yī)院數(shù)據(jù)(床位數(shù)、機構(gòu)數(shù)、診療人次等)(來自《深圳市衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒(2020)》)。

1.2 研究方法

1.2.1 核密度分析。核密度分析是一種較為常見的分析空間密度的方法，能夠在空間上顯示點要素的聚集情況，可用來描述各綜合醫(yī)院的空間分布特征[4]，計算公式：

其中，F(xiàn)(x)為核密度計算值，h為一個平滑參數(shù)，稱為核密度估計的帶寬，k為核函數(shù)，(x-xi)為觀測點到估計點的距離，n為帶寬范圍內(nèi)綜合醫(yī)院的數(shù)量。本研究利用ArcGIS空間分布工具中的核密度分析對深圳市綜合醫(yī)院空間聚集程度進行計算，核密度值越大，說明綜合醫(yī)院點要素空間分布越密集，反之越稀疏。

1.2.2 服務(wù)承載力分析。本研究基于泰森多邊形的原理[5]，劃分深圳市各綜合醫(yī)院的服務(wù)區(qū)域范圍，計算泰森多邊形內(nèi)人口總量，并基于醫(yī)院現(xiàn)有的服務(wù)能力，得出各醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)承載力系數(shù)，代表各醫(yī)院的理論負(fù)荷情況[6]。首先，本研究利用泰森多邊形分析方法對綜合醫(yī)院進行醫(yī)療服務(wù)區(qū)劃分[7]，為深圳市綜合醫(yī)院構(gòu)建距離最優(yōu)的服務(wù)區(qū)域，使得每個落入該區(qū)域的居民點到相應(yīng)的綜合醫(yī)院的空間距離最短。結(jié)合社區(qū)人口數(shù)，計算各綜合醫(yī)院所在的泰森多邊形面積內(nèi)的理論服務(wù)人口數(shù)Pk。其次，本研究為定量衡量各綜合醫(yī)院的服務(wù)能力，在先前文獻研究的基礎(chǔ)上，引入“千人口床位數(shù)”[8]，通過該系數(shù)與各醫(yī)院實際現(xiàn)有床位數(shù)，計算目前各醫(yī)院的服務(wù)人口數(shù)。基于深圳市衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃中2020年每千人口擁有病床數(shù)將不低于4.3[9]，本研究選擇4.3作為深圳市合理的千人床位數(shù)，計算出各綜合醫(yī)院可承載的服務(wù)人口數(shù)Ck。最后，將各綜合醫(yī)院服務(wù)區(qū)域的理論服務(wù)人口數(shù)Pk與現(xiàn)有床位可承載的服務(wù)人口總數(shù)Ck的比值作為各醫(yī)院的承載力系數(shù)Rk，公式：

其中，Pk為第k個醫(yī)院所在的泰森多邊形內(nèi)的人口數(shù)，Ai為該泰森多邊形落在社區(qū)i內(nèi)的面積，Pi為社區(qū)i內(nèi)的人口，Si為社區(qū)i的面積，Ck為第k個醫(yī)院可承載的服務(wù)人口，Bk為該醫(yī)院的床位數(shù)，Rk為第k個醫(yī)院的承載力系數(shù)。通常Rk高于1說明區(qū)域內(nèi)理論服務(wù)人口數(shù)大于該區(qū)域內(nèi)醫(yī)院床位所能承載的人口數(shù)，表明床位不足，不能負(fù)擔(dān)該服務(wù)區(qū)域的人口；反之，則說明床位充裕。本研究將綜合醫(yī)院的承載力系數(shù)分為4個等級，分別為高負(fù)荷(＞30.0)、較高負(fù)荷(5.1～30.0)、較低負(fù)荷(1.0～5.0)和低負(fù)荷(＜1)。

1.2.3 網(wǎng)絡(luò)分析。網(wǎng)絡(luò)分析是探索醫(yī)療機構(gòu)空間可達性的常用方法，是以道路交通系統(tǒng)為基礎(chǔ)，基于不同的出行方式和道路級別賦予不同的通行能力，從而直觀地進行路徑選擇、公共服務(wù)設(shè)施服務(wù)范圍等測算的過程[10]。本研究基于深圳市實際路網(wǎng)數(shù)據(jù)進行網(wǎng)絡(luò)分析，將服務(wù)區(qū)阻抗設(shè)置為15分鐘，從而獲得從醫(yī)院出發(fā)15分鐘能到達的服務(wù)范圍，研究居民是否可以在15分鐘內(nèi)達到最近的綜合醫(yī)院[11]。結(jié)合大部分居民前往綜合醫(yī)院的行為規(guī)律，對路網(wǎng)做合理的預(yù)處理。

