磁共振成像對結(jié)締組織病中心臟受累的研究進(jìn)展

趙振遠(yuǎn)，劉挨師，高陽，班超，徐艷秋，楊曉光

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 影像診斷科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059

引言

結(jié)締組織?。–onnective Tissue Disease，CTD）包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic Lupus Erythematosus，SLE）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA）、結(jié)節(jié)性多動脈炎（Poly Arteritis Nodosa，PAN）、系統(tǒng)性硬皮?。⊿ystemic Scleroderma，SSc）、干燥綜合征（Sj?gren Syndrome，SS）、特發(fā)性炎性肌?。↖diopathic Inflammatory Myopathy，IIM）以及混合性結(jié)締組織?。∕ixed Connective Tissue Disease，MCTD）等，是自身免疫系統(tǒng)病變導(dǎo)致多個系統(tǒng)結(jié)締組織發(fā)生慢性炎癥性病理改變的一類疾病，其中心血管系統(tǒng)是CTD 患者累及的主要系統(tǒng)之一[1-2]。在CTD 患者中，心血管受累的概率很高，但其心血管系統(tǒng)受累的早期臨床癥狀一般不明顯，晚期卻常出現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化、心律失常、心包炎、心肌梗死等心臟損傷逐漸加重的臨床表現(xiàn)，故臨床需要一種能對其早期預(yù)警及程度評價的檢查方法。

如今臨床上評估CTD 患者累及心臟的方法有實驗室檢查、超聲心動圖、心電圖、放射性核素心肌顯像以及心血管磁共振成像（Cardiovascular Magnetic Resonance，CMR）等。實驗室檢查、心電圖等檢查對心臟損傷有重要意義，但對心臟形態(tài)及功能等方面的評價具有局限性[3]。超聲心動圖是臨床實踐中的一線診斷工具，但其圖像質(zhì)量比較依賴于患者的聲窗與操作員的專業(yè)知識。單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像用途廣泛，但卻無法檢測到CTD 中常見的小型缺血性或纖維化病變[4]。CMR 是用于評估CTD 患者的心臟受累的理想成像模型，因其可以同時評估心臟功能[5]，并表征心肌組織，提供水腫和纖維化信息[6]，同時還能夠在這些患者中鑒定早期腦血管疾病。此外，CMR 與其他成像模式相比具有高空間和時間分辨率的獨(dú)特優(yōu)勢，也能夠診斷其他成像方式錯漏的病理生理現(xiàn)象，例如，心肌水腫/炎癥，潛在血管炎和心肌纖維化[7-8]。本文旨在總結(jié)近年國內(nèi)外CMR 技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，并提出存在的問題與未來研究思路，以期為臨床CTD 患者累及心臟的診斷及治療提供參考價值。

1 CTD心臟受累的機(jī)制和主要臨床表現(xiàn)

目前，由于CTD 累及心臟的病理機(jī)制較為復(fù)雜，故尚無統(tǒng)一的論調(diào)，但大多數(shù)研究表明，其心臟受累的機(jī)制與組織慢性炎癥、自身免疫系統(tǒng)失調(diào)相關(guān)[9]。在正常情況下，身體免疫系統(tǒng)的功能是防御感染并幫助修復(fù)組織損傷，自身抗原不被免疫系統(tǒng)識別為外來物。在CTD 患者中，免疫系統(tǒng)失去對某些自身抗原的耐受性，開始對其進(jìn)行攻擊[10]。當(dāng)其累及心臟時，心臟中不同結(jié)構(gòu)會因源于炎癥浸潤、免疫復(fù)合物的沉積，以及補(bǔ)體級聯(lián)反應(yīng)的激活而造成損傷。目前已知，與一般人群相比，患有自身免疫性疾病患者的動脈粥樣硬化會顯著加速[11]，且斑塊破裂后的血栓栓塞現(xiàn)象也是心血管疾病的重要病因之一[12-13]；此外，慢性炎癥會激活表達(dá)不同表面分子模式的內(nèi)皮細(xì)胞，從而獲得促血栓形成表型[14]。隨著疾病累及心臟加重，實驗室檢查可出現(xiàn)心肌酶（CK、CK-MB、LDH）、心梗兩項（Mb、TnT-hs）等相關(guān)指標(biāo)的升高，心血管系統(tǒng)會出現(xiàn)心包炎、心肌炎、心肌纖維化、瓣膜病變、心律失常以及冠脈病變等臨床表現(xiàn)[15-16]。然而，心臟受累的臨床癥狀并不典型，并且可能被誤認(rèn)為潛在的全身疾病的跡象，而不是心臟受累的。因此，重視CTD 患者心臟的早期受累及受累程度，對CTD 的預(yù)防和治療有重要意義[17]。

