關(guān)于提升公立醫(yī)院財務管理質(zhì)效的研究

徐璐 南昌大學第一附屬醫(yī)院

引言

醫(yī)療機構(gòu)的財務運營相當煩瑣，這就需要財務操控者具備相當?shù)膶I(yè)技術(shù)。由于醫(yī)療機構(gòu)的建立和擴大，其在財務管理方面的經(jīng)驗不足，使得其仍面臨許多挑戰(zhàn)，這對其財務管理的品質(zhì)產(chǎn)生了極大的負面效應。要想完整地優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)的財務管理，我們需要遵循“大財務”的觀點，努力構(gòu)筑一個精確的財務管理體系，同時也要把它和醫(yī)療機構(gòu)的日常經(jīng)營管理緊密相連。

一、公立醫(yī)院經(jīng)濟運行環(huán)境分析

（一）外部環(huán)境分析

（1）經(jīng)濟下行壓力大。目前，全球經(jīng)濟增長速度正在放緩，這導致公立醫(yī)院的就診人數(shù)減少，管理和人員開支也在急劇增加。

（2）行業(yè)競爭日趨激烈。私立醫(yī)療機構(gòu)的參與給市場帶來了多元化的醫(yī)療服務，而且隨著其數(shù)量逐年增加，使得醫(yī)療業(yè)的競爭更加激烈。

（3）外部監(jiān)管壓力大。醫(yī)療改革的深入推進使得政府對公立醫(yī)院施加了更為嚴苛的指標化綜合評估和考核，同時這些醫(yī)院也受到來自主管機構(gòu)、醫(yī)保以及行業(yè)協(xié)會等多個方面的外部監(jiān)督。

（二）內(nèi)部環(huán)境分析

（1）為了優(yōu)化醫(yī)療服務的質(zhì)量和水準，公立醫(yī)院在購置新設備、改良基礎設施建設以及招攬高級人才等硬件和軟件方面投入了大量資金，導致采購成本上升。

（2）收入結(jié)構(gòu)改變。自從公辦醫(yī)院廢除了藥物加成優(yōu)惠政策后，總體收入管理模式產(chǎn)生了顯著的改變。在維持其公益性質(zhì)的時候，我們還需要從提升自己的醫(yī)療服務質(zhì)量和技術(shù)水平開始，改善收入結(jié)構(gòu)，并且擴大醫(yī)療相關(guān)業(yè)務以及科教業(yè)務等領(lǐng)域，以此穩(wěn)定和增長公立醫(yī)院的總收入。

（3）現(xiàn)金流量嚴重不足。公立醫(yī)院在運營過程中面臨著巨大的成本壓力和收入構(gòu)成的變化，再加上部分公立醫(yī)院因為新建或改擴建需要自行承擔人員增長和工程建設等費用，使得醫(yī)院的盈利和現(xiàn)金流都面臨壓力。

二、公立醫(yī)院財務精細化管理的必要性

新時代下，財務管理已從單純地對會計核算管理發(fā)展為對預算編制及執(zhí)行、資金運行及跟蹤、資產(chǎn)采購及管理等各項進行監(jiān)督。就公立醫(yī)院來說，加強財務管理精細化能更好地整合醫(yī)院內(nèi)部資金，促使公立醫(yī)院醫(yī)療服務水平與質(zhì)量得到提升，更好地服務患者，進而有效推動公立醫(yī)院整體發(fā)展。

（一）帶動資金管理水平的提升

作為公共醫(yī)療機構(gòu)運營系統(tǒng)的一個關(guān)鍵組成部分，財政管控對于確保資本有效分配、維持機構(gòu)穩(wěn)健運行及推動其持續(xù)增長等各方面具有實際價值。特別在新醫(yī)改環(huán)境之下，政府部門應進一步完善并強化財會管理的規(guī)章流程及其架構(gòu)設計以增強對其費用支出約束力，降低無謂的花費消耗，從而提高資產(chǎn)配置效率并且解決過去存在于傳統(tǒng)的財經(jīng)治理中的閑置問題，這有助于推進金融管治效能的發(fā)展，進而促進了現(xiàn)金流的使用效益最大化。

（二）帶動醫(yī)療水平的提升

財務管理對于公共醫(yī)療機構(gòu)的重要性不容小覷，其主要經(jīng)濟來源包括政府補貼及其提供的診療費用。這類機構(gòu)具有顯著的社會福利性質(zhì)并主動配合新的醫(yī)藥改革策略，增強了財政管理的改善措施，以此來推動公共衛(wèi)生設施的管理質(zhì)量上升，這對其執(zhí)行醫(yī)學職責、增進治療效果和服務效率方面起到了有力的促進效應。