2 結(jié)果

2.1 綜合醫(yī)院空間分布特征

核密度分析結(jié)果顯示，深圳市綜合醫(yī)院的整體空間分布特征為中部區(qū)域分布密度較高，即羅湖區(qū)與福田區(qū)一帶，形成一個相對連續(xù)的“主要片區(qū)”，其余區(qū)域形成多個小范圍“核心區(qū)”。其中，有4塊突出的綜合醫(yī)院高密度區(qū)域，分別為福田區(qū)、羅湖區(qū)及龍崗區(qū)南部；龍華新區(qū)龍華街及與龍崗區(qū)接壤區(qū)域；跨越寶安區(qū)新安街及南山區(qū)南頭街的區(qū)域；寶安區(qū)西北部跨越沙井新區(qū)長條狀地帶。此外，深圳市公立綜合醫(yī)院的高密度分布區(qū)域與綜合醫(yī)院的高密度分布區(qū)域大致相同。其中，社會辦綜合醫(yī)院的分布區(qū)域與公立綜合醫(yī)院的分布區(qū)域也大致相似，主要集中在福田區(qū)、羅湖區(qū)、南山區(qū)和龍華區(qū)，而大鵬新區(qū)和鹽田區(qū)無社會辦醫(yī)院。

2.2 綜合醫(yī)院承載力評價

研究發(fā)現(xiàn)，深圳市85所綜合醫(yī)院的承載力系數(shù)整體較大且存在較大差異性，承載力系數(shù)中位數(shù)為4.66(Q1=1.81；Q3=13.45)，范圍為0.21～215.94。其中70(82.35%)所綜合醫(yī)院承載力系數(shù)超過1，39(45.88%)所綜合醫(yī)院承載力系數(shù)超過5，且5(5.88%)所綜合醫(yī)院承載力系數(shù)大于30，說明深圳市綜合醫(yī)院整體負(fù)荷較大。公立綜合醫(yī)院的承載力系數(shù)研究結(jié)果顯示，有3塊區(qū)域為公立綜合醫(yī)院高負(fù)荷區(qū)域，分別位于南山區(qū)、龍華區(qū)和龍崗區(qū)。其中，龍崗區(qū)多所公立綜合醫(yī)院負(fù)荷較大，而福田區(qū)多所公立綜合醫(yī)院負(fù)荷較小。進一步顯示綜合醫(yī)院的承載力系數(shù)(包含公立和社會辦綜合醫(yī)院)，結(jié)果顯示有4塊區(qū)域為綜合醫(yī)院高負(fù)荷區(qū)域，分別位于寶安區(qū)、南山區(qū)、龍崗區(qū)及羅湖區(qū)。對比發(fā)現(xiàn)，部分高負(fù)荷區(qū)域依然存在，如龍崗區(qū)南部的醫(yī)院依然呈高負(fù)荷狀態(tài)，說明社會辦醫(yī)院的補充并未完全緩解公立綜合醫(yī)院負(fù)荷高的一些區(qū)域，且這些高負(fù)荷區(qū)域都是較為嚴(yán)重的缺醫(yī)區(qū)域。

本研究對比綜合醫(yī)院理論承載力系數(shù)和實際診療量來判斷其使用效率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在理論上負(fù)荷最大的10所綜合醫(yī)院中，有8所醫(yī)院的實際診療量相對偏低，均排名50位以后(表1)。反之，承載力系數(shù)低但實際診療量卻較高的現(xiàn)象亦存在(表2)。因此，深圳市部分綜合醫(yī)院的使用效率較低或較高，存在實際服務(wù)量和理論服務(wù)量不匹配問題。

表1 深圳市負(fù)荷排名前10的綜合醫(yī)院

表2 深圳市實際診療人次排名前5的綜合醫(yī)院

2.3 綜合醫(yī)院空間可達性

深圳市綜合醫(yī)院15分鐘車程服務(wù)范圍占建設(shè)用地面積的80.31%。此外，公立綜合醫(yī)院15分鐘車程服務(wù)范圍能覆蓋深圳市建設(shè)用地面積的76.43%。研究結(jié)果顯示，深圳市綜合醫(yī)院的服務(wù)范圍與公立綜合醫(yī)院服務(wù)范圍基本重合，且綜合醫(yī)院覆蓋較好的南部地區(qū)也有不能及時就醫(yī)的建設(shè)用地。此外，研究顯示，社會辦綜合醫(yī)院大多分布于公立綜合醫(yī)院集中區(qū)，服務(wù)面積重復(fù)覆蓋率高，在服務(wù)范圍上沒有很好地補充公立綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)空缺。

