目標策略針對性干預對經(jīng)ERCP膽總管取石術患者術后疼痛的影響

宋 彥

天津市人民醫(yī)院消化2科 (天津 300131)

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)屬于針對膽總管截肢實施診治重要方式和手段，其具體操作相對復雜，對手術人員的技術要求相對較高。在實施手術過程中，由于其創(chuàng)傷性，可導致患者產(chǎn)生一定程度的消化道出血以及膽道感染等相關并發(fā)癥。同時，還會伴隨術后不同程度疼痛，影響患者后續(xù)康復[1]。近年來，醫(yī)療科技不斷進步，隨著對疼痛機制研究深入和管理技術不斷進步，新型鎮(zhèn)痛藥物及技術用于臨床取得較好結果，但依然難以達到理想疼痛控制效果，往往需要通過護理手段干預疼痛。但是，針對患者實施常規(guī)方式護理，難以取得最佳的臨床效果。目標策略針對性護理是建立在針對性護理基礎上，以患者為中心，了解病情和需求，設置可行目標，制定針對性護理措施，努力落實從而達到預設目標，提高護理質量的方法。目前用于骨外科、泌尿外科等諸多科室患者疼痛干預中[2]。本研究分析其用于ERCP膽總管取石術術后疼痛管理中價值，取得了有益的經(jīng)驗。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入對象為天津市人民醫(yī)院消化科2019年2月至2020年11月期間收治的ERCP膽總管取石術的患者，共為90例。

納入標準：經(jīng)影像學檢查確診的膽總管結石，復合ERCP取石術指征；患者均簽署知情同意書，能夠配合完成研究。排除標準：存在明顯溝通障礙者；合并其他影響疼痛的相關病變者；并發(fā)臟器功能衰竭者；嚴重感染、血液性疾病者。以數(shù)字法隨機分組，各45例。觀察組：含男21例，女24例；年齡跨度范圍(28~77)歲，平均(50.34±2.98)歲；體重指數(shù)(BMI)跨度范圍為(21~26)kg/m2，平均(23.12±1.98)kg/m2。對照組：含男23例，女22例；年齡跨度范圍(23~73)歲，平均(51.09±2.15)歲；BMI跨度范圍(21~26)kg/m2，平均(23.12±1.98)kg/m2。兩組研究對象上述資料數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法

對照組患者均行常規(guī)護理，具體包括飲食指導、用藥指導、健康教育等。觀察組在常規(guī)護理基礎上，聯(lián)合實施目標策略針對性護理，重點涉及以下方面：識別障礙。建立針對性護理小組，由護士長兼任組長，年資高護師兼任副組長，成員4~6人，進行研討會商。根據(jù)相關臨床經(jīng)驗，緊密結合既往相關文獻，分析和總結ERCP膽總管取石術后疼痛不利因素，提交會議討論，通過后予以固化記錄。制定護理方案。以促進患者術后體征恢復、減少并發(fā)癥、緩解疼痛為護理的基本目標，根據(jù)患者個體病情，緊密結合臨床護理需求，制定針對性的護理方案。積極有效提高患者的支持配合度，預防不良事件和并發(fā)癥，促進患者相關體征恢復。實施計劃。健康教育：術前針對患者進行疼痛教育，以交流方式，詳細了解患者對疼痛的認知度以及切身疼痛經(jīng)歷，積極主動針對患者理解能力水平以及適應程度，采用多媒體軟件授課、健康知識教育手冊等施教，使患者更加明確地了解相關疼痛機制，正確接受和使用對應的疼痛評估工具，準確表述自己的疼痛感受。告知患者相關鎮(zhèn)痛藥物的基本原理以及相關不良反應，告知患者學習掌握相關緩解疼痛技巧，使患者積極配合疼痛干預工作。疼痛干預：手術實施過程中，注意嚴密觀察患者的相關肢體語言，發(fā)現(xiàn)患者有痛苦表達時，要及時進行撫觸安慰，幫助患者放松緊張肌肉以及恐懼情緒；術后24h~72h時間范圍內(nèi)，指導患者采用自己的舒適體位并予以必要協(xié)助。應用VAS量表評估患者的疼痛度。針對輕度疼痛患者，予以每日評估1次，中度疼痛者，則每日評估2次，重度疼痛者予以每日評估3次。針對輕度疼痛，引導患者有效進行呼吸鍛煉，與患者進行友好交流，告知其可以通過聽音樂、看書、看電視劇等相關有興趣的活動，轉移自己對疼痛的注意力和感受度，或通過按摩方式緩解疼痛；針對中度疼痛，主要采用非藥物方式進行鎮(zhèn)痛，根據(jù)患者的實際情況給予合適劑量的曲馬多片，注意不要超量用藥；對重度疼痛患者，以非藥物鎮(zhèn)痛為基礎，根據(jù)醫(yī)囑給予相應的鎮(zhèn)痛藥物或者鎮(zhèn)痛泵，實施鎮(zhèn)痛護理。提高患者參與度：指導患者正確使用疼痛評估工具，自行記錄疼痛的發(fā)作頻率、持續(xù)時間、疼痛性質以及最高最低疼痛度。如果患者本人無法書寫，可請求照護者協(xié)助完成書寫。引導患者自行根據(jù)護理人員提供的并發(fā)癥征象觀察表，觀察自身相關并發(fā)癥風險，并進行記錄，及時予以反饋，防止發(fā)生問題。在整個操作過程中，若有任何不適，要及時告知護理人員進行處理。