2 CMR常用技術(shù)

CMR 中常用的技術(shù)包括“亮血”平衡穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動序列、“黑血”快速自旋回波序列、心肌延遲強(qiáng)化（Late Gadolinium Enhancement，LGE）、T1mapping、T2mapping、細(xì)胞外容積(Extracellular Volume，ECV)、CMR 特征追蹤技術(shù)（CMR Feature Tracking，CMR-FT）以及人工智能（Artificial Intelligence，AI）。

“亮血”序列可以拍攝整個心動周期中的心臟運(yùn)動圖像，經(jīng)軟件后處理后，可以得到射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量以及心室舒張末期/收縮末期容積等心功能參數(shù)[18]，從而評估高精度和再現(xiàn)性的心臟功能，并且已被認(rèn)為可以精確地評估收縮性生物功能?！昂谘毙蛄惺怯脕碓u估心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)最常用的脈沖序列，通過在血池與心肌之間提供高對比度來突出心肌結(jié)構(gòu)、形態(tài)及信號，對于心臟腫瘤的表征、心包炎、心肌炎和血管結(jié)構(gòu)有良好的評估價值。

LGE 可評估心肌損傷和心肌纖維化，特別是局灶性的病變。經(jīng)軟件后處理可分辨LGE 分布及定量LGE[19]。在臨床應(yīng)用方面，LGE 是心肌梗死和瘢痕形成的最佳評估方式。該技術(shù)的高空間分辨率的透壁性和分布模式是區(qū)分缺血性心臟病、非缺血性心肌病以及心肌炎的獨(dú)特方法。另外，LGE 的心肌分布模式也有助于區(qū)分不同的心肌病[20]。

T1mapping 主要評價參數(shù)包括心肌初始T1值、增強(qiáng)后T1值和ECV[21]。心肌T1值的提高，可發(fā)生在心肌纖維化、心肌炎以及心肌梗死中。量化彌漫性纖維化最可靠的參數(shù)是ECV[22]，通過軟件后處理可計算出ECV，并且可以得到ECV map，其在評估心肌水腫、缺血和纖維化方面具有重要意義。T2mapping 中T2值的增大主要與心肌水腫或炎癥有關(guān)[23]；因此急性心梗、心肌炎、結(jié)節(jié)病以及心臟移植免疫排斥反應(yīng)過程均可導(dǎo)致T2值增大，從而無創(chuàng)評估心肌水腫相關(guān)疾病、明確水腫范圍及程度、鑒別可挽救心肌，有利于臨床診斷[24-25]。

CMR-FT 是一種追蹤心肌運(yùn)動的定量后處理技術(shù)，與成像方式無關(guān)，無須注入對比劑，通過后處理軟件勾畫出圖像上的心內(nèi)膜、心外膜，再通過計算得出心肌應(yīng)變（徑向應(yīng)變、縱向應(yīng)變、圓周應(yīng)變）和應(yīng)變率等參數(shù)，從而定量評估心功能。

AI 也已經(jīng)融入CMR 各個領(lǐng)域，如通過深度學(xué)習(xí)算法對左、右心室射血分?jǐn)?shù)和心室質(zhì)量進(jìn)行測量，以及心肌圖像的劃分、心臟功能評價等；近來，一種結(jié)合了AI 的新CMR 技術(shù)，虛擬原生增強(qiáng)（Virtual Native Enhancement，VNE）也引起了人們的關(guān)注[26]。

