韓國(guó)：強(qiáng)化醫(yī)保管理

文/李忠東

醫(yī)保赤字將超3萬(wàn)億韓元

韓國(guó)常見(jiàn)的一種“保險(xiǎn)欺詐”是醫(yī)院以美容為目的出具虛假治療文書(shū)，消費(fèi)者以此獲取保險(xiǎn)金。以皮膚相關(guān)的保險(xiǎn)為例，支付額高達(dá)1526億韓元，比2021年年增長(zhǎng)18.57%，排在韓國(guó)非壽險(xiǎn)公司支付保費(fèi)的前五名。醫(yī)保費(fèi)用在脫發(fā)、雙顎手術(shù)和彎曲腿矯等方面被不當(dāng)支出的情況也時(shí)有發(fā)生。

在韓國(guó)，白內(nèi)障手術(shù)、徒手治療、甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融手術(shù)、子宮肌瘤的HIFU治療（高強(qiáng)度超聲聚焦）等不屬于醫(yī)保范疇，但過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在。

甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融手術(shù)一般是通過(guò)射頻消融或微波消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)，這種方法為原位局部精準(zhǔn)治療，彩超引導(dǎo)下將消融針插到結(jié)節(jié)內(nèi)部，通過(guò)物理加熱方式，如微波加熱或射頻加熱使結(jié)節(jié)失去活性，避免結(jié)節(jié)繼續(xù)生長(zhǎng)。業(yè)內(nèi)人士指出，良性結(jié)節(jié)可以不處理，但結(jié)節(jié)發(fā)展變大，使患者有壓力或異物感重，則需要治療。然而甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融手術(shù)在一些醫(yī)院被過(guò)度使用。有一家大型非人壽保險(xiǎn)公司，支付的甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融手術(shù)保險(xiǎn)金額從2018年的5900萬(wàn)韓元，上升至2021年的45.75億韓元。

子宮肌瘤的HIFU治療是一種微創(chuàng)物理療法，不開(kāi)刀，不流血，保留子宮，沒(méi)有手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，是迄今為止治療子宮肌瘤最人性化的方式。在韓國(guó)，子宮肌瘤的HIFU治療理賠數(shù)量逐年增加，還出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)支出“倒掛”現(xiàn)象。一般大型綜合醫(yī)院治療的平均費(fèi)用為372萬(wàn)韓元，可是診所級(jí)別的小醫(yī)院平均治療費(fèi)用反而成倍飆升，達(dá)到979萬(wàn)韓元。究其原因，在于有的小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“服務(wù)”為名，將子宮提拉術(shù)與子宮肌瘤治療一起做，使相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用支出增大，并將這些不符合相關(guān)政策規(guī)定的醫(yī)療支出轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司。

2017年韓國(guó)醫(yī)保的赤字為1.2萬(wàn)億韓元，去年已經(jīng)增加至2.86萬(wàn)億韓元，預(yù)計(jì)今年將超過(guò)3萬(wàn)億韓元。風(fēng)險(xiǎn)損失率每年都超過(guò)100%，去年為130.4%。換句話(huà)說(shuō)，當(dāng)被保險(xiǎn)人支付10萬(wàn)韓元的保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，相關(guān)保險(xiǎn)公司支付了13萬(wàn)韓元。

保險(xiǎn)欺詐超6萬(wàn)億韓元

據(jù)韓媒報(bào)道，就現(xiàn)韓國(guó)總統(tǒng)尹錫悅的岳母崔某騙保一案，韓國(guó)議政府地方法院刑事合議庭于2021年7月2日作出一審宣判，判處其有期徒刑3年，崔某當(dāng)庭被捕，從法庭直接送進(jìn)監(jiān)獄。崔某身上的案件可不止這一樁，去年3月還因涉嫌在房地產(chǎn)拍賣(mài)過(guò)程中偽造銀行余額證明被起訴。