（三）帶動管理水平的提升

公立醫(yī)院的財務運營與財務監(jiān)控之間存在互補性的聯(lián)系。提高財務運營能力，可以促進財務監(jiān)管能力的增強，充分發(fā)揮財務監(jiān)管的作用價值，推動各類資源的有效使用，從而滿足公立醫(yī)院穩(wěn)定運營的需求。

（四）帶動效益水平的提升

新的醫(yī)保制度破除了過去的醫(yī)藥并行模式，當藥物利潤消失時，醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展?jié)摿κ艿搅讼拗?。只有通過強化公共機構(gòu)的管理變革和持續(xù)提高其財政管理的效率，來增強對治療費用的管控能力，才有可能達到收益最大的增長點和其他發(fā)展的目的。

三、醫(yī)院財務管理運行存在的問題

雖然政府會計準則的實施為醫(yī)院經(jīng)濟活動的擴展提供了一種有效的度量和確認手段，但是目前公立醫(yī)院的財務管理方式仍然存在不足，業(yè)務與財務的整合管理效果并不理想。主要面臨的問題包括以下幾個：

（一）財務職能認識不足

對財務管理的重要性認識不足，重核算、輕管理現(xiàn)象比較普遍。一些醫(yī)療機構(gòu)對于財務管理的理解僅僅局限于政策文檔的層次上，他們并沒有掌握實際操作的方法和技巧。近年來，醫(yī)院會計業(yè)務包括雙分錄記賬、內(nèi)控體系建設、預決算效益評價及數(shù)字化的轉(zhuǎn)型升級等一系列新的政策和技術(shù)的變化，使得財務管理工作承擔的責任越來越大，而其所涉及的內(nèi)容也在不斷更新，然而這些新規(guī)定卻并不完全符合現(xiàn)有的制度需求，這導致財務管理工作承受著極大的壓力，同時也使財務管理的角色變得模糊不清，甚至削弱了它的管理功能。

（二）財務復合型人才緊缺

由于財務管理的專長不足和對整體局勢認識不夠深入，他們的思維方式仍保持著保守的態(tài)度。同時，隨著醫(yī)院規(guī)模擴大化的進展，執(zhí)行預算、開支控制、內(nèi)部監(jiān)管、業(yè)務運行及定價等方面的工作變得愈發(fā)困難。財務員工的教育背景普遍較低，年齡分布也不均衡，工作職責分配并不理想，對于剛加入的新手來說，他們在財務技巧上的培訓還需要一段時間。此外，一些熟悉信息科技的人員在財務領(lǐng)域的專業(yè)知識上顯得有些欠缺，反之，擁有財務會計專業(yè)的專家卻缺少實際操作的能力，這種狀況無法滿足目前公立醫(yī)院亟待引進綜合型的財務管理人才的需求。

（三）財務管理的流程滯后

盡管財務管理的任務涵蓋了從先到后的所有經(jīng)濟活動環(huán)節(jié)，但是監(jiān)管職責主要集中在了后期階段，而前期監(jiān)控并未得到足夠的重視，未能充分發(fā)揮出約束效應。此外，對于財務需求的前瞻性和預測性的關(guān)注度不足，使醫(yī)院的財務管理仍然以對財務報表的分析與歸納為主導，沒有依據(jù)這些數(shù)據(jù)去預測未來的財務狀況的變化，從而讓醫(yī)院的財務管理陷入了過度的延遲狀態(tài)。

（四）財務信息化推進緩慢

財務管理的范疇廣泛，如預算控制、業(yè)務流程優(yōu)化等問題，尚未實現(xiàn)全面的信息化操作或管理。同時，由于不同的模塊分別由不同的軟件提供商開發(fā)并實施，因此可能存在系統(tǒng)的兼容性和信息交互的問題，從而使這些獨立的信息管理平臺難以相互連結(jié)與共享信息資源，以至于必須依賴于手動調(diào)整數(shù)據(jù)一致性或是手工輸入相關(guān)的數(shù)據(jù)來解決這個問題，這也進一步加劇了財務信息的封閉狀態(tài)，降低了利用信息科技工具帶來的便利程度。

（五）內(nèi)部控制的約束不強

內(nèi)部控制制度作為對行政權(quán)力的制約和監(jiān)督的有效手段，是內(nèi)部監(jiān)督的有力保障。盡管一些公立醫(yī)院尚未建立完善的內(nèi)控系統(tǒng)，或是存在規(guī)章但并未執(zhí)行，其醫(yī)療財務內(nèi)的管控機制未能完全融入到實際運營中，且財務監(jiān)督力度不夠，也未充分認識到風險管理的必要性，因此無法在危機發(fā)生前采取適當?shù)姆婪妒侄蝸響獙撛诘娘L險問題，導致他們難以有效地掌控財務管理過程中的各類疑難雜癥及風險因素，比如在實施DRG 付費模式后，對于關(guān)鍵流程的定義不明晰或監(jiān)控不力，從而阻礙了成本節(jié)約計劃。