3 CTD累及心血管系統(tǒng)中的CMR影像學(xué)評估

CTD 累及心血管系統(tǒng)后會導(dǎo)致心臟的心肌、心包等多種組織的病變與損傷，CMR 可以對心臟組織的損傷進(jìn)行定性、定量以及功能性等多方面的影像學(xué)評估。

3.1 心肌損傷

3.1.1 心肌的灌注缺損

心肌灌注缺損可見于SSc、SLE、RA 等CTD 中，是心肌缺血（心內(nèi)膜下、冠狀動脈分布）等組織損傷的重要影像學(xué)表現(xiàn)。Ishimori 等[27]使用心肌灌注和定量心肌灌注儲備指數(shù)等技術(shù)，評估SLE 患者在未患有阻塞性冠狀動脈疾病的條件下，發(fā)生心肌缺血的情況，研究發(fā)現(xiàn)，SLE 患者發(fā)生心肌缺血情況較為多見（發(fā)生率44%），多表現(xiàn)為心內(nèi)膜下環(huán)狀灌注缺損。這一發(fā)現(xiàn)提示SLE 會累及冠狀動脈微血管功能障礙，從而導(dǎo)致心肌缺血的發(fā)生。SSc在早期可單獨(dú)或同時影響心內(nèi)膜、心肌、心包等組織，導(dǎo)致患者死亡率增加[28]。Schicchi[29]等通過對比增強(qiáng)CMR 來分析首過灌注圖像（低強(qiáng)化區(qū)域表明灌注缺損）和延遲圖像（持續(xù)強(qiáng)化表明心肌組織纖維化），發(fā)現(xiàn)心肌灌注缺損發(fā)生在SSc 的早期階段，這表明心肌缺血、缺氧可能是SSc 心肌異常的開始，隨著疾病的進(jìn)展，心肌逐漸發(fā)生纖維化。目前，在CTD 心臟受累的患者中，CTD 疾病是影響冠脈微血管功能障礙的重要因素，從而導(dǎo)致心肌的缺血缺氧，使受損心肌在CMR 中出現(xiàn)灌注缺損。近來，研究發(fā)現(xiàn)部分CTD 患者在心臟受累早期就會出現(xiàn)心肌的灌注缺損[29]，故CMR中心肌的灌注缺損不僅可以評估心臟受累的情況，也可作為早期心肌受損的參考指標(biāo)之一。

3.1.2 心肌的延遲強(qiáng)化

心肌的延遲強(qiáng)化可發(fā)生于SSc、SLE、RA 等疾病中，可有效識別心肌梗死、心肌炎癥、心肌纖維化并評估其嚴(yán)重程度，反映有無微循環(huán)障礙或心肌內(nèi)出血，尤其是局灶性病變[30]；且利用軟件后處理定量評測LGE 大小和LGE 分布的定位可以用來評估患者的疾病風(fēng)險，預(yù)后和改善治療策略[31]。一項對亞臨床性SSc 患者展開的研究表明[32]，其中具有心肌炎癥以及局灶性和彌漫性纖維化的患者占比約21%，且具有非缺血性的LGE。有研究[33]發(fā)現(xiàn)在SSc 患者中心肌纖維化常伴有微血管損傷，并且在多達(dá)45%的病例中左室射血分?jǐn)?shù)降低，具有微循環(huán)障礙。目前，研究發(fā)現(xiàn)不同CTD 患者的LGE 區(qū)域與形態(tài)也有所區(qū)別，如在Tzelepis 等[34]的研究中，66%的SSc 患者檢測到LGE 區(qū)域總是在中壁，以線性模式為主，其分布具有非冠狀動脈走行區(qū)域的特征，優(yōu)先位于左心室的基底和中間段。其他風(fēng)濕性疾病中LGE 區(qū)域的不同原發(fā)定位如下：SLE-LGE 常發(fā)生于左室后外側(cè)壁的心外膜和心肌中層，并表現(xiàn)出不同的形態(tài)；PANLGE 的位置表現(xiàn)為涉及整個左室壁，呈現(xiàn)出不同形態(tài)；以及RA-LGE 發(fā)生在左室后外側(cè)壁的中間肌層，大多呈條狀。目前，LGE 可以對CTD 疾病的心臟受累進(jìn)行有效評估，并且部分研究發(fā)現(xiàn)其可以識別早期及亞臨床性的CTD 累及的心臟損傷[32]；且其延遲強(qiáng)化好發(fā)的心肌節(jié)段及部位具有一定特征性，可為不同CTD 的心肌受累范圍及鑒別提供一定的臨床價值。