起訴書(shū)稱(chēng)，崔某涉嫌以非醫(yī)務(wù)人員身份與三個(gè)商業(yè)伙伴建立了一個(gè)醫(yī)療基金會(huì)，于 2012 年 11 月斥資 2 億韓元在京畿道坡州開(kāi)設(shè)了一家護(hù)理醫(yī)院。實(shí)際上該設(shè)施被注冊(cè)為療養(yǎng)院而不是護(hù)理醫(yī)院，不受《醫(yī)療服務(wù)法》的約束。據(jù)檢察官稱(chēng)，從 2013 年 5 月到2015年5月，該護(hù)理醫(yī)院從國(guó)民健康保險(xiǎn)工團(tuán)騙領(lǐng)療養(yǎng)保險(xiǎn)金22.9億韓元。對(duì)于量刑理由，法庭表示，被告人牽涉療養(yǎng)院的建立和運(yùn)營(yíng)、騙領(lǐng)保險(xiǎn)金的指控均成立。被告人導(dǎo)致國(guó)民健康保險(xiǎn)工團(tuán)的財(cái)政惡化，給全民造成損失，責(zé)任重大。

崔某的三個(gè)商業(yè)伙伴后來(lái)在 2017 年3 月被起訴并定罪，但她本人沒(méi)有面臨刑事調(diào)查。當(dāng)時(shí)的檢察官說(shuō)，崔某在 2014年 5 月簽署了一份正式協(xié)議，在她卸任基金會(huì)董事時(shí)授予她法律豁免權(quán)。但今年早些時(shí)候，崔的前商業(yè)伙伴之一鄭大柚和開(kāi)放民主黨的領(lǐng)袖崔康旭提起了刑事訴訟，以促使對(duì)崔某進(jìn)行新的調(diào)查。檢方隨后得出結(jié)論，崔某參與開(kāi)設(shè)和非法經(jīng)營(yíng)的護(hù)理醫(yī)院，檢察官尚未公布她的全名。調(diào)查和起訴發(fā)生在尹錫悅擔(dān)任檢察長(zhǎng)期間，他于去年3月卸任，宣布競(jìng)選總統(tǒng)。檢方對(duì)崔某展開(kāi)調(diào)查，認(rèn)定她涉嫌開(kāi)設(shè)和非法經(jīng)營(yíng)一家護(hù)理醫(yī)院。檢察官還得出結(jié)論，盡管她簽署了豁免協(xié)議，但她仍對(duì)該設(shè)施的運(yùn)營(yíng)負(fù)責(zé)。

韓國(guó)《醫(yī)療法》第22條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員不得虛填或修改病歷，否則將處以最高3年有期徒刑或者最高3000萬(wàn)韓元的罰款，同時(shí)醫(yī)生執(zhí)照最長(zhǎng)停止一年。韓國(guó)國(guó)會(huì)共有9項(xiàng)保險(xiǎn)欺詐的法律修正案，根據(jù)現(xiàn)行的《防止保險(xiǎn)欺詐特別法》，通過(guò)保險(xiǎn)欺詐獲得保險(xiǎn)金的人將被處以10年以下有期徒刑和5000萬(wàn)韓元以下的罰款。但有批判聲音認(rèn)為，因?yàn)轵_保而被判處有期徒刑的案件極為罕見(jiàn)，保險(xiǎn)公司或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的員工也沒(méi)有被從重處罰，因此該法在執(zhí)行過(guò)程中起不到警示教育作用。有韓國(guó)非壽險(xiǎn)行業(yè)相關(guān)人士表示，目前被查出的保險(xiǎn)欺詐金額達(dá)1萬(wàn)億韓元，如果加上未披露的金額，將超過(guò)6萬(wàn)億韓元。

健康保險(xiǎn)征收體系改版

韓國(guó)國(guó)民健康保險(xiǎn)體系的參保人員分為職工參保者和地區(qū)參保者，前者指有資方雇用的人群，后者是無(wú)資方雇用的自由職業(yè)人群，也包括5人以下微型單位的員工。國(guó)民健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)率并非整齊劃一，而是根據(jù)個(gè)人收入、財(cái)產(chǎn)狀況以及國(guó)民健康保險(xiǎn)上一年度的整體理賠費(fèi)率每年進(jìn)行調(diào)整。

