基于手術(shù)室路徑的全方位舒適干預(yù)對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者身心影響

高振超*

天津市天津醫(yī)院門急診手術(shù)室 (天津 300211)

由于老齡化的加劇、交通運(yùn)輸?shù)母咚侔l(fā)展、生活節(jié)奏的加快等相關(guān)交互因素的綜合作用，我國髖關(guān)節(jié)病變發(fā)病率呈逐年上升勢態(tài)。目前條件下，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成為針對(duì)髖關(guān)節(jié)病變的重要治療手段，能有效改善患者的髖關(guān)節(jié)功能。但髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大，且患者年齡普遍較大，機(jī)體承受手術(shù)能力較弱，因此存在諸多手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，需要加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)理。此外患者普遍缺乏對(duì)髖關(guān)節(jié)病變以及手術(shù)的正確認(rèn)知，對(duì)并發(fā)癥、原發(fā)病和手術(shù)抱恐懼、擔(dān)憂心理，承受巨大經(jīng)濟(jì)壓力和身心負(fù)擔(dān)，因此治療體驗(yàn)較差[1]。手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量關(guān)系手術(shù)安全和術(shù)后恢復(fù)，此外在確保安全同時(shí)還需重視患者治療和護(hù)理體驗(yàn)，給予患者更好的身心呵護(hù)[2]。丹麥Kehlet教授于1997年提出快速康復(fù)理念，積極探索其臨床可行性與優(yōu)越性，取得較好效果[3]。值得借鑒。手術(shù)室護(hù)理路徑是貫穿整個(gè)治療的有具體護(hù)理方法、護(hù)理時(shí)間段、護(hù)理目標(biāo)等的護(hù)理系統(tǒng)；近年來被廣泛應(yīng)用并報(bào)道能提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量。全方位舒適護(hù)理是根據(jù)患者心理、生理等方面需求開展的個(gè)體化護(hù)理形式，達(dá)到提高患者治療期間舒適度，保證治療和護(hù)理順利實(shí)施的目的；近年研究指出該護(hù)理在滿足生理護(hù)理需求同時(shí)能提高心理護(hù)理質(zhì)量。但二者聯(lián)合用于髖關(guān)節(jié)置換者的研究較少。為此，本研究將天津市天津醫(yī)院門急診手術(shù)室2019年6月至2020年12月68例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為對(duì)象，以常規(guī)護(hù)理為對(duì)照組，在觀察組開展手術(shù)室護(hù)理路徑和全方位舒適護(hù)理(以綜合保溫為主，以心理舒適干預(yù)和機(jī)體舒適干預(yù)為輔)，分析二者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)患者疼痛、并發(fā)癥、心率等的影響，為今后該類患者手術(shù)室護(hù)理進(jìn)一步改善提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)數(shù)字表法將天津市天津醫(yī)院門急診手術(shù)室2019年6月-2020年12月期間收治的68例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者分為兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為首次行髖關(guān)節(jié)置換，完全符合手術(shù)指征，自愿接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有精神疾病史；存在先天免疫功能障礙；并發(fā)嚴(yán)重心血管疾病；骨惡性腫瘤；凝血功能異常；全身大面積或嚴(yán)重感染。觀察組：男15例，女19例；年齡跨度(45~78)歲，平均(59.54±2.15)歲；股骨頭壞死、股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎分別為5例、12例、9例、8例。對(duì)照組：男12例，女22例；年齡跨度(41~76)歲，平均(60.12±2.54)歲；股骨頭壞死、股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎分別為7例、11例、9例、7例。兩組上述資料比較，不存在顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 行常規(guī)護(hù)理：術(shù)前告知患者注意事項(xiàng)，明確保持禁食、禁飲，常規(guī)核對(duì)患者信息；對(duì)手術(shù)器具消毒進(jìn)行檢查，協(xié)助麻醉醫(yī)師麻醉；擺放患者體位，監(jiān)測患者生命體征；術(shù)后待患者生命體征穩(wěn)定后送至病房。