3 討論

本研究對深圳市綜合醫(yī)院的空間分布均衡性和衛(wèi)生服務(wù)可及性進行全面評價，發(fā)現(xiàn)綜合醫(yī)院空間分布不均衡，表現(xiàn)為“中心聚集，周邊稀疏”的兩極化特征?，F(xiàn)有綜合醫(yī)院整體負(fù)荷較大且醫(yī)院總量不足，部分綜合醫(yī)院的使用效率較低或較高，醫(yī)院實際診療量和理論服務(wù)量存在不匹配現(xiàn)象。此外，深圳市綜合醫(yī)院服務(wù)范圍尚未覆蓋全市建筑用地。

深圳市綜合醫(yī)院空間分布不均衡，聚集特征明顯，主要因素包括歷史因素和社會經(jīng)濟因素。社會經(jīng)濟是影響醫(yī)療資源空間流動和再分布的重要因素，經(jīng)濟效益好的地區(qū)公共服務(wù)設(shè)施相對完善，人口更密集，能夠吸引更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布于此[12]。福田區(qū)和羅湖區(qū)作為深圳發(fā)展最早的兩個中心城區(qū)，位于深圳原經(jīng)濟特區(qū)中部，與香港毗鄰，且分別為深圳市人民政府所在地和早期商業(yè)開發(fā)區(qū)，其經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r與基礎(chǔ)公共服務(wù)設(shè)施建設(shè)程度均位于深圳市前列，且人口密度較大，受歷史和經(jīng)濟發(fā)展水平的雙向影響，政府多在此選址建設(shè)公立醫(yī)院，而社會辦醫(yī)院出于盈利目的，也大多數(shù)設(shè)立在這兩個區(qū)，因而導(dǎo)致醫(yī)院多集中于此。

深圳市綜合醫(yī)院總量不足，整體負(fù)荷較大。據(jù)統(tǒng)計，2020年上海市和北京市的綜合醫(yī)院數(shù)量分別為176所和226所[3]，而深圳市僅有85所綜合醫(yī)院。盡管在過去40年深圳醫(yī)院數(shù)量總體保持增長趨勢，但與其他一線城市相比仍有較大差距，醫(yī)療服務(wù)水平也有待提升。此外，深圳市部分綜合醫(yī)院使用效率較低或較高，存在實際服務(wù)量和理論服務(wù)量的不匹配問題，說明在實際診療過程中患者會傾向性選擇跨區(qū)域就醫(yī)而非就近就醫(yī)，故醫(yī)院的聲譽對患者就醫(yī)選擇有顯著影響[13]。跨區(qū)域就醫(yī)導(dǎo)致患者無法有序且高效地利用原本就稀缺的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，增加了醫(yī)療成本且降低就醫(yī)效率。因此，在考慮醫(yī)療資源再分配問題上需要兼顧綜合醫(yī)院的整體醫(yī)療水平和服務(wù)對象的選擇傾向性。

通過深圳市綜合醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)可及性分析發(fā)現(xiàn)，綜合醫(yī)院15分鐘覆蓋范圍尚未達到全市建設(shè)用地覆蓋的水平，社會辦綜合醫(yī)院與公立綜合醫(yī)院服務(wù)面積重復(fù)覆蓋率高，綜合醫(yī)院空間可達性有待提高。我國醫(yī)療市場主要以公立醫(yī)院為主，經(jīng)濟欠發(fā)達的地區(qū)難以吸引社會辦醫(yī)療資源來補充公立醫(yī)療資源的不足[14]，深圳市社會辦綜合醫(yī)院多建設(shè)于經(jīng)濟相對發(fā)達的區(qū)域，圍繞公立綜合醫(yī)院分布在其周邊，體現(xiàn)了其競爭性和市場化的特點。由于綜合醫(yī)院的分布相對集中，綜合醫(yī)院可達性隨著空間距離的增加而變低，說明深圳醫(yī)療資源分布與潛在服務(wù)人口之間供需失衡，醫(yī)療資源利用程度不高，同時存在醫(yī)療資源浪費和稀缺現(xiàn)象[15]。