CMR 的影像評估結(jié)合臨床指標(biāo)對疾病的嚴(yán)重程度及治療更具有臨床意義。最近一項涉及無癥狀SSc 患者的研究表明，心肌纖維化（由LGE 在CMR 上鑒定）與唾液腺病灶評分（≥3 分）獨(dú)立相關(guān)[35]。此外，與LGE 陰性患者相比，LGE 陽性患者的左心室質(zhì)量指數(shù)和左心室舒張末期體積更高，表明淋巴細(xì)胞浸潤至唾液腺的程度越強(qiáng)，發(fā)生心肌浸潤、水腫和纖維化的機(jī)會就越大[36]。在另一項研究中，對已知無冠脈受累的SLE患者，可檢測到肌鈣蛋白釋放，其濃度平均高于非SLE對照組；且與急性冠脈綜合征患者的表現(xiàn)不同，大多數(shù)SLE 患者的肌鈣蛋白水平仍低于急性冠脈綜合征閾值（＞30 ng/L），表明與急性冠脈綜合征患者相比，SLE 患者心肌損傷的總心肌壞死量大幅降低。這一差異通過對比冠狀動脈血管區(qū)域與非冠脈走行的LGE 缺血模式而進(jìn)一步明顯[37]。以上研究表明，通過結(jié)合CMR 和臨床指標(biāo)，對臨床上評估CTD 患者的心肌受累程度、區(qū)分心肌受損的病因以及治療方案的制定有重要意義，且目前相關(guān)研究較少，可以作為下一階段研究的參考方向。

目前，一種結(jié)合了AI 的新CMR 技術(shù)，即VNE[26]，有望成為對于CTD 累及肝、腎功能受損的患者而無法進(jìn)行LGE 的替代技術(shù)。VNE 對比傳統(tǒng)的LGE，不需要造影劑，可以重復(fù)成像；且在病變的分布和定量方面與LGE 高度一致，圖像質(zhì)量明顯提高。雖然目前此項技術(shù)只在肥厚型心肌病中得到驗證，但未來有望將VNE 的應(yīng)用范圍擴(kuò)展至更廣泛的心臟病。對于CTD 多臟器受累的患者，VNE 可以避免在連續(xù)CMR 掃描中重復(fù)使用釓造影劑來監(jiān)測疾病進(jìn)展，以期為臨床提供更靈敏、更可靠的心臟受累的程度及進(jìn)展情況。未來VNE 技術(shù)有可能改變CMR 成像的現(xiàn)有模式，因為它可以實現(xiàn)掃描更快、成本更低且無對比劑的CMR 掃描，從而能夠頻繁監(jiān)測心肌組織變化。