1.2.2 觀察組 行手術(shù)室護(hù)理路徑下全方位舒適護(hù)理。手術(shù)室護(hù)理路徑：病情評(píng)估(術(shù)前1d)：根據(jù)診斷結(jié)果、病史(高血壓、糖尿病等)、其他輔助檢查評(píng)估病情，予以準(zhǔn)確記錄。分析目前病情進(jìn)展情況，判定是否適合手術(shù)治療。術(shù)前訪視(術(shù)前1d)：術(shù)前1d主動(dòng)訪視，除按照常規(guī)護(hù)理中交待的相關(guān)事項(xiàng)外，增加心理舒適干預(yù)。了解患者的心理變化情況，是否存在相關(guān)負(fù)性情緒，針對(duì)性予以疏導(dǎo)。告知手術(shù)原理、預(yù)后，了解患者心中恐懼、疑慮，以成功案例進(jìn)行引導(dǎo)，使患者及家屬正確認(rèn)知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性、安全性，積極面對(duì)治療，積極配合；告知患者及家屬可以獲得的醫(yī)保項(xiàng)目，減輕其經(jīng)濟(jì)壓力；告知患者圍術(shù)期緩解不良情緒和疼痛的技巧，包括看喜歡的視頻、電視劇轉(zhuǎn)移注意力，聽音樂緩解疼痛幫助安撫情緒和入眠，推薦舒緩、輕松、柔和的曲子，節(jié)奏為60~85次·min-1，1~2次·d-1，30~40分貝，佩戴耳機(jī)。告知患者手術(shù)的必要性、重要性、具體操作流程及其安全性，提升其治療依從性。術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前1d~術(shù)日)：機(jī)體舒適護(hù)理，協(xié)助患者擺放良肢位，防止不適度增加，予以適當(dāng)按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，對(duì)患者皮膚予以清潔，保持衛(wèi)生；將常規(guī)禁食禁飲分別縮短到6h、2h，術(shù)前2h根據(jù)患者需求和機(jī)體情況適當(dāng)給予高能量飲用水；術(shù)前、術(shù)后推運(yùn)動(dòng)作輕柔，減少不必要挪動(dòng)和體位改變，術(shù)前患側(cè)保持牽引以減少骨折端移位。根據(jù)器具準(zhǔn)備流程表準(zhǔn)備和檢查手術(shù)相關(guān)用物、用藥，予以仔細(xì)核對(duì)，防止遺漏，并按照要求順序進(jìn)行擺放；術(shù)前40~60min將手術(shù)室凈化系統(tǒng)打開，室內(nèi)溫度24~26℃，濕度50%~60%；部分綜合保溫措施，避免患者術(shù)中體溫降低。術(shù)前預(yù)熱藥液、血液，控制溫度為37℃；用電子恒溫箱將待輸液體和灌注液體預(yù)熱到41~43℃；術(shù)前半小時(shí)鋪循環(huán)水毯并預(yù)熱之38℃。術(shù)中護(hù)理(術(shù)日)：部分綜合保溫措施，保持患者體溫，不要因術(shù)中出血而發(fā)生明顯下降，術(shù)中裸露皮膚蓋保溫毯；縮短消毒時(shí)間、優(yōu)化手術(shù)方案，提高護(hù)士對(duì)手術(shù)流程熟悉度，提高操作技能，控制手術(shù)時(shí)長，減少皮膚暴露時(shí)間；氣管導(dǎo)管與濕熱交換器連接，雙側(cè)下肢綁腳套和血液循環(huán)泵加壓帶；；協(xié)助麻醉工作，調(diào)整患者體位并墊膝下和腋下海綿墊；術(shù)中控制性降壓(除心血管疾病、高血壓2級(jí)以上等控制性降壓禁忌的患者，均將平均動(dòng)脈壓控制到50~65mmHg，或動(dòng)脈壓控制到基礎(chǔ)值的70%~80%)；護(hù)士熟悉手術(shù)流程，配合假體安裝，保持良好外展、前傾角度和偏心距；監(jiān)測體征，及時(shí)報(bào)告和記錄；協(xié)助清洗傷口、引流(采用間斷性夾閉引流管)。對(duì)相關(guān)監(jiān)測設(shè)備以及患者基本體征予以監(jiān)視，一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。術(shù)后護(hù)理(術(shù)日)；行局部浸潤麻醉技術(shù)止痛；落實(shí)綜合保溫：覆蓋潔凈毛毯，在患者體征穩(wěn)定后送回病房。觀察患者生命體征變化情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告處理。指導(dǎo)患者行上下樓梯訓(xùn)練，上樓梯時(shí)，健側(cè)下肢邁上臺(tái)階，站穩(wěn)后再將患側(cè)下肢緩慢邁上臺(tái)階，下樓梯時(shí)亦然，堅(jiān)持訓(xùn)練[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 記錄圍術(shù)期指標(biāo) 記錄手術(shù)室停留時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及麻醉前、清醒后心率波動(dòng)差值(心電監(jiān)護(hù)測得最高值與最低值之差)。

1.3.2 疼痛與焦慮評(píng)估 視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估護(hù)理后疼痛，用0~10刻度尺，表示無痛至劇痛[5]。用焦慮自評(píng)表(SAS)評(píng)估焦慮，≥50分為焦慮，分值越高越嚴(yán)重[6]。

1.3.3 并發(fā)癥與滿意度 記錄并發(fā)癥。護(hù)理滿意度用院內(nèi)自制量表(10分制)評(píng)估，≥7分為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

與對(duì)照組比較，觀察組患者手術(shù)室停留時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后引流量更少(P＜0.05)，麻醉前10min、清醒后心率波動(dòng)差值更小(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比(n=34)

2.2 兩組疼痛、焦慮對(duì)比

護(hù)理前兩組VAS、SAS對(duì)比(P＞0.05)；護(hù)理后觀察組VAS、SAS分值較對(duì)照組低(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組疼痛、焦慮對(duì)比(n=34)