4 建議

第一，調(diào)整綜合醫(yī)院空間布局，避免醫(yī)療資源分布過于集中，形成全覆蓋的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，布局應(yīng)力求公平可達原則。政府部門在優(yōu)化綜合醫(yī)院可及性時，需綜合考慮醫(yī)院承載力，空間可達性等指標(biāo)，與實際交通規(guī)劃相結(jié)合，堅持以醫(yī)療衛(wèi)生資源薄弱區(qū)域為重點，調(diào)整醫(yī)療資源布局和總量。在區(qū)域醫(yī)療資源布局過程中，可考慮采取小規(guī)模多院區(qū)的模式，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)覆蓋范圍和醫(yī)療資源利用效率。此外，對于醫(yī)療服務(wù)能力強、床位多的綜合醫(yī)院，可提升其周邊街道的交通便利性，擴大服務(wù)輻射范圍，實現(xiàn)更多醫(yī)療資源共享。

第二，基于深圳市發(fā)展規(guī)劃，增加醫(yī)療衛(wèi)生投入，優(yōu)先考慮在醫(yī)療資源較匱乏區(qū)域擴建或增建綜合醫(yī)院，保障居民的醫(yī)療服務(wù)需求。深圳市作為中國最大的“移民城市”，面臨醫(yī)療資源不足、空間布局不均等諸多挑戰(zhàn)。深圳市綜合醫(yī)院的醫(yī)療資源配置需基于潛在服務(wù)人口的實際醫(yī)療需求上，并結(jié)合城市發(fā)展戰(zhàn)略來進一步推進綜合醫(yī)院質(zhì)量和數(shù)量上的發(fā)展。在分析居民主要健康問題及其影響因素的基礎(chǔ)上，確定居民醫(yī)療服務(wù)實際利用情況，對于使用效率較高的醫(yī)院，開展個性化精準(zhǔn)政策加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容，合理配置區(qū)域醫(yī)療資源，促進區(qū)域均衡發(fā)展。

第三，引導(dǎo)社會辦醫(yī)院與公立醫(yī)院協(xié)調(diào)發(fā)展，加強提升社會辦醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的政策引導(dǎo)。醫(yī)療資源薄弱區(qū)域應(yīng)加強社會辦醫(yī)院的引入，尤其是公立醫(yī)療機構(gòu)負(fù)荷較大和醫(yī)療服務(wù)可及性較差的區(qū)域。在社會辦醫(yī)院的建設(shè)方面，政府部門應(yīng)注重對社會辦高端國際醫(yī)療引進政策的調(diào)整，提高引進社會辦醫(yī)院的配套設(shè)施和衛(wèi)生專技人員薪酬待遇，提升社會辦醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平，加強社會辦醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)和品牌建設(shè)。同時，可構(gòu)建社會辦醫(yī)院之間專業(yè)人才流動坐診的新模式，讓衛(wèi)生人才資源高效流動，實現(xiàn)專業(yè)醫(yī)務(wù)人才資源最大化的利用與配置。

本研究尚存在以下局限性。首先，本研究僅針對深圳市綜合醫(yī)院進行分析，并未分析醫(yī)院級別和等級，未來可以將醫(yī)療機構(gòu)級別納入研究。其次，本研究尚未涉及不同疾病或患者對醫(yī)療服務(wù)的需求差異性。例如重癥患者、慢性病患者、老人和兒童等弱勢群體對醫(yī)療服務(wù)需求的差異性，在對醫(yī)院的選擇上不應(yīng)做均等化處理。最后，未考慮到深圳市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中其他類型的醫(yī)療機構(gòu)。例如專科醫(yī)院、社康中心等，在后續(xù)的研究中，應(yīng)將其他類型機構(gòu)納入分析，以便日后對深圳醫(yī)療衛(wèi)生的整體服務(wù)能力進行多視角多維度的評價。

綜上所述，通過分析深圳市綜合醫(yī)院醫(yī)療資源利用現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)綜合醫(yī)院空間布局不均衡、服務(wù)可及性有待提高。提示應(yīng)調(diào)整綜合醫(yī)院空間布局，適當(dāng)擴建醫(yī)院規(guī)模或增加醫(yī)院數(shù)量，并引導(dǎo)公立醫(yī)院和社會辦醫(yī)院協(xié)調(diào)發(fā)展，以優(yōu)化深圳市醫(yī)療資源配置，為未來醫(yī)療資源政策規(guī)劃提供科學(xué)決策依據(jù)。