多層螺旋CT結合MRI對胃腸道間質(zhì)瘤病理危險度分級的診斷價值

王德娟

山東省臨清市人民醫(yī)院CT室 (山東 聊城 252600)

胃腸道間質(zhì)瘤 (gastrointestinal stromal tumor，GIST) 起源于具有多向分化性潛能的原始間質(zhì)干細胞，是消化系統(tǒng)最常見的間葉來源腫瘤[1]，約占全部胃腸道惡性腫瘤的 1%~3%[2]。 由于其具有潛在的惡性生物學行為,故在對胃腸道間質(zhì)瘤進行治療之前，了解其可能的惡性程度，并做出準確而清晰的判斷，對選擇GIST治療方案并判斷預后、降低復發(fā)轉移的風險等有著異常顯著的意義。多層螺CT(multislice spiral CT，MSCT) 和高場MRI能夠清晰顯示病灶的形態(tài)、大小、密度和信號、部位等特征，是GISTs診斷的重要手段。本研究旨在探討MRI征象與其病理危險度的分級與GIST多種CT之間的相關關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對2010年1月至2021年1月經(jīng)過手術病理而證實的胃腸道間質(zhì)瘤病例27例進行回顧，其中男性15例，女性12例，年齡12~75歲，平均年齡45歲，主要以腹部不適、腹痛就診。27例患者術前均行CT平掃和增強掃描及MRI平掃和動態(tài)增強掃描。所有病例均在術后1~6個月進行了隨訪。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查 對全部患者采用GE 64排螺旋CT機進行全腹部平掃及增強掃描，其掃描范圍自膈肌頂至恥骨聯(lián)合，管電壓120kV，電流300mAs,層厚0.625mm。在進行增強掃描時，在靜脈處注碘海醇90mL~100mL，注射速率約為3.5mL/s，注射時使用高壓注射器，在注射后30秒、60秒、180秒分別進行動脈期、門靜脈期及延遲期掃描。將原始數(shù)據(jù)傳送至pacs工作站進行分析。所有患者檢查前12小時禁食，掃描前2小時、0.5小時、15分鐘分別口服500mL溫水充盈小腸，開始掃描前溫水(1000mL)灌腸充盈結腸及直腸。

1.2.2 MRI檢查 24例患者行病變部位MRI平掃和動態(tài)增強掃描，所有患者檢查均在GE Signa HDxt1.5T磁共振掃描儀上進行掃描，掃描序列含有：(1)單次激發(fā)平面回波成像(SE-EPI)序列DWI；(2)快速擾相梯度回波(FSPGR)序列T1WI同反相位；(3)脂肪抑制快速自旋回波(FS-FSE)序列T2WI； (4)多期動態(tài)增強掃描序列，掃描時先對蒙片進行掃描，注射對比劑后2分別于0 s、50s、90s行動脈期、靜脈期、平衡期的軸位動態(tài)增強掃描以及冠狀位、矢狀位平衡期增強掃描和300s軸位進行延遲掃描。所有患者檢查前6h禁水禁食，檢查前20分鐘注射山莨菪堿20mL。以上我們設置(2)中DWI的擴散敏感因子為800s/mm2和0s/mm2，在(4)中采用高壓注射器，通過手背靜脈注入對比劑釓噴酸葡胺(Gd-DT-PA)或釓特酸葡胺，劑量為0.2mmol/kg，速率為2.5mL/s。

1.3 影像學分析

1.3.1 CT圖像分析 由2名高年資主治及以上CT診斷醫(yī)師獨立閱片，先判斷圖像質(zhì)量是否符合診斷要求，并分別記錄所有病例腫瘤的MSCT征象，包括發(fā)病部位、直徑(以長徑及短徑的平均值為腫瘤的直徑)、形狀(類圓形、團塊狀、不規(guī)則形)、邊界及與周圍結構的關系(清楚、模糊、侵及周圍結構)、生長方式(粘膜下、漿膜下、跨壁型、胃腸道外)、腫瘤與胃腸道壁關系(窄基底、寬基底)、腫瘤密度(均勻?qū)嵭?、不均勻?qū)嵭?、囊實?、有無潰瘍、強化程度(輕度、中度)、強化方式(漸進性、非漸進性)，將所有病例的影像學征象與病理危險程度分級進行對照。