1.3 觀察指標

記錄患者接受對應方案護理前后的心率、血壓波動，應用視覺模擬評分法(VAS)評估患者接受護理前后的疼痛度。短式McGiLL(疼痛問卷)評估術后在術前2h、12h、24h疼痛度，分為現(xiàn)存疼痛強度(PPI)、疼痛評估指數(shù)(PRI)，PRI共有感覺性詞11個，情緒性詞4個，各性詞用0~3分表示無、輕、中和重度；PPI用0~5分表示無痛、輕微不適、明顯不適、痛苦、恐懼、劇烈疼痛。疼痛護理滿意度調查表包括信任關系(11個條目)、教育關系(5個條目)、專業(yè)技術能力(5個條目)3個維度，共21個條目，1~5分表示非常不同意至非常同意。記錄并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件處理本研究相關結果數(shù)據(jù)，分別以()、“%”表示計量和計數(shù)資料，行t/χ2檢驗。P＜0.05對應差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組心率、血壓波動和VAS分值對比

護理前兩組患者的心率波動、血壓波動、VAS分值比較，均較高且不存在顯著性差異(P＞0.05)；接受對應方案護理后，兩組患者上述指標均降低(P＜0.05)，且觀察組顯著性低于同期對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組心率波動、血壓波動、VAS分值對比(分)

2.2 兩組不同時間疼痛問卷評分對比

術后2h，觀察組疼痛問卷評分指標顯著性低于對照組(P＜0.05)。；與術后2h相比，兩組患者術后12h、24h時的PPI、PRI分值均得以顯著性持續(xù)降低(P＜0.05)，且觀察組顯著性低于同期對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組不同時間疼痛問卷評分對比(分)

2.3 兩組疼痛護理滿意度對比

與對照組比較，觀察組患者的疼痛護理滿意度各項評分及總分均顯著性高于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組疼痛護理滿意度對比(分)

2.4 兩組并發(fā)癥對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%(1例膽道感染，1例消化道出血，1例胰腺炎)，對照組為26.67%(6例膽道感染，3例消化道出血，2例胰腺炎，1例高淀粉酶血癥)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著性低于對照組(χ2=6.480，P=0.0109)。