四、公立醫(yī)院財務管理實施路徑研究

加強會計基礎工作建設，轉(zhuǎn)變當前重核算、輕監(jiān)督意識，將“事后監(jiān)督—發(fā)現(xiàn)問題—追溯整改”的監(jiān)督流程優(yōu)化為“發(fā)現(xiàn)問題—分析原因—事前監(jiān)督”。

（一）事前監(jiān)督之預算控制和事前審批先行

強化預算是關(guān)鍵任務之一，我們需要清晰地規(guī)劃出每年的預算制定流程與分配方案；細化每個具體項目下的財政資源使用情況以確保其有效監(jiān)管；完善各項申請程序包括初始階段的信息收集到最終結(jié)果評估的過程中的各個環(huán)節(jié)都應得到充分關(guān)注，并且要形成一套完整的監(jiān)督機制來防止任何非必要支出出現(xiàn)的可能性。此外，對于特定用途基金的使用只能用于指定的目標而不能挪作他途或被濫用于其它地方上。其他特殊類別的如大型設備購買或者建筑工程等這些都需要經(jīng)過詳細的事先審查，才能批準支付給相關(guān)機構(gòu)，然后按照既定的規(guī)則去操作以免造成浪費的情況發(fā)生。

（二）事中監(jiān)督之會計核算和內(nèi)部控制約束

通過設立權(quán)力分立的三層級體制框架實現(xiàn)有效的自我限制效果以此提高財會工作的效率。實施全方位且嚴謹?shù)摹藴驶呢敭a(chǎn)的管理與監(jiān)管工作，迅速處理未支付或已到期債務問題并對各種欠費情況予以確認核查各類借款狀況，對所有物品包括藥品和設備按周期性的方式做實物檢查以確保其完好無損并且按照規(guī)定程序進出入倉庫，在領(lǐng)取時做好記錄以便追蹤溯源；創(chuàng)建完善醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)控體系結(jié)構(gòu)，明晰各個部門的工作職責范圍，從而從高層開始就能夠準確把握潛在的風險因素及其影響程度，進而制定相應的防范方案等手段來最大限度發(fā)揮出機構(gòu)內(nèi)的管控機制的作用。

（三）事后監(jiān)督之決算報告和績效評價結(jié)合

建立并完善績效評估和評分系統(tǒng)，組建專門負責自我評估工作的團隊，以科學的方式構(gòu)建績效評估標準框架，嚴格遵循透明度、公允性和公正性的原則來實行績效測評，持續(xù)優(yōu)化“預算是基于明確的目標制定的，對績效的執(zhí)行有著實時監(jiān)測，項目的完結(jié)會得到評價，而這些評價的結(jié)果也會被有效利用”這一全面的績效全程管理模式。自覺接受績效評價小組的監(jiān)督，對事后評價反饋意見落實整改，充分運用評價的功能，及時校正績效項目的資金運動的軌跡和資金運行的安排，提升財務管理的廣度。

五、保障財務管理提質(zhì)增效落地的策略

在實施過程中，如何保障財會事前監(jiān)督、事中監(jiān)督和事后監(jiān)督路徑的有效落實，公立醫(yī)院可以從制度建設、組織保障、人才隊伍建設、信息化等方面進一步推進財務管理的健全和發(fā)展。具體為通過構(gòu)建財務管理“五統(tǒng)一”“三個一”的體系框架推進落實，即：統(tǒng)一服務、統(tǒng)一監(jiān)督、統(tǒng)一過程、統(tǒng)一數(shù)據(jù)、統(tǒng)一平臺，以及一張網(wǎng)、一體化、一盤數(shù)。

（一）建立健全財務管理組織架構(gòu)

公立醫(yī)院需要構(gòu)建完善的財務管理機構(gòu)體系，涵蓋了從高層決策者、中層管理人員至基層實施者的所有層次。可以設立醫(yī)療管理的財務管理小組作為核心團隊，其主要任務是制定并決定醫(yī)院總體財務管理的目標與策略，同時還需對相關(guān)事務做出統(tǒng)籌安排和協(xié)同工作；該小組之下還可以設置專門從事具體財務操作的管理小隊或者指派醫(yī)院內(nèi)部的財務部門來完成這項工作，他們要負責策劃、評估、細分、監(jiān)控整個財務流程并且處理日常的事務協(xié)調(diào)等事宜；此外，每個業(yè)務領(lǐng)域都應該有相應的監(jiān)管部門參與其中，以確保各部門按照既定的財務計劃行事，從而實現(xiàn)財務管理目標和責任的有效分配和實際履行。

（二）提高財務管理人員專業(yè)素養(yǎng)

醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展對財務管理人員也提出了更高的要求。作為一名財會工作者，首先是關(guān)于財政管控與管理的理念升級及信息化系統(tǒng)運用能力的強化。醫(yī)院應該激勵會計團隊迅速增加自己的專門領(lǐng)域的專業(yè)素質(zhì)，并且向他們提供了學習的途徑，例如可以聘任行業(yè)專家來到機構(gòu)中給財經(jīng)職員講授最前沿的監(jiān)管及其管理工作原理、同時示范如何利用數(shù)據(jù)分析工具等手段解決問題的方法等。對于保證教學成果來說，有必要定期地評估一下職工的工作質(zhì)量并將之納入工資評價體系之中。另外，負責財務監(jiān)督審計的也需加強自己在職位上的職責感和使命感的認識程度，以便能及時適應時代的變遷，掌握好當前經(jīng)濟發(fā)展狀況，把握住醫(yī)療改革的新動向而調(diào)整傳統(tǒng)思維方式，重新樹立起新的防患措施的能力。

（三）加強財務信息網(wǎng)絡技術(shù)運用

對醫(yī)療機構(gòu)來說，財務信息的數(shù)據(jù)精確性和可信度至關(guān)重要。為了達到這一目標，我們需要利用信息化監(jiān)管系統(tǒng)來提升會計信息的品質(zhì)和穩(wěn)定性。第一步就是積極開發(fā)會計處理軟件，借助該軟件可以自動管理和計算醫(yī)療費用和藥物的價格，減少人為錯誤的可能性，從而提高工作效率。這使得醫(yī)院的收費變得更公開透明，也更好地發(fā)揮了會計監(jiān)察的作用。接下來，我們要推動智慧醫(yī)院的新動力源泉，從醫(yī)療業(yè)務、財務管理、內(nèi)控機制等方面出發(fā)，創(chuàng)建全面運行的管理平臺，明確醫(yī)療業(yè)務數(shù)據(jù)基礎詞匯表與財務分類詞表之間的關(guān)系，以提供財務管理的集中統(tǒng)一數(shù)據(jù)支持。在此基礎上，運用多元數(shù)據(jù)模型構(gòu)建出完整的財務管理數(shù)據(jù)庫，設定一致的財務管理程序、核算項目和使用者權(quán)限的結(jié)構(gòu)化架構(gòu)，確保財務管理工作符合標準和規(guī)定，并在整個過程中實施系統(tǒng)化建設。

（四）提升財務數(shù)據(jù)分析工作能效

公立醫(yī)院提升財務管理質(zhì)量與效率的關(guān)鍵因素：一是從“數(shù)據(jù)”出發(fā)，將整體業(yè)財數(shù)據(jù)、賬表數(shù)據(jù)，按照財務管理體系要求融合形成多維財務管理數(shù)據(jù)駕駛艙，從不同的監(jiān)督視角對數(shù)據(jù)進行跟蹤可視化、動態(tài)預警異常數(shù)據(jù)、監(jiān)督報告等的數(shù)據(jù)洞察，并根據(jù)異常預警和數(shù)據(jù)監(jiān)督結(jié)果進行糾偏和處理。二是實現(xiàn)動態(tài)化分析。充分利用平臺數(shù)據(jù)動態(tài)監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的疑點和問題，采用定量與定性指標相結(jié)合的方式加強財務風險評估，并及時采取電詢、約談、調(diào)研、核查等方式跟蹤分析，掌握情況，借助“數(shù)之力”，實現(xiàn)財務管理的科學化、精細化、動態(tài)化。

（五）構(gòu)建多部門協(xié)同監(jiān)管新機制

相較于外部監(jiān)督檢查和內(nèi)審監(jiān)察，財務管理更能基于“業(yè)財融合”視角，持續(xù)、及時地對醫(yī)院的資源進行科學配置、精細管理和有效監(jiān)督。基于“強化機構(gòu)內(nèi)控并促進財務管理和其他各種監(jiān)控的整合協(xié)作”的需求，公立醫(yī)院需要構(gòu)建由財務管理、內(nèi)部審計和紀委監(jiān)察三個部分組成的三位一體監(jiān)察體系，打破各部門間的結(jié)構(gòu)障礙和單一部門的數(shù)據(jù)封閉，實現(xiàn)信息的交流分享和結(jié)論的一致認可，跨越不同領(lǐng)域和部門共同執(zhí)行任務，從而產(chǎn)生強大的監(jiān)督力量，達成“1 + 1 ＞ 2”的效果。

結(jié)語

公立醫(yī)院財務管理是防范風險的重要手段，是經(jīng)濟平穩(wěn)運行的有力保障。在此基礎上，財務人員應提高政治站位，以業(yè)財融合為抓手，把會計信息質(zhì)量抓牢抓好，不斷完善風險防范體系，形成全面覆蓋的有效監(jiān)督，推動財務工作提質(zhì)增效，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。