1.3.2 MRI圖像分析 24例患者所有圖像均傳送至工作站GE ADW 4.6，使用軟件Functool，對其進行數(shù)據(jù)的測量及圖像的處理。由2名高年資主治以上MRI診斷醫(yī)師獨立閱片，首先判斷圖像質(zhì)量是否符合診斷要求，然后分別對病變部位、大小、形態(tài)、邊界、信號均勻性、表觀擴散系數(shù)(ADC)等做出分析。對我們所感興趣區(qū)域(ROI)的選擇應盡量避開出血區(qū)、囊變區(qū)和壞死區(qū)， 對ADC值進行3次測量并取平均，并對低、中、高危病灶的ADC 值做對比分析。

1.4 統(tǒng)計學分析

利用 SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對腫瘤的MSCT征象與腫瘤病理危險分級進行單因素χ2分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術及病理結果

40例GIST 發(fā)生于胃部18 例，小腸9 例(其中1例小腸可見3處)，結腸5例，網(wǎng)膜及腸系膜5例，直腸2例，食1例。所有病例按照病理危險程度分級分為極低度危險5例，低度危險16例，中度危險12例，高度危險7例，術后復發(fā)3例，術后腹腔種植轉移3例，肝臟轉移2例。

2.2 CT影像學表現(xiàn)與腫瘤病理危險度分級的關系

所有病例CT征象統(tǒng)計見表1。腫瘤發(fā)病的部位、形態(tài)、大小、其邊界及與周圍結構的關系(模糊、清楚、侵及周圍結構)、腫瘤密度、有無潰瘍與病理危險程度分級有統(tǒng)計學差異。腫瘤生長方式、強化、強化程度與腫瘤的危險分級無統(tǒng)計學意義。

表1 GIST的CT征象與病理分級的關系

2.3 MRI影像學表現(xiàn)與腫瘤病理危險度分級的關系

24 例GIST發(fā)生于胃部17 例，小腸2 例，結腸3例，直腸2例；其中形態(tài)不規(guī)則14例，規(guī)則10 例；直徑＞5cm 者13例，直徑＜5cm 者11例；邊界模糊9例，邊界清晰15例；信號均勻8例，信號不均勻16例；所有病例均彌散受限，DWI呈高、稍高信號，ADC值高、低不等；統(tǒng)計結果顯示腫瘤大小、部位、形態(tài)、邊界、信號均勻性及ADC值與病理危險程度分級有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表2)。

表2 MRI 表現(xiàn)、ADC 值與病理危險度分級相關性

3 討 論

現(xiàn)已知 GIST 是是消化道中常見的間葉組織腫瘤，是胃腸道Cajal 間質(zhì)細胞來源的非上皮腫瘤[3]。其臨床表現(xiàn)無特異性，大部分癥狀以腹脹、腹痛為主，其次為消化道出血。根據(jù)間質(zhì)瘤的大小、發(fā)病部位及腫瘤是否破裂等可以將其分為極低、低、中及高危險度四級，不同的危險度對應不同的臨床治療方案。GIST由于其血供豐富， 常出現(xiàn)壞死、出血等繼發(fā)性改變[3]，如若進行穿刺活檢，有可能性造成腫瘤的破潰、出血，同時也會增加腫瘤播散的危險性，因而對于經(jīng)過術前評估，確認可以較為完整切除腫瘤的患者，可以直接行手術切除，并不推薦采用術前穿刺活檢的方案[4]。從上述可知，術前對腫瘤的危險程度的評估極其重要。

目前臨床上對于檢查GIST 常見影像學方法主要是CT檢查，CT掃描時間快，操作簡單，可以大范圍成像，可以清晰的顯示病變的部位、形態(tài)、大小、密度及其和附近組織關系，在GIST 診斷中得到廣泛的應用，給臨床診斷、判斷不同危險度等級以及選擇治療方案等可以提供極為有力的影像學資料。MRI可以多平面、多參數(shù)成像，具有較短的成像時間，很高的軟組織分辨率，如若使用DWI等功能成像法，便可以很好表現(xiàn)腫瘤的內(nèi)在特征，在腫瘤的檢出及診斷方面具有較高優(yōu)勢。