3.1.3 心肌的定量評估

CMR 的心肌定量評估技術(shù)不僅對心肌水腫、心肌炎癥有良好的識別作用，對心肌水腫范圍、心肌纖維化的早期檢測和評價心肌損傷的嚴(yán)重程度也有很高的參考價值。一項研究通過T1mapping、T2mapping 等技術(shù)評估無已知心臟病的年輕RA 患者的心肌，在39%的年輕RA 患者中發(fā)現(xiàn)心肌水腫的CMR 表現(xiàn)[38]。2018 年JACC 主刊更新了CMR 診斷心肌炎的路易斯湖標(biāo)準(zhǔn)，去除了早期灌注增強(qiáng)指標(biāo)，將對水腫敏感的CMR（T2加權(quán)成像或T2mapping）和至少1 個基于T1的組織表征技術(shù)相結(jié)合，可顯著提高急性心肌炎的診斷準(zhǔn)確度[39]。Zhang 等[40]使用T2mapping 等技術(shù)，發(fā)現(xiàn)在亞臨床性SLE 患者中，存在異常的心肌T2值，即在SLE 疾病活動度較低的情況下，也提供了彌漫性心肌水腫和炎癥的證據(jù)，研究表明，通過這種新穎的定量和高度可重復(fù)的非侵入性技術(shù)，即使在患有非活動性疾病的SLE 患者中，也可以檢測到低度心肌炎癥。一項相關(guān)試驗已證實T1mapping 參數(shù)可用來檢測SLE 亞臨床心肌損害，其與疾病活動性和病程無相關(guān)性[41-42]；另外一項研究[43]中，對SSc 患者進(jìn)行T1mapping 和ECV 的定量評估，發(fā)現(xiàn)患者并無心臟受損的臨床表現(xiàn)，卻在CMR 中發(fā)現(xiàn)心臟受累，包括慢性心肌炎癥以及局灶性和彌漫性心肌纖維化。在CTD 患者中，一些早期、亞臨床性的心臟受損表現(xiàn)往往不明顯，但有明顯心臟損傷癥狀時，受累程度已經(jīng)加重，為臨床的治療和預(yù)后增加了難度。CMR 對心臟的早期受累和受累程度都有良好的評估效能，可用于預(yù)防或減少CTD 疾病中的不良心肌進(jìn)程，給臨床提供一定的指導(dǎo)意義。

在被傳統(tǒng)的LGE 成像所遺漏的彌漫性心肌纖維化方面，也可以通過ECV 來揭示，故對于SSc 患者早期的心臟受損，結(jié)合LGE、T1mapping、ECV 是好的預(yù)測方法，但局限性是要排除心肌炎帶來的影響[44]。目前，越來越多的研究都證明T1mapping、T2mapping、ECV等定量參數(shù)已成為評價心肌受損程度范圍的重要指標(biāo)，也是評價CTD 早期累及心臟的主要參考指標(biāo)之一。但心肌組織T1mapping 值可能隨脈沖序列技術(shù)、場強(qiáng)和序列參數(shù)設(shè)置等軟硬件條件而改變，故未來需要不同地區(qū)制定標(biāo)準(zhǔn)化的圖像采集及后處理方法，得到相應(yīng)的T1值，建立數(shù)據(jù)庫，來解決這一方面的問題。

3.2 心包病變

心包病變具體的組織病變表現(xiàn)為心包炎、心包積液、心包增厚以及心包縮窄等。心包炎癥的表現(xiàn)在RA 和SLE 患者中均較常見，在SSc、IIM 和PAN 中受累程度較小[45]。心包增厚最好通過“黑血”序列成像進(jìn)行定量，急性或亞急性心包水腫/ 炎癥可通過黑血序列及LGE 來識別[46]。LGE 上的心包增強(qiáng)為識別心包炎癥提供了極高的敏感度（94%），已證明這是心包新生血管形成所造成的[47]。心包LGE 的范圍也被證明可以決定或優(yōu)化治療管理策略，并可能預(yù)測更高的復(fù)發(fā)性心包炎發(fā)生率[48]。另外，Imazio 等[8]使用CMR 檢測心包炎，結(jié)果均顯示出較高的診斷準(zhǔn)確度且識別復(fù)發(fā)性心包炎的高特異性（＞88%）。CMR 可以對評估患者是否存在心包增厚并對急性、慢性和復(fù)發(fā)性心包炎癥有高敏感度，在臨床上對CTD 患者心臟受累程度的判定及治療和管理方面有重要參考價值。