去年9月起，韓國(guó)健康保險(xiǎn)征收體系做了較大的變動(dòng)，旨在緩解地區(qū)參保者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和強(qiáng)化被撫養(yǎng)人參保條件。在此前的征收體系中，地區(qū)參保者不僅因?yàn)槭杖氲脑蛐枰U納大額保費(fèi)，對(duì)其私人財(cái)產(chǎn)和轎車(chē)也同樣需要征收健康保險(xiǎn)費(fèi)。韓國(guó)保健福利部表示，為了減輕地區(qū)參保者負(fù)擔(dān)，提高被撫養(yǎng)人保險(xiǎn)費(fèi)征收標(biāo)準(zhǔn)，正在抓緊制定健康保險(xiǎn)費(fèi)征收體系第二階段改編案。

韓國(guó)的健康保險(xiǎn)制度始于1977年，經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展日趨完善，基本建立起覆蓋全民的國(guó)民健康保障體系，有效起到了增進(jìn)國(guó)民健康和促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定的作用。

韓國(guó)的健康保險(xiǎn)征收體系正在改版

參保者參保地區(qū)的不同以及是否在職、是否處于被撫養(yǎng)狀態(tài)等因素，決定了參保者適用于該健康保險(xiǎn)征收體系的內(nèi)容也將有所不同，參保者應(yīng)負(fù)擔(dān)的保險(xiǎn)費(fèi)也將隨之變化。一是減輕65%地區(qū)參保者的保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)，約561萬(wàn)戶(hù)地區(qū)參保者的保險(xiǎn)費(fèi)平均每月將減少3.6萬(wàn)韓元。二是上調(diào)2%職工參保人保險(xiǎn)費(fèi)。三是1.5%被撫養(yǎng)人需繳納此前未繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，年收入超過(guò)2000萬(wàn)韓元的被撫養(yǎng)者，必須轉(zhuǎn)換為地區(qū)參保者并繳納保險(xiǎn)費(fèi)。

當(dāng)前健康保險(xiǎn)征收體系將地區(qū)參保人按照收入的不同分為97個(gè)等級(jí)，依據(jù)收入對(duì)他們的等級(jí)進(jìn)行打分，以此來(lái)計(jì)算需要繳納多少保險(xiǎn)費(fèi)。但從去年9月起，地區(qū)參保者也將和職工參保者一樣，根據(jù)韓國(guó)健康保險(xiǎn)費(fèi)的“收入定率制”來(lái)劃分需要繳納的保險(xiǎn)費(fèi)。這不僅是由于以往按等級(jí)分?jǐn)?shù)制來(lái)進(jìn)行保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)算的方式比職工參保者復(fù)雜，而且還容易出現(xiàn)低收入者需繳納的保險(xiǎn)費(fèi)比高收入者需繳納的保險(xiǎn)費(fèi)高的問(wèn)題。如果將繳納標(biāo)準(zhǔn)改為“收入定率制”，那么綜合年收入在3860萬(wàn)韓元以下的地區(qū)參保者所需繳納的保險(xiǎn)費(fèi)就會(huì)有所減少。

新版健康保險(xiǎn)征收體系還減少了私人財(cái)產(chǎn)所需征收的保險(xiǎn)費(fèi)，將基本財(cái)產(chǎn)扣稅額從現(xiàn)行的500萬(wàn)～1350萬(wàn)韓元（按財(cái)產(chǎn)區(qū)間分等級(jí)適用）增加到5000萬(wàn)韓元。這樣一來(lái)，在目前需繳納財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)費(fèi)的523萬(wàn)戶(hù)地區(qū)參保者中，就有194萬(wàn)戶(hù)（約占總?cè)藬?shù)的37%）無(wú)需再繳納財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)費(fèi)。