影像學表現(xiàn) GIST 多表現(xiàn)為圓形或類圓形、分葉狀或不規(guī)則形的軟組織腫塊，邊界多較清晰，隨著惡性程度的增加，腫瘤的危險程度等級越高，越容易表現(xiàn)為侵襲性生長，其形態(tài)越發(fā)不規(guī)則，更容易向周圍浸潤使得其輪廓較為模糊,腫瘤密度低于或與肌肉呈等密度，隨著腫瘤體積增大，導致腫瘤血供不足，導致腫瘤密度不均勻。本組病例顯示腫瘤可為輕度或中度均勻或不均勻強化，與石磊等[5]報道一致。

本研究亦通過對MSCT及MRI影像的分析表明腫瘤大小、部位、形態(tài)、邊界、密度、生長方式、強化方式、MRI信號均勻性及ADC值與病理危險程度分級進行統(tǒng)計。對于腫瘤的大小、部位、形態(tài)、邊界、生長方式的顯示和分析，CT和MRI具有高度的一致性，說明二者在以上方面對間質(zhì)瘤的診斷和病理危險程度分級方面價值相當。MRI多序列及多參數(shù)成像的特點，且軟組織具有較高的分辨率，對病變的均勻性顯示更加清晰,對于出血的顯示，MRI比CT具有更高的敏感性，另外MRI能較好的顯示壁間較小腫瘤，因此，對于較小壁間腫瘤的顯示，MRI具有更大的優(yōu)勢。

圖1～圖3 為同一病例，胃間質(zhì)瘤，腫瘤直徑約5cm，位于胃腔內(nèi)粘膜下，內(nèi)生性生長，圓形，邊界清晰光滑，密度均勻，增強掃描呈漸近性均勻強化。病理核分裂像2/50,低度危險。圖4～圖6 為同一病例，病理小腸中度危險間質(zhì)瘤。腫瘤直徑約9cm，腫瘤外生性，形態(tài)不規(guī)整，可見分葉，其內(nèi)密度不均勻，見穿通性潰瘍及氣體，與小腸腔相通，增強掃描中度不均勻強化。術中見腫瘤與小腸、系膜、卵巢廣泛粘連。圖7～圖10 為同一病例，腫瘤直徑約2mm，位于胃小彎側漿膜下，外生性生長，病理為極低風險，呈長T1長T2信號，DWI(b=800)呈高信號，ADCmin=1.89×10-3mm2/s。

同時，對于不同危險程度等級的GIST 腫瘤，其生長方式及實性部分強化程度差異的P值均大于0.05，故而二者無統(tǒng)計學意義。本研究所納入的 27例患者CT和MRI表現(xiàn)發(fā)生于小腸及結腸間質(zhì)瘤的危險度明顯高于發(fā)生于胃的間質(zhì)瘤(P＜0.05)，食道及直腸各1例，無統(tǒng)計學意義。本研究顯示腫瘤直徑＞5cm時危險度明顯增高，腫瘤惡性程度會隨時間的推移及腫瘤體積的增大而增加。

本研究顯示極低-低危組病變 GIST 多為類圓形，邊界清晰，CT為等或低密度，MRI表現(xiàn)為T1WI等信號，T2WI等或稍高信號，內(nèi)部密度(信號)均勻；中-高危病變多為不規(guī)則形，邊界模糊，密度及信號不均勻，與國內(nèi)學者報道一致[6]，腫瘤形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊、周圍浸潤、密度和信號不均勻、有潰瘍的危險程度明顯高于呈近似圓形、具有光滑的邊緣、密度均勻的腫瘤的危險程度，由于P＜0.05，故而在對其生物學危險程度差異的評價中具有較高的統(tǒng)計學意義。研究表明GIST 隨著惡性程度的增加越容易向周圍浸潤從而導致其輪廓模糊，腫瘤形態(tài)越發(fā)不規(guī)則。隨著腫瘤的體積逐漸增大、腫瘤的生長速度遠超新生血管的生長速度，此種情況將會使得腫瘤無法供血充足，致使部分腫瘤細胞死亡形成潰瘍或者壞死，其最終結果使腫瘤表現(xiàn)為密度和信號的不均勻。當囊變壞死與胃腸道相通時腫瘤內(nèi)可以觀察到氣- 液平面影(Torri-celli-Bernoulli 征)時，有較高可能性為高危險度的間質(zhì)瘤[7]。研究還表明，具有術后復發(fā)3例，術后腹腔種植轉移3例，肝臟轉移2例，小腸多發(fā)1例，全部隸屬于高度危險組，其差異具有高度的統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。可見，此種情況出現(xiàn)復發(fā)、轉移提示GIST惡性的風險等級較高。