2.3 兩組并發(fā)癥、護(hù)理滿意率對(duì)比

與對(duì)照組比較，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低，護(hù)理滿意率更高(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥、護(hù)理滿意率對(duì)比(n；%)

3 討 論

對(duì)老年骨質(zhì)疏松群體而言，在受到碰撞、摔倒等外力作用下，極易發(fā)生骨折事件[7]。既往針對(duì)接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的髖關(guān)節(jié)骨折患者予以常規(guī)方式護(hù)理，盡管可以取得一定的效果，但還存在明顯的局限性。本研究中手術(shù)室護(hù)理路徑被用于優(yōu)化護(hù)理路徑，促進(jìn)護(hù)理流程的有效優(yōu)化，著力提升護(hù)理效果；全方位舒適護(hù)理重點(diǎn)在于提高機(jī)體舒適度和心理舒適度，并以綜合保溫為核心。結(jié)果數(shù)據(jù)顯示，二者配合使用取得良好結(jié)局。

本研究中，對(duì)照組均實(shí)施常規(guī)方式護(hù)理，觀察組均實(shí)施手術(shù)室護(hù)理路徑結(jié)合全方位舒適護(hù)理。結(jié)果顯示，觀察組較之于對(duì)照組，觀察組手術(shù)停留時(shí)間更短(P＜0.05)。這是因?yàn)?，手術(shù)室護(hù)理路徑明確各個(gè)時(shí)間段護(hù)理項(xiàng)目促進(jìn)護(hù)理開展，要求護(hù)士熟悉手術(shù)流程、提高手術(shù)配合度，能縮短手術(shù)時(shí)間。觀察組術(shù)中出血量更少(P＜0.05)，考慮是：控制性降壓減少骨面滲血并保持輸液清晰，便于操作，減少損傷和出血[8-9]；間斷性夾閉引流管使關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血產(chǎn)生的壓力進(jìn)行壓迫性止血[10]。既往研究指出綜合體溫護(hù)理下，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者凝血功能指標(biāo)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)更小，從而減少術(shù)中出血[11]。觀察組術(shù)中引流量更少與手術(shù)時(shí)間更短、間斷夾閉引流等有關(guān)。

全方位舒適護(hù)理分析：心理舒適干預(yù)彌補(bǔ)心理干預(yù)缺失，配合健康教育使患者正確認(rèn)知手術(shù)，提高患者信心，促使其配合；告知醫(yī)保范疇能緩解經(jīng)濟(jì)因素所致焦慮；注意力轉(zhuǎn)移、音樂安撫能調(diào)節(jié)心理，緩解恐懼，轉(zhuǎn)移疼痛注意力。故觀察組SAS分值低于對(duì)照組(P＜0.05)。機(jī)體舒適干預(yù)合理縮短禁食禁飲時(shí)間，緩解饑餓、口渴感，提高機(jī)體舒適度、患者滿意度；推運(yùn)護(hù)理的改善減少疼痛，音樂干預(yù)能轉(zhuǎn)移疼痛注意力，同時(shí)良性刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，提高疼痛閾值，配合手術(shù)室護(hù)理路徑中術(shù)后局麻能有效緩解痛感；故觀察組VAS分值低于對(duì)照組(P＜0.05)。綜合保溫中血液、輸入及灌注液體、藥液合理加熱，盡可能靠近人體溫度；循環(huán)水毯和對(duì)裸露皮膚蓋保溫毯能持續(xù)保溫、加溫；加強(qiáng)護(hù)士操作技能和協(xié)作能力，縮短手術(shù)時(shí)間，減少機(jī)體暴露時(shí)體溫流失；氣管導(dǎo)管連接濕熱交換器，能加吸入氣體溫度；下肢綁腳套和血液循環(huán)泵加壓帶促進(jìn)靜脈血液回流，具有保暖作用；術(shù)后及時(shí)蓋毯能第一時(shí)間保護(hù)體溫[12-13]。良好的保溫有利于術(shù)后恢復(fù)，對(duì)預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)有重要作用，故觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)。

觀察組心率小(P＜0.05)，與上述一系列措施手術(shù)期間各種因素對(duì)機(jī)體的不良刺激，緩解患者心理應(yīng)激等有關(guān)。研究認(rèn)為，長時(shí)間臥床、骨量丟失等因素，會(huì)影響骨折愈合，易發(fā)生肺部、泌尿系感染、深靜脈血栓形成、壓瘡等并發(fā)癥，影響身心健康。Ray等研究指出，生活自理能力水平越低則患者的疾病自我管理越差，因而必須加強(qiáng)護(hù)理。所以，在后續(xù)護(hù)理中，要積極加強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)以及生活干預(yù)，以有效促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，這兩種護(hù)理方法結(jié)合能減少出血，穩(wěn)定心率；緩解焦慮、疼痛，減少并發(fā)癥，提高服務(wù)體驗(yàn)感。該方法具有極大的推廣應(yīng)用價(jià)值。