3.3 冠脈病變

在SLE、IIM、RA 等患者中均可見冠脈受累，其表現(xiàn)的組織病變基礎(chǔ)是冠狀動脈的粥樣硬化、狹窄、擴(kuò)張以及管壁增厚。一項臨床研究[49]表明，非阻塞性冠狀動脈疾病患者及阻塞性冠狀動脈疾病患者均存在冠狀動脈微循環(huán)障礙，且運(yùn)用CMR 電影序列可以在早期發(fā)現(xiàn)非阻塞性冠狀動脈疾病患者舒張功能障礙。Kato 等[50]使用CMR 成功測量冠狀動脈竇血流量和冠狀動脈血流儲備，研究發(fā)現(xiàn)，測量靜息冠狀動脈竇血流量是一種有效的非侵入性方法，用于對已知或疑似冠狀動脈功能受損的患者進(jìn)行風(fēng)險分層，從而評估心臟受損的預(yù)后。Nazir等[51]研究發(fā)現(xiàn)冠狀動脈磁共振血管造影術(shù)的最新技術(shù)可以在約10 min 的掃描時間內(nèi)，以亞毫米分辨率對冠狀動脈進(jìn)行高分辨率成像，而無需造影劑。這項技術(shù)壓縮了常規(guī)造影劑與掃描時間的成本，可應(yīng)用范圍也更廣，對冠脈功能降低的診斷準(zhǔn)確度和靈敏度進(jìn)一步提高，有望對CTD 疾病導(dǎo)致的冠脈損傷及心臟受累進(jìn)行早期的評估，但未來仍需要通過大型多中心評估來驗證其臨床效能。

3.4 心臟形態(tài)及功能異常

在CTD 患者心臟受累的過程中，心臟的形態(tài)和功能往往也發(fā)生改變，而CMR 是目前評估心室容積、全心和區(qū)部心肌功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”。Deng 等[52]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)SLE 患者左室射血分?jǐn)?shù)在正常范圍內(nèi)，其左室的心肌功能就已出現(xiàn)損傷。另一項CMR 研究[53]表明，在無癥狀RA 患者中檢測到心肌變形、舒張功能障礙及血管功能受損。舒張功能的不良變化與較高的RA 疾病活動度相關(guān)，這表明嚴(yán)格控制RA 疾病活動度可以減輕舒張功能障礙的進(jìn)展。

近年來，CMR-FT 通過徑向、周向和縱向3 種方向的應(yīng)變參數(shù)來評估CTD 患者的心肌應(yīng)變和功能，對早期CTD患者亞臨床心臟損害的靈敏度更高。Kersten等[54]通過CMR-FT 發(fā)現(xiàn)IIM 患者在射血分?jǐn)?shù)正常的情況下，左心室質(zhì)量變低，左心室整體徑向、環(huán)向和縱向應(yīng)變較低。Feng 等[55]通過CMR-FT 發(fā)現(xiàn)無明顯左心功能障礙的PM 和DM 患者的早期心肌損害，此外，PM 和DM患者的心肌損害特征不同，PM 患者的心肌損害更嚴(yán)重。另一項研究表明縱向LV 峰值應(yīng)變、收縮前左心室舒張期指數(shù)等可于早期發(fā)現(xiàn)左心室射血分?jǐn)?shù)保留的IIM 患者的心臟受累[56]。此外，左心室應(yīng)變參數(shù)可以反映左心室收縮功能障礙的嚴(yán)重程度。Bratis 等[57]發(fā)現(xiàn)在常規(guī)功能指標(biāo)正常的心臟無癥狀SSc 患者中，CMR-FT 可識別左心室縱向勞損導(dǎo)致的纖維化和心肌梗死的亞臨床表現(xiàn)。另一項結(jié)合CMR-FT 與LGE 的綜合雙心室心肌變形研究顯示，心臟無癥狀SSc 的早期亞臨床心臟受累，心臟常規(guī)評估正常[57]。早期發(fā)現(xiàn)CTD 心臟受累可以及時重新定向這些患者的管理，并可能通過改善生活質(zhì)量和壽命來預(yù)防心臟損傷的進(jìn)展，表明CMR-FT 在CTD 患者中識別心臟受累的重要診斷價值；另外，還可以評估雙心室及雙心房心肌的舒縮功能，給臨床提供更多有價值的信息。但CMR-FT 檢測CTD 患者心功能不全的預(yù)后價值有待進(jìn)一步探討；且目前提供該技術(shù)的廠家實行不同的量化標(biāo)準(zhǔn)，因此使用不同廠家的技術(shù)所測得的參數(shù)值可比性較差，未來需要建立不同數(shù)據(jù)庫來解決這一問題。