通過對比MRI和CT對病變均勻度的顯示，發(fā)現(xiàn)在高危組和中危組中，MRI大部顯示病變信號不均勻，高于CT顯示病變不均勻例數(shù)，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；低危組和極低危組中，大部信號均勻，顯示不均勻例數(shù)略高于和CT，差異沒有統(tǒng)計學意義。MRI具有良好的組織分辨率，對病變的均勻性顯示更加清晰,GIST MRI表現(xiàn)為軟組織信號，一般呈等、長T1WI稍長T2WI信號，F(xiàn)S-T2WI呈高信號。對于出血的顯示，MRI比CT具有更高的敏感性，因此，對于病變均勻度的顯示，MRI具有更大的優(yōu)勢。通過以上分析和對比，我們認為，在對高危和中危病變均勻度的顯示和判斷上，MRI有一定的優(yōu)勢；但是低危組和極低危組病變的均勻的判斷上，二者價值相當。

DWI近年來在間質(zhì)瘤腫的診斷、預后中得到越來越多的應用。有結果顯明，ADC值可用于術前評估間質(zhì)瘤侵襲性[8]。有文章中使用DWI方法，對十二指腸間質(zhì)瘤做出一些相應分析，他們發(fā)現(xiàn)，間質(zhì)瘤全部具有高信號的表現(xiàn)[9]，低ADC值伴隨著高的惡行度。惡性腫瘤具有細胞數(shù)目多，復制快，密度大等的特征，此類特征與細胞生物膜的阻礙及其他可能原因的影響，會對分子擴散進行限制，隨著DWI 信號的增高，ADC 值呈現(xiàn)下降趨勢[8]。文中ADC的值如表3，如若選取任意兩組進行對比，可發(fā)現(xiàn)P＜0.05，具有統(tǒng)計學價值。腫瘤的危險等級越高，ADC 值越高，這提示我們ADC 值同樣可以作為手術前腫瘤的危險程度評定的標識。

表3 低危組、中危組、高危組的ADC值比較

在MRI檢查的病例中，有3例存在運動偽影，其中1例偽影較重，對病變的顯示造成了一定的影響，因此患者的配合程度和檢查前準備會在一定程度上影響MRI檢查的圖像質(zhì)量。而CT檢查速度快，可以大范圍掃描，能對以上問題進行避免。

綜上所述，CT 和MRI是 GIST 的診斷、治療及預后判斷的重要檢查方法，可以對胃腸道間質(zhì)瘤的危險度分級進行初步判斷。對于腫瘤的大小、部位、形態(tài)、邊界、生長方式的顯示和分析，CT和MRI具有高度的一致性。但是對于病變均勻度的顯示，MRI相對于CT具有一定的優(yōu)勢，尤其是結合功能成像，病變的ADC值對胃腸道間質(zhì)瘤的危險度分級具有一定價值，相對于CT檢查，MRI對胃腸道間質(zhì)瘤的診斷和危險度分級價值更高。但是，MRI圖像的顯示有時會受到患者的影響，因此，充分利用CT的速度快、高空間分辨率、大范圍掃描結合MRI的多方位、多序列成像、高組織分辨率和功能成像可以更好的對胃腸道間質(zhì)瘤的危險度分級進行判斷，對于術前判斷腫瘤的危險度分級有重要的參考價值，有利于臨床手術和治療方案的制定。