3 討 論

近年來，伴隨人們飲食結構、生活方式的不斷轉變，致使膽系疾病患者越來越多，且膽囊結石并發(fā)膽總管結石的患者占比20%[3]。鑒于此，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)治療方式，因其創(chuàng)傷小、住院周期短、并發(fā)癥少、術后恢復快，已經(jīng)得到較為廣泛的臨床應用[4]。但是，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)操作技能要求高，且具有較高的不良事件發(fā)生率[5]。實踐操作表明，ERCP手術屬于微創(chuàng)手術的范疇，仍屬于侵入性操作，會對患者造成應激反應[6]。如果患者若存在高齡、合并基礎疾病、結石體積大等情況，便會導致ERCP治療存有一定風險[7]。加之部分患者術前因缺乏對手術的了解，導致術前發(fā)生心理應激反應，影響手術的開展[8]。尤其是疼痛，更要引起足夠的重視。一旦沒有得到及時有效的護理，勢必造成相應后果，不利于患者術后順利康復，延遲其出院時間，嚴重影響正常工作生活，且加重患者經(jīng)濟負擔和精神壓力。

臨床研究認為，疼痛是一種疾病，也是一種癥狀，其與疾病的形成、進展以及轉歸等均具有密切聯(lián)系。及時有效采取有效措施緩解疼痛，有利于患者術后加快康復。近年來，臨床實踐操作中，關于目標策略針對性護理術后疼痛的相關報道逐漸增多，研究報道較常規(guī)護理具有顯著優(yōu)勢，可以有效明確目標，并積極主動圍繞目標開展針對性干預，分析既往經(jīng)驗和相關資料總結不利因素，指導護理方案制定，提高護理針對性和科學性，進而產(chǎn)生明顯的臨床效果。

研究認為，不同的患者，其對疼痛的感受和處理能力，與其個人經(jīng)歷、對疼痛的認知、年齡等有關。在術前進行疼痛教育，能準確掌握每位患者對疼痛認知方面所存在的局限和不足。通過告知ERCP膽總管取石術術后疼痛發(fā)作的相關原因、機制以及對康復的影響等知識，有助于及時糾正和彌補患者疼痛認知的偏差以及空缺，避免形成錯誤認知，促使患者正確對待和應對處理疼痛，積極配合后續(xù)疼痛護理[9]。并通過健康教育方式，使患者掌握疼痛評估的操作方法，使其能準確地表達和了解自身疼痛，便于后續(xù)疼痛護理相關措施的具體實施。此外，在目標策略針對性護理中，通過評估患者的疼痛程度，將患者分為輕度、中度和重度疼痛等不同層次類型，并針對不同疼痛程度給予適合的疼痛干預方式，結合非藥物鎮(zhèn)痛以及藥物鎮(zhèn)痛，避免鎮(zhèn)痛藥物的濫用，同時能有效提高鎮(zhèn)痛效果。所以，本研究結果顯示，觀察組術后VAS分值及疼痛問卷各項分值均低于對照組。這一結論，與張云[10]等研究者報道的與對照組常規(guī)護理相比，目標策略針對性護理能降低取石術后疼痛評分結果一致。

本研究中觀察組護理中調動患者和照護人員在疼痛管理中的主動性，彌補護理人員不在場時操作空缺，實現(xiàn)無縫隙疼痛管理；患者掌握疼痛評估工具，能隨時記錄自身疼痛發(fā)生情況;護理人員根據(jù)患者疼痛記錄表，準確掌握每位患者疼痛性質、疼痛程度和發(fā)作頻率、持續(xù)時間，提高護理評估針對性，為后續(xù)疼痛干預針對性提高提供幫助。這是觀察組VAS分值和PRI、PPI分值低于對照組(P＜0.05)的重要原因；同時這種引導患者參與疼痛管理和并發(fā)癥管理的方式，不僅提高護理針對性，還能促進患者掌握簡單的自我護理技巧，及時預防并發(fā)癥，減少并發(fā)癥發(fā)生風險，并滿足患者護理需求，建立護患良好關系，故觀察組疼痛護理滿意總分高于對照組(P＜0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)，并發(fā)癥減少能避免并發(fā)癥引起的疼痛，這也是觀察組術后疼痛度更輕的重要原因。

綜上所述，目標策略針對性護理能有效緩解ERCP膽總管取石術后疼痛，減少并發(fā)癥，提高患者對護理的滿意度。