AI 的引入，特別是使用卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的深度學(xué)習(xí)算法，在CMR 領(lǐng)域的圖像構(gòu)建、心肌分割和心室功能分析等方面有望實現(xiàn)完全自動化及量化。一些研究將自動分割與手動獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)自動測量的準(zhǔn)確度與人類專家的表現(xiàn)相當(dāng)[58-60]。且近來的一項研究[61]，使用新的深度學(xué)習(xí)算法對右心室的容積和功能進(jìn)行評估，結(jié)果表明新算法對右心室體積和右心室射血分?jǐn)?shù)的自動分析準(zhǔn)確度大大提高；但由于右心室的獨(dú)特形態(tài)及較薄的心肌，目前的算法還無法完全達(dá)到投入臨床使用的標(biāo)準(zhǔn)，仍需要人工矯正。目前，一些成熟的AI 已經(jīng)可以為CTD 患者的心功能評價提供更客觀和有效的結(jié)果，如對左心室的心肌分割及心室功能評估等方面，并節(jié)省了大量的后處理時間；但作為一項新的技術(shù)，AI 在CMR 中的應(yīng)用目前仍處于起步階段，許多方面有待開發(fā)，未來仍需要大量的實驗去改進(jìn)。

4 CMR在CTD心臟受累患者中的臨床意義

CMR 可以用于CTD 患者的早期心血管診斷，包括炎癥、冠脈病變、灌注缺陷以及彌漫性或局限性纖維化，即使這些患者無癥狀或癥狀不明顯。在超聲、放射性核素心肌顯像等其他技術(shù)無法有效評估的心血管疾病的組織特征、進(jìn)展程度、累及范圍等方面，CMR 可以進(jìn)行定性、定量評估，更加直觀和客觀地評價心臟損傷。CMR 對心臟形態(tài)及功能的評估比其他技術(shù)更加全面，受人為因素的影響更小，且具有可重復(fù)性、多參數(shù)性、高靈敏度，為臨床提供更多的參考價值。由于全身性疾病對心血管系統(tǒng)的影響以及治療藥物對心血管造成的負(fù)擔(dān)，CTD 患者需要進(jìn)行長期心血管監(jiān)測；CMR 可以識別高危患者、評估治療效果及心臟的毒性相關(guān)副作用。目前一些無對比劑的CMR 技術(shù)，對CTD 累及肝、腎或無法耐受對比劑的患者負(fù)荷更小，且分辨率更高，未來能為臨床醫(yī)生在檢測方面提供更多的選擇。

5 總結(jié)與展望

CMR 作為一種非侵入性的檢查工具，可以準(zhǔn)確反映心臟受累的病變性質(zhì)，例如，區(qū)分心肌炎癥、纖維化、水腫等，并及早發(fā)現(xiàn)CTD 患者中早期累及心臟的無癥狀的心血管病變，評估心肌受累的嚴(yán)重程度，以指導(dǎo)臨床治療和疾病的預(yù)后；且不同的CMR 成像技術(shù)相互補(bǔ)足，真正實現(xiàn)了一站式掃描。但CMR 在一些方面也存在著不足，如掃描時間較長、磁共振機(jī)器機(jī)型不同導(dǎo)致部分定量參數(shù)的差別等。隨著各項技術(shù)的不斷發(fā)展，其今后的研究重心在于多定量參數(shù)，如T1mapping、T2mapping、ECV 等對CTD 患者早期心臟受累、受損程度以及疾病預(yù)后等方面的臨床應(yīng)用；且目前AI 融入，為CMR 在臨床上的應(yīng)用價值帶來新的變革，也是未來的研究熱門，但這還需要一段時間及大量的實驗進(jìn)行研究。